乳腺癌患者出院準備度現狀及影響因素分析

江玥玥 張曦 王榮 杜雪 郭荔 張文 王嶸

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，2020 年發病率首次超過肺癌，位居全球第一位[2]。手術是乳腺癌治療中的重要組成部分，術后患者仍需要進行化療、放療、內分泌治療等[3]，治療周期長。隨著我國醫療衛生體制改革，醫療機構通過縮短平均住院日來提高床位周轉率[4]，患者平均住院日縮短，致使患者在出院時身體尚未完全康復[5]，出院準備度水平低。英國學者Fenwick 在1979 年提出出院準備度概念，是指醫務人員根據患者的心理、生理和社會方面的健康狀況，綜合分析患者離開醫院、回歸社會、進一步康復的能力[6]。據統計[7]，寧夏地區乳腺癌發病率于2016 年已超過肺癌位居第一，因此本研究通過探討寧夏地區乳腺癌患者出院準備度現狀并分析其影響因素，旨在為制訂乳腺癌患者出院準備度干預措施提供參考依據，進而提高患者的生活質量及院外康復治療效果。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2020 年6—9 月在寧夏醫科大學總醫院住院的乳腺癌患者作為調查對象。納入條件：經穿刺病理診斷為乳腺癌；外科、內科、放療科首次住院的乳腺癌患者；年齡≥18 歲，女性；入院時知曉疾病診斷，知情同意且自愿參加本研究；具有閱讀書寫能力，能在研究者的指導下獨立填寫問卷。排除條件：晚期乳腺癌患者；合并其他急性、慢性疾病，如嚴重肝腎疾病、心血管疾病、其他惡性腫瘤等；語言、精神障礙及意識不清的患者。最終共納入192 例。

1.2 調查內容

（1）一般資料 :內容包括年齡、科室、文化程度、職業、婚姻狀況、家庭居住地、此次疾病發病情況、親友中有無患同種疾病的人、付費方式、業余愛好、家庭人均月收入、對疾病了解程度、疾病發現方式、治療情況、合并疾病等。

（2）出院準備度：出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale, RHDS）由Weiss 等[8]學者編制的普適性量表，用于評估不同患者自我感知出院準備度情況。本研究采用我國臺灣學者林佑華等[9]漢化、修訂的中文版自評量表。修訂后量表共包含3 個維度，12 個條目：個人狀態（1~3 條目）、適應能力（4~8 條目）、預期性支持（9~12 條目），修訂后量表的內容效度為0.88，總體的Cronbach’s α 系數為0.89，各維度的Cronbach’s α 系數為0.73~0.90。條目采用0~10 分評分法，表示從“完全無準備”到“完全準備好”的遞進過程，總分越高表明患者出院準備度越好；條目均分>7 分，則認為患者已經做好出院準備，反之，則認為患者出院準備不足[10]。

（3）出院指導質量：出院指導質量量表（quality of discharge teaching scale,QDTS）由Weiss 等[11]學者編制。本研究采用王冰花等[12]學者于2016 年漢化的QDTS 量表，共包含3 個維度，24 個條目：患者出院前需要的內容（條目1a~6a）、患者在出院前實際獲得內容（條目1b~6b）、護士講授技巧（條目7~18），漢化后量表的內容效度為0.98，Cronbach’s α 系數為0.924，各維度的Cronbach’s α 系數分別為0.882、0.923、0.935。條目采用0~10分評分法，0 分表示“完全不用/完全沒有/一點也不”，10 分表示“非常多/完全可以/總是能夠”，總分越高表明出院指導質量越好。

1.3 調查方法

本研究征得患者及家屬同意后，于患者出院當天由2 名團隊成員對符合納入、排除條件的乳腺癌患者進行問卷調查。正式調查前，研究者首先對其團隊成員進行問卷收集的專業技能培訓；其次，在臨床進行2 輪（每輪10 例）預調查，針對預調查出現的問題再次進行修改和培訓，確保團隊成員及患者對問卷的準確理解。本次調查共發放問卷198份，無效問卷6 份，有效問卷192 份。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，非正態分布的計量資料采用“中位數（四分位間距）”表示，組間中位數比較采用Kruskal-WallisH檢驗和Mann-WhitneyU檢驗。多因素分析采用多元線性回歸方法，出院準備度與出院指導質量的相關性采用Spearman 相關性分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌患者出院準備度得分情況

乳腺癌患者出院準備度總得分為94.50（79.00，106.00），各維度得分情況見表1。

表1 乳腺癌患者出院準備度評分情況

2.2 乳腺癌患者出院準備度的單因素分析

單因素分析顯示，科室、付費方式、業余愛好、家庭人均月收入、對疾病了解程度、疾病發現方式、治療情況、住院次數、出院原因是乳腺癌患者出院準備度的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 乳腺癌患者出院準備度的單因素分析

續表

2.3 乳腺癌患者出院指導質量得分情況

乳腺癌患者出院指導質量總分為208.50（170.25,227.00），各維度得分情況見表3。

表3 乳腺癌患者出院指導質量得分情況

2.4 乳腺癌患者出院準備度與出院指導質量相關性分析

Spearman 相關性分析顯示，乳腺癌患者出院準備度與出院指導質量呈正相關關系（r=0.382，P<0.01）。

2.5 乳腺癌患者出院準備度的多元線性回歸分析

以乳腺癌患者出院準備度總分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的一般資料和乳腺癌患者出院指導質量總分作為自變量納入到多元線性回歸分析中（因樣本量相對較大，且殘差滿足正態分布，故可近似選擇線性回歸分析），自變量賦值見表4。多元線性回歸分析顯示，科室、疾病發現方式為健康體檢、治療情況為化療、治療情況為放療、住院次數為2~5 次、出院指導質量總分，與出院準備度有關（P<0.05），見表5。

表4 乳腺癌患者出院準備度自變量賦值情況

表5 乳腺癌患者出院準備度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者出院準備度水平有待提高

患者具備良好的出院準備度，能降低其非計劃再入院率及不良事件發生率，改善其預后及生活質量[13-14]。本研究中乳腺癌患者出院準備度總分高于龔瑤等[15]研究結果，其中個人狀態得分最低，為21.00（16.00,25.00）分，說明患者出院時自我感知身體狀況較差未達到自己心中的出院標準，原因可能是因為術后患者存在淋巴循環受阻、患肢水腫麻木、肩關節活動障礙等問題，從而降低其出院準備度。出院準備度是評估患者是否做好出院準備且表明患者已基本康復能安全出院的指標[16]，近年來，隨著醫療衛生體制的深化改革，縮短住院時間，社區資源不足，致使醫院與社會連接脫節，同時因患者自身知識缺乏，無法應對疾病帶來的一系列問題，所以患者對社區服務機構缺乏信任[17]，從而導致患者自我感知出院準備度較低。因此，護士在患者住院期間盡可能全面評估患者，鼓勵患者及其家屬訴說自己的需求，根據評估結果、患者出院時的身體狀況及居家/社區康復的環境，幫助患者制訂個體化居家/社區康復計劃，同時約定視頻隨訪時間，以便護士及時掌握患者的身體康復狀態并及時調整康復計劃。

3.2 乳腺癌患者出院準備度的影響因素分析

本研究中科室負向影響乳腺癌患者出院準備度，這可能是因為病程與出院準備度呈正相關[18]所致。放療科乳腺癌患者出院準備度得分高于腫瘤外三科、腫瘤外一科。放療科患者大多經歷了手術、化療等漫長的治療過程，患者有充足的時間去了解和消化乳腺癌相關知識，并且在出院返家/社區后能夠運用這些知識進行自我護理，故出院準備度得分高；腫瘤外科患者大多數為初次確診的乳腺癌患者，患者從初診-手術-確診經歷的時間短暫，處于一種否認自己患癌的狀態，同時隨著住院時間縮短，多數患者術后2~3 d 出院，術后患者面臨患肢功能鍛煉、切口護理、引流管護理及應對不良反應等，這些對患者及其家屬來說都是巨大的挑戰[19]，所以患者的出院準備度得分低。因此本研究發現若要提高乳腺癌患者的整體出院準備度水平，應重點關注腫瘤外科的乳腺癌患者。有研究顯示[20]，對乳腺癌手術患者從入院就對其進行出院準備指導，可提高乳腺癌手術患者的出院準備度，所以乳腺外科可借鑒已有的關于提高乳腺癌術后患者出院準備度的經驗和方法并根據本科室現有的醫療設施和護理水平形成新的適用于本地區的專科護理特色，同時還要加強本科室護理人員的專科培訓，努力提高乳腺癌住院患者的出院準備度。

本研究發現，健康體檢與乳腺癌住院患者出院準備度呈負相關，說明通過健康體檢發現自己患乳腺癌疾病的患者術后出院時未做好出院準備。可能是因為患者每年定期做健康體檢，突然檢查出自己患乳腺癌，內心無法接受，產生了焦慮、害怕的心理情緒，以至于在術后出院時還沉浸在無法接受這一事實中，同時又擔心如何進行后續的一系列治療。因此，呼吁政府及醫院應加強早期乳腺癌健康科普知識宣教，如利用抗癌宣傳周、紅絲帶、門診知識宣講,以及微信公眾號等平臺；而護理人員作為乳腺癌患者住院期間的主要健康責任人,對患者有著不可推卸的責任，所以護士在日常健康宣教中也要將患者家屬作為主要的宣教對象，同時還要重點關注患者的心理狀態變化，與家屬及時溝通，必要時請專業心理老師對其進行心理疏導，提高患者的出院準備度水平。

化療及放療是影響乳腺癌住院患者出院準備度的最主要因素。李靈萍等[21]及鄭薇等[22]的研究證實了這一觀點。這可能是因為乳腺癌術后患者面臨疼痛、患肢功能障礙、家庭角色轉變等問題，嚴重影響了患者的生理及心理狀態，患者也會因為自己的病情及個人形象變化導致心理負擔加重，生活質量降低。因此，護士要幫助患者重新樹立信心，教會患者進行患肢功能的鍛煉及回家/社區后的日常護理，同時還需要家庭成員的鼓勵及社會的正能量支持，以此提高患者出院準備度水平，進而提高患者的生活質量水平。

有研究顯示患者的住院次數越多，出院準備度得分越高[23]，可能是因為患者以往因感冒發燒、闌尾炎、高血壓、糖尿病等住院，患者可以預估自己病情的發展，同時治療方式在患者的心理承受范圍內，而此次經病理診斷為乳腺癌，還要進行后續的化療、放療、內分泌等治療，患者對自己的病情無法預估，降低了患者戰勝疾病的信心；還可能是因為患者此時處于術后的初次化療期，而化療對于患者而言又是一個全新的治療方案，需要一定的時間來適應化療的過程及化療后的不良反應。因此，護士應采取積極的態度和方式，發揮自己的專業特長，幫助患者正確了解乳腺癌相關知識，在患者術后返家后可以在微信群推送關于乳腺癌化療的相關知識點，幫助患者及家人提前了解化療的相關知識，減輕患者的心理壓力，提高患者的出院準備度水平。

出院指導質量與乳腺癌患者出院準備度呈正相關，說明出院指導質量越高，乳腺癌患者的出院準備度水平也越高，此結果與賈丹丹等[24]研究結果一致。高質量的出院指導可以提高乳腺癌患者出院準備度，但重點依舊要關注乳腺癌住院患者的實際獲得知識需求[25]。因此，護士在今后的健康教育中要注重評估患者的個體化需求，制訂個體化的健康教育方案，同時還要評估患者對健康教育內容的掌握情況。

本研究調查發現乳腺癌患者出院準備度有待提高，臨床工作中護士應重點關注乳腺癌術后患者，注重評估患者的個體需求及對健康教育內容的掌握度，并不斷尋求更好的指導技巧和方法，讓乳腺癌患者在有限的住院期間內接受更好的健康指導和內容，從而提高乳腺癌患者的出院準備度水平和出院后的生活質量。