術(shù)前FMR及術(shù)后MR與非缺血性心肌病CRT患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系

呂曉媛 趙 勇

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南省南陽(yáng)市 473000

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是由于心肌梗死、心肌病等多種原因引起的心肌損傷，而由心肌病引起的CHF常合并不同程度的功能性二尖瓣反流(Functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR)[1-2]。FMR二尖瓣是在正常或接近正常的情況下左心室局部或整體重構(gòu)導(dǎo)致收縮功能發(fā)生障礙，二尖瓣在牽拉力和關(guān)閉力不平衡的狀態(tài)下形成二尖瓣反流(Mitral regurgitation，MR)[3]，引發(fā)患者出現(xiàn)不良心血管事件，嚴(yán)重者可引發(fā)猝死。心臟再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy，CRT)是臨床上非藥物治療CHF的另一種有效治療手段，其主要通過(guò)左、右心室電極起搏恢復(fù)心室同步收縮逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而減少M(fèi)R，但仍然有近30%的患者術(shù)后無(wú)法取得確切療效，評(píng)估CRT預(yù)后并及時(shí)干預(yù)對(duì)降低死亡率具有重要意義[4-5]。有研究表明術(shù)前FMR更嚴(yán)重、術(shù)后MR未改善可能提示CRT治療效果不足和不良預(yù)后，但目前相關(guān)研究結(jié)論尚未達(dá)成共識(shí)。因此本研究通過(guò)分析非缺血性心肌病CRT治療患者術(shù)前FMR嚴(yán)重程度與術(shù)后MR改善情況，探討其與患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2019年6月—2020年6月首次接受CRT的非缺血性心肌病患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WHO/ISFC)心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)檢查排除缺血性心肌病。(2)符合美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)[6]心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：患有心臟病，日常活動(dòng)量不受限制；Ⅱ級(jí)：患有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限制休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸或心絞痛等；Ⅲ級(jí)：患有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限制休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級(jí)：患有心臟病不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%。(4)心電圖QRS波時(shí)限≥120ms。(5)首次接受CRT患者，且術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CRT植入前二尖瓣脫垂或腱索斷裂患者；(2)隨訪資料不全或者失訪患者；(3)伴有缺血性心肌病、瓣膜性心肌病或3個(gè)月內(nèi)心肌梗死患者；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病患者。按術(shù)后9個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生終點(diǎn)事件(全因死亡)將患者分為生存組(n=72)和死亡組(n=24)，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 CRT治療方法 所有患者進(jìn)行CRT，安裝雙心室起搏器(Medtronic Insync Ⅲ 8042)時(shí)，經(jīng)左鎖骨下靜脈或頭靜依次置入左室導(dǎo)線(xiàn)輸送系統(tǒng)于冠狀竇內(nèi)，冠狀靜脈逆行造影顯示了解支血管走行后，植入左心室電極導(dǎo)線(xiàn)至靶靜脈，靶靜脈首選冠狀靜脈左室側(cè)后支或側(cè)支，如出現(xiàn)閾值過(guò)高或固定不佳。則選擇心中靜脈。測(cè)試起搏閾值(<1.8V)、阻抗(<1 000Ω)等參數(shù)滿(mǎn)意后，用10V起搏，5個(gè)神經(jīng)刺激發(fā)生。應(yīng)用常規(guī)方法將右心室導(dǎo)線(xiàn)置于心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線(xiàn)置于右心耳，再次測(cè)試參數(shù)滿(mǎn)意后固定電極。最后連接電極導(dǎo)線(xiàn)與CRT起搏器，將起搏器放置在左胸大肌內(nèi)囊袋，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、病程、NYHA分級(jí)、術(shù)前FMR程度、術(shù)后MR是否改善、心電圖檢查結(jié)果及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果等。對(duì)所有患者進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)心電圖觀察患者左束支傳導(dǎo)阻滯(Left bundle branch block， LBBB)、QRS時(shí)限及心房顫動(dòng)情況。采用心臟超聲診斷儀(飛利浦心悅IE33型)對(duì)所有先進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，后于心尖切面測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，采集左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及LVEF等數(shù)據(jù)。根據(jù)術(shù)前FMR嚴(yán)重程度對(duì)MR進(jìn)行分級(jí)，MR分級(jí)按照術(shù)前收縮末期二尖瓣反流束面積與左心房面積之比進(jìn)行分類(lèi)：無(wú)(面積比=0)，輕度(面積比<20%)，中度(面積比20%～40%)，重度(面積比>40%)[7]。記錄術(shù)后6個(gè)月MR改善程度，以MR改善至少1級(jí)或在輕度或無(wú)MR基礎(chǔ)上無(wú)變化為MR改善，MR惡化至少1級(jí)或在中重度MR無(wú)變化為MR無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 影響CRT長(zhǎng)期預(yù)后的單因素分析 兩組患者在年齡、性別、NYHA分級(jí)、心衰病程、QRS時(shí)限、心房顫動(dòng)、LBBB、LAD、LVESV和LVEDV方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。死亡組LVEF及術(shù)后MR改善概率低于生存組(P<0.05)，SPAP及術(shù)前中重度MR病例數(shù)高于生存組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響CRT長(zhǎng)期預(yù)后的單因素分析

2.2 影響CRT預(yù)后的多因素Cox回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示SPAP、術(shù)前中重度MR和MR改善是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響CRT預(yù)后的多因素Cox回歸分析

2.3 ROC曲線(xiàn)分析 建立ROC曲線(xiàn)，術(shù)前中重度MR和MR改善診斷預(yù)后不良的AUC分別0.479和0.667，術(shù)后MR改善具有預(yù)后診斷價(jià)值(P<0.05)，見(jiàn)表3、圖1。

表3 術(shù)前中重度MR和MR改善對(duì)預(yù)后的診斷價(jià)值

圖1 術(shù)前中重度MR和MR改善診斷預(yù)后的ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

MR根據(jù)病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，功能正常的二尖瓣是由完整的瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左心室協(xié)調(diào)工作[8]。原發(fā)性MR多因二尖瓣結(jié)構(gòu)組成受損引起，繼發(fā)性MR二尖瓣結(jié)構(gòu)正常，反流是因左心室局部或整體重構(gòu)及二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，又稱(chēng)FMR。對(duì)于心衰患者而言FMR的存在增加了左心室的容量負(fù)荷，加快左心室擴(kuò)張進(jìn)程，造成收縮功能障礙、心室充盈壓升高和心輸出量減少，而形成FMR和心衰之間的惡性循環(huán)[9]。心臟再同步化治療又稱(chēng)雙心室起搏，是以起搏器為基礎(chǔ)的治療手段，但在傳統(tǒng)起搏基礎(chǔ)上增加了左心室起搏。大量臨床研究表明，CRT雖然無(wú)法治愈疾病但能通過(guò)雙心室起搏方式改變心室收縮不同步，使心臟心肌活動(dòng)同步、乳頭肌協(xié)調(diào)收縮，從而抑制心臟機(jī)械重構(gòu)減少二尖瓣隆起面積，改善心功能提高生存率[10]。CRT已經(jīng)成為臨床上非藥物治療心衰的另一種有效治療手段，但有近1/3的患者對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不佳，因此需要評(píng)估CRT治療患者預(yù)后從而提前采取措施以降低死亡率[11]。

在本研究結(jié)果單因素分析中LVEF、SPAP、術(shù)前中重度MR和術(shù)后MR改善可能是影響患者預(yù)后的因素。LVEF作為超聲心動(dòng)圖中的評(píng)價(jià)左心功能的重要指標(biāo)，正常值應(yīng)≥50%，數(shù)值越大左心室收縮功能越強(qiáng)每搏輸出量越多，反之越少。結(jié)果中顯示生存組LVEF值明顯高于死亡組，說(shuō)明CRT術(shù)后能改善患者心功能，評(píng)估患者心搏出量對(duì)CRT預(yù)后有一定提示作用,與郭蘭燕等[12]學(xué)者研究結(jié)果相符。SPAP是血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的重要指標(biāo)，對(duì)于心衰患者SPAP升高多是因?yàn)槎獍昙膊　⒆笮氖宜ソ咴黾臃戊o脈壓從而引發(fā)。結(jié)果中生存組SPAP值明顯低于死亡組，說(shuō)明非缺血性心肌病患者在接受CRT術(shù)后FMR得到了改善，控制住了左心室的擴(kuò)張，同時(shí)也說(shuō)明了SPAP對(duì)患者CRT術(shù)后改善有一定的預(yù)示作用，與郭志念等[13]學(xué)者的研究結(jié)果相符。本文結(jié)果中還顯示，生存組術(shù)前中重度MR例數(shù)少于死亡組、術(shù)后MR改善例數(shù)多于死亡組，說(shuō)明術(shù)前FMR程度及術(shù)后MR是否改善對(duì)患者預(yù)后有一定的影響。在進(jìn)一步篩選影響CRT預(yù)后多因素分析中發(fā)現(xiàn)，SPAP、術(shù)前中重度MR和術(shù)后MR改善是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，說(shuō)明SPAP、術(shù)前FMR程度以及術(shù)后MR是否改善可以預(yù)測(cè)CRT患者術(shù)后預(yù)后，而減少術(shù)后患者終點(diǎn)事件的發(fā)生。其原因可能是因?yàn)樾g(shù)前FMR的程度較輕對(duì)CRT使二尖瓣功能逐漸恢復(fù)的作用更快，而CRT作用左心室使其逆重構(gòu)與MR的改善形成良性循環(huán)，致反應(yīng)二尖瓣疾病的SPAP數(shù)值降低。通過(guò)本研究建立ROC曲線(xiàn)分析術(shù)前中重度MR和MR改善對(duì)預(yù)后的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)，術(shù)前中重度MR的AUC值為0.479對(duì)預(yù)后診斷無(wú)價(jià)值，可能是因?yàn)楸狙芯颗袛嘟K點(diǎn)事件的發(fā)生為全因死亡事件，因此術(shù)前輕度MR患者因其他事件發(fā)生的終點(diǎn)事件也納入其中。但術(shù)后MR改善的AUC值為0.667，其對(duì)患者預(yù)后具有一定診斷價(jià)值，與既往研究相符[14]。

綜上所述，SPAP、術(shù)前FMR和術(shù)后MR改善是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，且術(shù)后MR具有一定診斷價(jià)值。本研究不足之處在于納入樣本量較少、終點(diǎn)事件判斷原因較多，待后續(xù)進(jìn)一步納入大樣本進(jìn)而進(jìn)行更全面更細(xì)致的研究。