以問題為導向的教學法（PBL）應用于心血管相關臨床帶教的研究

張 犇 王 丹 李瑞影

（齊齊哈爾市第一醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

隨著社會的發展與進步，心血管系統疾病日益增加，逐漸成為我國發病率和死亡率持續增加的疾病[1]。研究表明，心血管內科學作為一門理論性、實踐性強的學科，綜合了解剖學、生理學、病理生理學等學科，臨床人員務必具備良好的醫學理論基礎和思維能力，以及熟練的操作[2]。如何在臨床教學中讓學生全面掌握心血管診治和操作是每位臨床帶教老師所面臨的問題，若僅僅只是對書本的理論知識進行講解，將較難掌握心血管系統各疾病知識點，并易混淆，對于學生而言，該學科學習掌握重點與難點之一[3]。臨床實習是醫學生向準醫師轉變的重要階段，對實習生臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養歷來是醫學教育的重中之中。以往傳統實習帶教（lecture-based learning,LBL）主要以教師講課為主，較為單一，并且遭到質疑，故尋找一種新型教學模式[4-5]。以問題為導向的教學法（problem-based learning,PBL）并不是以傳統教學中強調講課為主，而是強調以學生主動學習為主，是由美國神經病學教授Barrows在加拿大科斯特大學創立的一種教學模式。本文現就2018年4月至2021年4月我院臨床醫學本科實習生作為研究對象，分析與對比臨床實習帶教中PBL教學法和LBL教學法的效果，具體情況如下。

一、資料與方法

1.一般資料

選取2018年4月至2019年12月我院120名臨床醫學本科實習生給予LBL，作為對照組，并與2020年1月至2021年4月我院參與實習的臨床醫學本科生對比，給予PBL，作為實驗組，對照組男性69例，女性51例，年齡21～24歲，平均（22.25±1.04）歲，實驗組男性70例，女性50例，年齡21～24歲，平均（22.28±1.10）歲，納入兩組臨床醫學本科實習生一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入一般資料齊全，對本次研究目的了解，并參與研究者。排除存在多次遲到、早退、曠課等違反實習制度的行為。

2.方法

兩組均以全國高等學校教材《內科學》第9版為基礎理論教學。對照組實施LBL，主要以教學查房和個人帶教，具體方案是學生在入科后由帶教老師幫助學生溫習心內科相關基礎知識和實習的重點，臨床實踐中則由帶教老師進行詢問病史、查體和查看輔助檢查，并且進行書寫病歷，每周開展1～2次教學查房活動，以帶教老師填鴨式講授為主，選擇常見的和多發病例從其病因、病機、臨床表現、輔助檢查和鑒別診斷、治療等方面講授，學生則以聽為主，整個過程學生較為被動，帶教老師為主導。

實驗組實施PBL教學方式，教師結合《PBL教程》教材編寫案例與教案，每個疾病與癥狀分三部，第一部分將臨床案列作為基礎，引導學生收集疾病相關知識，并展開檢查，課后留題思考等。第二部分則是解答第一部分的問題，學生進行整合相關信息，并做出判斷、鑒別診斷和治療，期間進行相關學科知識和拓展，同時引導學生對基礎、臨床知識融會貫通，同樣留題思考。第三部分，小組以幻燈片的方式匯報PBL教學中具體工作，例如，查閱文獻、回答問題次數等，帶教老師總結教學內容與學生整體情況，為學生提出整改意見，達到促進學生學習的目的。

3.觀察指標

對比學習成績、學生實習情況與滿意度。

第一，對比實習前后學生的操作技能和理論成績及綜合成績評估，總分100分，分數越高其掌握程度越好。

第二，通過調查問卷的形式對本次學習效果評價，主要由教師對學生學習效果評價，主要包含職業認知、溝通協調能力、學習興趣、腦力激蕩、自學能力、搜尋數據解決問題能力。

第三，實習結束后將滿意度調查量表分發給實習生，主要從以下方面進行評價。激發學習興趣與熱情、培養臨床思維能力、更好掌握理論知識和實踐技能、提高學習效率、教師綜合素質、提高醫患溝通能力、實習內的充實程度、提高團隊協作能力。

4.統計學處理

采用SPSS24.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間對比用t檢驗，計數資料以率表示，兩組間比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.實習前后學習成績

實習后和實習前對比P＞0.05，實習后理論成績、操作技能和綜合成績評分均提高，而實驗組高于對照組，具有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組實習生學習成績[（±s），分]

表1 對比兩組實習生學習成績[（±s），分]

組別例數理論成績操作技能綜合成績實習前實習后實習前實習后實習前實習后對照組120 75.69±5.9688.05±6.28 68.06±5.1787.49±6.17 64.69±3.2586.05±3.17實驗組120 75.20±5.0294.51±5.10 68.30±5.0295.28±5.18 64.98±3.0595.25±3.19 t 0.6888.747 0.36410.592 0.71222.409 P 0.4910.001 0.7150.001 0.4670.001

2.帶教老師對實習生學習評價

帶教老師對實習生學習評價評分均高于對照組，差異顯赫（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組帶教老師對實習生學習評價[（±s），分]

表2 對比兩組帶教老師對實習生學習評價[（±s），分]

組別例數職業認知溝通協調能力學習興趣腦力激蕩自學能力搜尋數據解決問題能力對照組120 84.08±3.69 86.20±3.41 73.52±2.14 80.96±3.22 84.47±3.25 88.47±3.69實驗組120 91.28±1.55 95.05±2.11 96.36±2.14 94.03±2.36 91.20±2.28 93.55±4.17 t 19.706 24.176 82.671 35.863 18.570 9.993 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3.實習生對教學滿意度

實習生教學滿意度對比P＜0.05，研究組評分高于對照組。見表3。

三、討論

心血管內科疾病種類繁雜，患者病情復雜且多變，以及是理論性及實踐性較強的科室，還需要求醫護人員必須具備優秀的醫學理論基礎及嫻熟的臨床操作技術[6]。在臨床中，可隨時出現危及重癥與突發的事件，存在多重治療手段，疾病診療方式迅速，又和其他多科學具有密切聯系，是臨床實習帶教中的難度與重點[7]。有研究顯示，實習生初到心內科因知識的薄弱，動手能力欠佳，普遍對實習感到壓力和難度大，出現困惑與迷茫，在此情況下，臨床帶教老師如何在有效的期限內調動學生的主管能動性，激發起對學習的興趣是帶教中亟待解決的問題[8]。

目前，LBL教學法是心內科臨床實習帶教中常用的帶教模式，主要是以老師講解為主，學生只能被動接受，雖理論性強、系統性強，但由于在短時間內向學生灌輸大量知識點，教學中忽視了學生占主導地位，制約了學生創造性與主動性[9]。近年來，大量研究認為，該種教學模式下學生因被動接受，出現缺乏對學習的興趣、不能發揮學生的主觀能動性，這種教學模式時學生出現依賴心理，極少主動思考問題、解決問題，從而影響到教學效果，學生將無法利用所學的理論知識應用到臨床實踐中，目前我國醫學院仍然以該種教學方式[10]。本文研究結果也證實了LBL教學模式存在缺陷，學生在實習結束后進行測試，理論成績、操作技能、綜合成績評分較實習前略有升高，但仍然較不理想，帶教老師對實習生學習評價評分不佳，最主要的是實習生對該教學模式滿意度不高。由于LBL教學法缺陷和不足，目前不少研究人員試圖改變該種教學模式，在CBL和PBL中取得一定教學經驗，CBL在心血管科中帶教取得較好的教學效果，學生主動性大大提升，積極性也明顯提高，值得推廣應用[11]。胡司淦等[12]研究認為，PBL教學法突出以學生為主體，圍繞問題進行學習，傾向學生帶著問題取學習，目的性強，提高學生的學習興趣,培養了學生創新能力,增強搜尋數據、解決問題、邏輯推演及整理問題的能力，活躍了課堂教學氣氛。本文現利用PBL教學法，以學生學習為主，教師講授為輔，在教師的引導下“以學生為中心”“以問題為基礎”的教學模式，將學生置于混亂、結構不良情境中，再以小組形式讓學生提出問題、發現問題、解決問題，進而學習并掌握問題背后隱藏點，總結歸納出學習方式[13]。其和LBL教學模式不同，PBL不再將教學看做知識從外到內的輸入，將被動式的灌輸式教學轉變為主動學習，教師退居幕后的現象，使學生充分思考，揮發主觀能動性。另外，該模式強調集體討論而非個人埋頭苦干來解決問題，相互交流及集體討論不但能活躍課堂氣氛，提高學習效率，更能增強團隊協作能力，為進一步臨床開展工作及培養良好醫患溝通能力奠定基礎[14]。另有研究表示其對教師能力提出了更高要求，需教師積極準備典型案例，掌握豐富臨床知識，了解學科最新前沿，富有極大的工作熱情，以及要擁有超強的溝通能力和調動學生參與討論的能力，在教學中學生共同進步和成長。本文現對比PBL和LBL教學方式，PBL教學方式包含三部分，第一步部分以臨床案例的病史為基礎，引導學生收集疾病相關信息，并開展問診與體格檢測，課后思考題。第二部學生整合相關信息作出診斷、鑒別診斷與治療，期間教師要進行相關學科知識的拓展，引導學生對疾病、臨床知識的融匯貫通，并進行留題思考。第三部分小組同學以幻燈片形式匯報PBL教學中具體做的工作與體會，之后教師總結教學內容與學生整體情況，并給予整改意見，因此，實驗組實習生考核成績更高，且培養了學生主動思考、主動分析、主動表達，即可掌握專業知識及相關技能，還可鍛煉和提高表達能力、醫患溝通能力和團隊協助精神等，由帶教老師對實習生評價可知實習生的職業認知、溝通協調能力、學習興趣、腦力激蕩、自學能力、搜尋數據解決問題能力均要高。另外，在教學結束后由實習對教學模式的評價可知，實習生對PBL教學模式更為滿意，且較LBL在激發學習興趣與熱情、培養臨床思維能力、更好掌握理論知識和實踐技能、提高學習效率、教師綜合素質、提高醫患溝通能力、實習內的充實程度、提高團隊協作能力等方面具有明顯優勢。

綜上所述，PBL教學模式更利于心血管實習帶教，能有效提高實習生學習成績，激發學習興趣與熱情，值得臨床廣泛使用。