清法治療糖尿病皮膚瘙癢癥經驗*

張靖悅 ，趙恒俠 ，劉媛 ，陳宇陽 ，連李榮

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，深圳 518033；2.深圳市中醫院內分泌科，深圳 518033）

糖尿病合并皮膚瘙癢癥是糖尿病常見并發癥之一，是指糖尿病患者無皮膚原發性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現的皮膚病，嚴重者可出現抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變[1]，發病率約為7%～43%[2]，老年人尤其高發[3]。西醫對糖尿病皮膚瘙癢癥的發病機制尚未完全明確，普遍認為其與皮膚干燥、高血糖或血糖波動、微循環障礙、神經功能紊亂或神經損傷等有密切關系[4]。因其瘙癢難忍、遷延難愈而嚴重影響患者工作生活。西醫治療上予以積極控制血糖、口服抗組胺藥、維生素、外用爐甘石洗劑和類固醇激素軟膏或霜劑以及物理療法（如紫外線照射、礦泉浴等），但易復發[4]。筆者從事內分泌工作數年，尤其在糖尿病合并皮膚瘙癢癥方面有自己獨到見解，并自擬“瘙癢方”，療效頗佳?，F將經驗總結如下。

1 病因病機

糖尿病合并皮膚瘙癢癥在中醫并無對應病名，按其癥狀可歸屬于“癢風”“風瘙癢”[5]?！度彘T事親·三消論》記：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類?！币烟岢鱿什“l展日久可合并皮膚病變。《諸病源候論》言：“其渴利雖瘥，熱猶未盡，發于皮膚，皮膚先有風濕，濕熱相搏，所以生瘡。”“風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”《靈樞·五變》載：“余聞百病之始期也，必生于風雨寒暑，外循毫毛而腠理……或為風腫汗出，或為消癉。”《外臺秘要》云：“其病變者，多發癰疽。此熱氣留于經絡，經絡不利，血氣壅澀，故成癰膿也?！庇纱丝梢?，糖尿病合并皮膚瘙癢癥從肺熱血瘀、血熱動風辨治有堅實的理論基礎。

1.1 肺熱內盛 肺與皮毛生理上密切相關?！饵S帝內經》載：“肺主身之皮毛?！薄端氖バ脑础氛摚骸胺螝馐?，則皮毛致密而潤澤。”肺生病變，皮毛自不得安寧。即如《靈樞·經脈》所言：“手太陰氣絕，則皮毛焦?！毕拾雌浒Y狀分為“上消”“中消”“下消”?！吧舷辈∥辉诜?，陰虛燥熱，以多飲為基本特征，日久熱邪熾盛，激惹皮毛肌膚發為瘙癢之候?！爸邢辈∥辉谖?，以多食為甚，《諸病源候論》載：“夫五味入于口……此人必數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！敝赋鍪仁掣嗔缓裎妒窍食Ｒ姴∫?，甘美肥厚之品釀生濕濁，郁久化熱，濕熱內阻，上逆襲肺，肺熱蒸盛，外犯皮毛，引發皮膚癥狀，加之嶺南地區濕熱邪盛，同氣相求，內外合邪，更易發此病?！跋孪辈∥辉谀I，以多尿為主，疾病后期或老年患者耗傷先天腎陰，陰血不足，化熱生燥，燥火上炎，侵襲嬌臟，肺臟灼熱，顯露皮毛引起皮膚瘙癢。其癥多見：皮膚瘙癢難忍，局部皮溫高，色紅，遇冷可減，可見滲液，甚至流膿，口渴欲飲，小便短赤，大便不爽，舌紅，苔黃，脈數。

1.2 血熱燔灼 肺熱內盛則燔灼血液，日久血熱熾盛，沖擊脈管，激惹皮膚，又血熱生風而致瘙癢。其癥多見皮膚瘙癢，局部泛紅，撓抓之后連成一片，甚至出血，遇涼緩解，舌紅多有芒刺，苔薄黃，脈數。

1.3 血脈瘀阻 《臨證指南醫案》記：“初為氣結在經，久則血傷入絡?！毕什∑鸩【徛?，病程較長，遷延日久而生變癥，其合并癥多夾瘀入絡。瘀血為穢濁之物，瘀血停滯，局部絡脈不通，肌膚失于濡養，因此可表現為皮毛疾病。其癥多見皮膚瘙癢，夜間較甚，抓痕色暗，或有結節，肌膚紫暗甲錯或生肥厚，舌暗紅或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈澀。

1.4 風邪偏勝 《證治匯補》言：“風勝則癢，熱勝則脹，濕勝則爛?！憋L邪又有內風外風之分，無論濕熱、血熱或血瘀皆可郁而化風?！靶爸鶞?，其氣必虛”，消渴病以陰虛燥熱為基本病機，慢性疾病遷延日久，“久病多虛”，本虛更甚而易招致外風，夾雜風邪則常表現為遍身瘙癢無定所，搔抓不得痛處。

綜上，筆者認為肺熱血瘀、血熱動風為本病的基本發病機制，疾病以實證為主，將本病大致分為肺熱內盛、血熱燔灼、血脈瘀阻3個階段，風邪貫穿其中。但臨床上，疾病發展多相互兼夾而無明顯分界，因此以清法為主，清肺涼血、活血祛風為基本治則，自擬“瘙癢方”，臨證加減，收效頗豐。

2 “瘙癢方”方解

“瘙癢方”組成：生地黃、玄參、紫草、雞血藤、桑葉各 15 g，石膏 30 g，烏梢蛇 12 g，黃芩、連翹、荊芥穗、防風各10 g。

2.1 清肺 石膏，辛甘寒，生用清瀉肺胃之火力強，是氣分熱證要藥而被張仲景呼為“白虎”，《傷寒論》中以白虎加人參湯治“大煩渴不解”“口燥渴，心煩”的狹義消渴，筆者臨證重視舌脈，見舌紅有芒刺，脈滑數者，無論老少，常用石膏30 g清泄肺熱。桑葉甘寒入肺經，甘以固脾氣而補不足，寒以清內熱而退火邪，佐助石膏泄肺熱而不至敗傷脾胃，肺火平息，皮毛不受煎熬自得安寧。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，其提取物可調節血脂并對胰腺組織具有保護作用[6]，黃芩苷能夠促進糖原合成，抑制氧化應激，有顯著的降糖作用，還能通過抑制酶活性防治糖尿病慢性并發癥[7]，施今墨認為黃芩、黃連相伍清熱祛濕，可用于治療2型糖尿病[8]，現只取黃芩，因黃連苦寒敗胃，而糖尿病多發于老年人故少用，但見舌邊尖紅者亦加黃連，瘙癢日久，情緒波動，心煩易怒，辨證屬實熱證者又常加焦梔子清三焦火熱。連翹疏風清熱，輕清佐之，使清熱之力更甚，《雷公炮制藥性解》云：“連翹苦寒，雖瀉六經，而以心經為最。”《黃帝內經》有言：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”因此連翹又可清心經之熱而解除皮毛痛苦，口臭者又常用連翹心，以心瀉心。

2.2 清血 生地黃、玄參、紫草皆為寒涼入血分之品。生地黃即干地黃，《神農本草經》記其可“逐血痹”，《雷公炮制藥性解》言：“生地黃總是涼血之劑，故入四經以清諸熱。”生地黃為清熱涼血要藥，現代藥理研究生地黃水提取物可使胰島素原的mRNA和蛋白表達水平提高，空腹血糖水平降低[9]，因此生地黃可起到控制血糖水平的作用，進而延緩并發癥的發生發展。筆者在治療消渴病及其并發癥時喜用生地黃，因其既可清熱涼血，又可養陰生津，一是消渴以陰虛為本，二是可防清火藥品傷陰之變，而對于陰液已傷、口渴較甚者常加麥冬、石斛以益氣養陰，生津止渴。玄參咸寒，內走血分，通散瘀血?！夺t學衷中參西錄》記載：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補腎經之藥。又能入肺以清肺家爍熱，解毒消火?！逼湫院疀?，又為滋陰佳品，散瘀不傷血，增強生地黃之功。紫草效可涼血活血，解毒透疹?！侗静菥V目》云：“紫草甘咸而氣寒，入心包絡及肝經血分。其功能涼血活血，利大小腸?！贝怂幰荒芡ɡ?、安靜血脈，二能使邪從大腸清利，肺臟因此安養，瘙癢得止，兩全其美。此3味藥相伍共奏涼血活血之效。雞血藤活血補血，調經止痛，取類比象，藤類多可通絡脈，而雞血藤又祛瘀血、生新血，皮膚紫暗瘙癢者服之更佳。以上4味藥共同成為“瘙癢方”的要藥，清血熱、清血瘀，血脈流暢，血液充盛，則肌膚得養。另外，“治風先治血，血行風自滅”，風勝而癢則無所表達。

2.3 清風 烏梢蛇味甘，性平，入肝經，功能祛風通絡止痙。《開寶本草》云：“主諸風瘙癮疹，疥癬，皮膚不仁，頑痹諸風。”現代藥理研究發現其可消炎止痛[10]。烏梢蛇為動物藥，取其攻竄走動之性，可疏通血脈，祛風祛瘀，因此常用來治療皮膚頑疾，臨證常佐地龍等增強走竄力量。荊芥穗入肺經，《本草綱目》記載：“散風熱，清頭目。”荊芥穗為荊芥的一部分，與荊芥作用相似，皆可祛風解表，透疹消瘡，但其祛風功效甚于荊芥故多取荊芥穗。防風，功能祛風解表，勝濕止痛，止痙。《神農本草經》云：“主大風頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節疼痹，煩滿?！奔瓤缮⑼怙L，又可解內風。荊芥穗、防風相須為用，風邪得解，且風能勝濕，滲液流膿者可臨證加量。3藥配伍，內風外風皆去。

整首方劑以清法為主，分別“清血”“清肺”“清風”，共行清肺涼血、活血祛風功效，病邪得去，其病自安。寒涼藥中又有少許辛溫之品，以防寒涼敗胃。在此基礎上，對于病程較長、瘙癢癥反復發作的患者，筆者喜用土鱉蟲等蟲類藥搜風通絡，引邪外出。

3 典型病案

患者男性，81歲，2019年12月1日初診，口干多飲多尿伴周身皮膚瘙癢15年?；颊咄伪巢科つw潰爛，瘙癢難忍，夜間明顯，瘙癢部位皮溫稍高，雙上肢皮膚色素沉著，終日不得眠，食欲不振，心情抑郁，口干多飲，小便黃，大便難解，舌絳紅，苔黃厚膩，脈滑數。辨證為肺熱壅盛，瘀血阻滯，治以清熱涼血，活血祛風止癢，處方予“瘙癢方”加減，具體方藥：烏梢蛇 20 g，荊芥穗10 g，防風10 g，生地黃15 g，玄參 15 g，雞血藤 15 g，連翹 10 g，黃芩 15 g，桑葉 15 g，紫草 15 g，石膏 20 g，茯神 15 g，蟬蛻 5 g，丹參15 g，土茯苓15 g，合歡皮15 g。共7劑，每日1劑，水煎（3次）服150 mL，每日2次，早晚分服。第3次水煎待涼后用紗布濕敷瘙癢最甚處皮膚，再用清水洗凈。囑患者清淡飲食，避免搔抓，調暢情志。

2診（2019年12月10日）：患者服用7劑藥后復診，皮膚瘙癢較前稍緩解，潰爛面積稍有縮小，納眠一般，小便黃，大便難解，舌紅苔黃膩，脈滑數。原方基礎上去荊芥穗，加決明子30 g，瞿麥15 g。共10劑，服法調護如前。

3診（2020年1月8日）：患者服用10劑藥后復診，周身皮膚瘙癢較前改善，潰爛面積進一步縮小，二便可，納眠差，舌紅苔黃，脈數。上方將烏梢蛇改為12 g，去決明子、瞿麥，加山藥10 g。共10劑，服法調護如前。

4診（2020年1月19日）：患者服用10劑藥后復診，皮膚瘙癢明顯改善，潰瘍面收口結痂，眠差，納可，舌紅苔薄黃，脈數。原方去連翹加徐長卿15 g，制遠志 15 g，地膚子 15 g，蛇床子 15 g，葛根10 g。共14劑，服法調護如前。

4診后患者不再復診，因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，患者自行至當地藥房原方繼服2個月，已無皮膚瘙癢，血糖控制可，無其他明顯不適。

按語：患者雖為老年男性，但結合癥狀及舌脈為一派實證之象，緣消渴日久，陰虛肺熱，血熱動風，侵犯皮膚肌肉而致皮膚瘙癢，局部潰爛，色素沉著。不可見其年老而盲目補益肝腎，溫陽助火，治當以清法，清肺涼血活血，兼以祛風，因此擬方以“瘙癢方”加減。方中予大劑量烏梢蛇，緣疾病日久，實邪膠固，在疾病伊始，需借烏梢蛇攻竄之性通利脈絡，解除風邪，以便藥物走行通暢，更好發揮藥效，且烏梢蛇辛燥之性較小而緩，久用無傷陰之弊[11]。患者疾病日久，四處求醫不得解，心生苦悶，又終日不得眠，是熱擾心神、瘀血內阻、氣機不暢之征象，加丹參、合歡皮、茯神分別清心除煩、解郁、寧心而安神，丹參又可活血化瘀，合歡皮有活血消腫之效，患者局部皮膚潰爛流水，加入土茯苓解毒利濕。2診時，患者癥狀稍有緩解，去解表之荊芥穗，因患者大便難解，遂在原方基礎上加決明子、瞿麥，清熱潤腸通便，活血通經，肺與大腸相表里，腸道通利，給邪出路，肺熱清散。3診時，患者癥狀改善較明顯，大便已通，上下通利遂減烏梢蛇劑量，去決明子、瞿麥，患者納差，又服用寒涼藥物已2個月余，加山藥健脾養胃。4診時，患者皮膚癥狀較前明顯改善，因睡眠不佳影響生活加入制遠志安神益智，交通心腎，去疏風清熱之連翹，加地膚子、徐長卿、蛇床子添益祛風止癢之功，鞏固療效，防止病邪復起，疾病反復，守原方再予14劑，以鞏固療效。此外筆者重視外治法，囑第3煎藥物涼后濕敷，起到收縮毛孔、涼血鎮靜的作用，同時強調飲食、情志等防護的重要性，囑患者清淡飲食，調暢情志，避免搔抓激惹。