腦卒中患者治療負擔相關評估工具的研究進展

魏其秀 錢自華

腦卒中是腦血管阻塞或突然破裂造成腦組織損傷的急性腦血管病[1]。中國腦卒中防治報告2019指出,我國居民腦卒中發病率有逐年上升的趨勢[2]。由于腦卒中難以治愈，容易復發，疾病管理對患者有較高要求，比如按時服藥、改變生活方式、定期隨訪等，給患者帶來了較為沉重的治療負擔[3]。治療負擔是指患者為疾病管理所付出的時間和精力及其對幸福感的影響[4]。較重的治療負擔會導致患者治療和自我護理的依從性下降，從而造成不好的臨床結局[5]。因此，了解腦卒中患者的治療負擔成為急待解決的臨床問題，對促進腦卒中患者疾病恢復有重要的現實意義。目前，國外學者對腦卒中患者治療負擔研究較多，我國腦卒中患者治療負擔相關評估工具文獻則鮮有報道,本文主要對其進行綜述，旨在為醫務人員選擇合理的評估工具、構建適合我國腦卒中患者的治療負擔評估工具提供參考和借鑒。

1 治療負擔的概念及主要內容

1.1 概念

治療負擔是衛生保健領域提及的一個新興概念，不同于以往的藥物負擔、醫療保健負擔、自我照護負擔、疾病負擔等，還包括所有類型的衛生保健干預以及患者的觀點[6]。最早是Vijan 等[7]觀察到糖尿病患者的血糖管理任務相當繁重，于是開始研究患者的治療負擔。近年來，有關治療負擔的研究逐漸增多，不同學者對治療負擔的概念提出了不同的見解。Gallacher 等[8]通過對29 位腦卒中患者進行訪談，采用標準化過程理論為基礎進行框架分析，總結出治療負擔的概念模型，提出治療負擔是醫療保健工作量或護理不足導致的結果。為了找出治療負擔的概念，Alsadah 等[6]對文獻進行系統回顧，基于質量評估標準篩選出了2 個質量較高的概念，第一個概念是指長期疾病患者的醫療工作量及其對功能和福祉的影響；第二個概念是患者為自己的醫療保健投入的行動和資源，包括就醫困難、協調時間、藥物管理、自我監控及飲食改變等。第二個概念比第一個更簡潔明了，且適用范圍更廣。

1.2 主要內容

關于治療負擔的內容目前還沒有確切統一的標準，國外學者大多通過質性訪談從患者的角度進行研究。Gallacher 等[8]檢索了2000 年1 月—2013 年2 月發表的與治療負擔相關的文章，并進行系統評價，認為治療負擔應包括4 個方面：①花時間了解腦卒中管理和計劃護理，包括疾病隨訪、藥物管理等；②與他人溝通交流，包括醫務人員、家庭照護者等；③制訂管理策略，包括住院管理、社區管理、腦卒中后生活適應等；④管理反思，腦卒中患者需要定期對疾病管理效果進行評估。Sav 等[9]對97位患者及其照護者采用半結構式深度訪談，深入分析后總結出治療負擔包括：經濟負擔、時間和行程負擔、藥物負擔、獲取醫療保健負擔。其中，經濟負擔是最重要的負擔，不但影響患者的用藥情況而且會加劇其他類型負擔。治療負擔不僅受客觀因素影響，同時也受患者主觀影響，因此，醫務人員可根據患者的實際情況，制訂個性化的治療方案，減輕患者治療負擔，提高患者的治療依從性。Eton 等[10]對32 位慢性病患者進行質性訪談，采用概念框架進行評估，提出治療負擔包括3 個主題：①患者為了健康必須做的工作，比如用藥管理、自我檢測、預約復查等；②加重負擔的因素，如經濟負擔、藥物副作用、家庭沖突；③負擔的影響，影響生活方式、情緒困擾等。這與Sav 等[9]提出的治療負擔部分相似。我國學者鄭琛等[11]對10 名內科醫生進行了質性訪談，從醫師的角度探討治療負擔的內容，總結出治療負擔包括經濟負擔、用藥負擔、獲得健康照護負擔、時間負擔、心理負擔5 個方面。從醫生和患者的角度分別對治療負擔進行探討，雖然結果不完全一致，但大都包括了經濟負擔、心理負擔、醫療保健負擔等。

2 腦卒中患者治療負擔相關評估工具

2.1 治療負擔問卷（TBQ）

法國學者Tran 等[12]為了測量慢性疾病患者的治療負擔，在2012 年通過查閱文獻和訪談患者編制了TBQ 問卷。TBQ 有13 個條目，采用Likert 10級評分法，最高得分130 分，得分越高治療負擔越重。問卷Cronbach’s α 系數為0.89，重測信度0.76，內部一致性良好。由于法國慢性疾病患者擁有免費醫療保健服務，所以問卷編制過程中舍棄了經濟負擔這一條目，因此TBQ 較難被借鑒。2014 年，Tran 等[13]對問卷進行了修訂，增加了治療費用、醫患溝通困難2 個條目，TBQ 總條目變為15 個，Cronbach’s α 系數為0.90，重測信度0.77，修訂后的問卷符合較多國家的醫療現狀，并且Tran 等將法語版的TBQ 問卷翻譯為了英文版。問卷被較多研究者引用，我國學者也對TBQ 進行了漢化，在香港和大陸地區都進行了驗證，量表Cronbach’s α 系數均大于0.80[14-16]。因此，可以結合研究目的及臨床情況，利用TBQ 測量我國腦卒中患者治療負擔水平。TBQ 作為測量慢性病患者治療負擔的普適性量表，得到了廣泛學者認可，是目前測量治療負擔應用最多的一個問卷。

2.2 多病疾病感知量表（Multiples）

英國學者Gibbons 等[17]在2013 年對1500 名患有2 種及2 種以上慢性病的患者進行問卷調查，其中490 名患者完成了問卷，編制了Multiples 量表，用于測量患者對疾病的感知。量表共22 個條目，有5 個分量表，分別為情緒表現、治療負擔、優先考慮、因果關系、活動受限。所有條目均采用Likert 6 級評分法，從0~5 分表示“非常不同意”到“非常同意”。所有分量表均與Rasch 模型擬合良好，具有較好的信度和效度。Multiples 量表優勢在于通過因子分析對各維度進行初步探索之后，又使用Rasch 模型對量表信效度進行了分析，保證量表的科學性。但量表只有部分內容是關于治療負擔的，對患者治療負擔的評估并不全面，且量表研發的時候，納入的研究對象為患有抑郁癥、骨關節炎、冠心病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的患者，沒有將腦卒中患者納入其中，雖然納入研究的5 種慢性疾病較具代表性，但對腦卒中患者適不適用，還需進一步檢驗。

2.3 健康照護任務困難量表（HCTD）

2014 年，美國學者Boyd 等[18]通過查閱文獻、專家咨詢、訪談患者，形成了11 個條目的HCTD量表，邀請904 名65 歲以上老年多病患者及其308名照顧者參與研究，刪除了3 個多余條目，最終形成7 個條目的HCTD 量表，用于測量患者的健康照護困難程度。7 個條目分別為獲得藥物困難、難以計劃用藥時間表、難以決定換藥、難以處理醫療賬單、很難安排醫療設備、安排運輸困難、獲取信息困難。采用Likert 3 級評分法，0 表示沒有困難，1 表示有點困難，2 表示極大困難。該量表的Cronbach’s α 系數為 0.89，疾病數量、較差的身心狀況、不良的護理質量與HCTD 增加有關。對接受調查患者中的419 名患者進行縱向分析，發現對患者采取激勵措施可以降低 HCTD 得分。該量表優勢是進行了縱向分析，可有效減少偏倚，但HCTD量表只包括了治療負擔的部分內容，對治療負擔的評估較局限，目前沒有中文版本的HCTD 量表。

2.4 Chao 感知連續性量表（Chao PC）

Chao PC 量表是患者自評量表，由研究者[19]基于Banahans[20]的連續性概念編制而成，包含23 個條目，分為兩個部分，第1 部分評估護理過程，第2 部分是連續性的關系維度。采用Likert 5 級評分法，評分為1~5 分，第1 部分條目可評為“絕對是真的；大部分是真的、不確定、大部分是假的、絕對是假的”；第2 部分的條目在同樣的評分量表上從“強烈同意”到“強烈反對”進行評分，評分越高感知的連續性越高。Chao PC 量表在美國147 名患者中進行了測試，結果顯示有較高的內部一致性和可靠性報告。2014 年，英國學者Hill 等[21]對310 名急性卒中后在社區生活了約1 年的卒中幸存者進行Chao PC 量表的問卷調查，確定其是否適合用來衡量初級保健環境中腦卒中患者的護理連續性，并將23 個條目進行主成分分析，探索性分析的新興因素有3 個:①人際信任，即關系連續性；②人際知識和信息，即信息和關系的連續性；③護理過程，即管理的連續性。其中人際信任是醫患關系的核心部分，會影響患者參與護理過程和患者對護理的滿意度。通過調查，Hill 等[21]發現Chao PC 量表對患者情緒、功能狀態不敏感，可能會影響患者護理連續性體驗。由于量表問題設置的形式，量表中特定于上下文的條目患者表示難以理解，導致數據缺失及患者回復率低。因此，除非對原始量表進行修改，否則不能廣泛應用。Chao PC 量表23 個條目均側重于護理的連續性，雖然其中有17 個條目測量了治療負擔，但仍不全面，量表的使用并不廣泛，是否能推廣使用還有待進一步驗證。

2.5 患者關于治療和自我管理體驗量表（PETS）

PETS 量表是美國學者Eton 等[22]在2016 年通過醫護人員、衛生服務研究員以及患者共同討論而研制出的，用于測量慢病共存患者，即同時患有2種及以上慢性病[23]患者的治療負擔狀況和自我管理經驗。量表包括醫療信息、就醫預約、醫療花費、醫療服務利用困難、藥物、健康監控、人際關系困擾、角色和社交活動受限、身體或心理疲乏9 個維度共48 個條目。除了醫療服務利用困難維度使用Likert 4 級評分法，其余均使用Likert 5 級評分法，得分越高，表示患者治療負擔、抑郁程度越重，用藥滿意度越低，自我效能感、身心狀況及醫療保健便利性越差。Eton 等[22]使用PETS 對332 名慢病共存患者進行了測試，結果顯示量表內部一致性系數0.79~0.95，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.81~0.95，信效度良好。但PETS 量表研發出來的時間還不太長，且條目數偏多，患者完成量表填寫需要耗費較多時間，導致問卷完成率低[23]，因此，量表的實用性還需進一步考量，進一步研究可以探討是否能對量表進行簡化。

2.6 慢性病共存治療負擔問卷（MTBQ）

MTBQ 是英國學者Duncan 等[24]于2018 年編制，用于測量慢病共存患者的治療負擔。問卷共10 個條目，采用 Likert 5 級評分法，0~4 分表示“不適用或沒有困難”到“極度困難”，得分越高患者治療負擔越重。治療負擔嚴重程度分為4 個等級：0 分無治療負擔、<10 分低治療負擔、10~21 分中治療負擔、≥22 分高治療負擔。MTBQ 的Cronbach’s α系數為0.83，重測信度0.76，說明MTBQ 具有良好的內部一致性。MTBQ 條目簡潔，實用性強，得到了普遍認可，現已被丹麥學者翻譯[25]。我國學者豆麗園等[26]也對MTBQ 進行了漢化，并在220 名慢性病患者中進行了調查，結果顯示量表 Cronbach’s α 系數為 0.808，信效度較好，可以用于我國慢病患者治療負擔水平的測量。

2.7 腦卒中護理滿意度問卷（SASC）

1994 年Gompertz 等[27]為了測量住院腦卒中患者和社區腦卒中患者對護理服務的滿意度，編制了SASC 問卷。問卷由2 部分組成，即住院護理（Hospsat）滿意度和患者出院后護理（Homesat）滿意度。SASC 有13 個條目，其中12 個條目衡量了腦卒中患者治療負擔。采用Likert 3 級評分法，0分代表非常不同意，3 分代表非常同意，分數越高，患者滿意度越高。問卷在腦卒中幸存者中進行了信效度檢驗，Hospsat 的Cronbach’s α 系數為0.86，Homesat 的Cronbach’s α 系數為0.77，兩個部分的內部一致性都較好。2003 年，Boter 等[28]將其引入荷蘭，并增加到了19 個條目，擴展問卷(SASC-19)的信度和效度在166 例腦卒中出院患者中進行了驗證，Cronbach’s α 系數和類內相關系數均大于0.80，兩份分量表均具有良好的同質性和重測信度。此后，SASC 又被不同國家的學者翻譯為多種文字[29-31]，廣泛用于評價腦卒中患者護理滿意度。SASC 是專門針對腦卒中患者護理滿意度開發的，屬于腦卒中患者特異性問卷，問卷內容涵蓋了治療負擔的大多數，但仍有缺失的方面，且問卷開發時間較久遠，可以在此基礎上進一步研究，研發全面測量腦卒中患者治療負擔的評估工具。

2.8 腦卒中后體力活動障礙量表（BAPAS）

Drigny 等[32]為了測量腦卒中患者的體力活動障礙，對腦卒中幸存者進行訪談和問卷調查，通過專家小組討論于2019 年開發了BAPAS。BAPAS 最初版本有27 個條目，為了節省填寫時間，研究者邀請了109 例患者對量表進行簡化，刪去了13 個多余條目，最終留下14 個條目，構建了由BAPAS I(7 個條目)和BAPAS II(7 個條目)兩部分組成的BAPAS 量表，BAPAS I 探索患者行為障礙，比如患者的情緒、動機等；BAPAS II 探索患者身體障礙，比如存在運動方面的問題或身體患有多種疾病。采用Likert 6 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別賦值0~5 分，總量表最高得分70 分，得分越高活動障礙越多。量表Cronbach’s α 系數為0.86，具有良好的內部一致性。但量表主要是測量輕度殘疾的腦卒中患者的活動障礙，而中重度殘疾的患者會面臨更多的障礙，所以量表不能適用于所有的腦卒中患者，還需要更深入的研究去檢測不同嚴重程度和不同地區的患者，并評估量表與其他行為、幸福感、生活質量等的標準效度。BAPAS 量表14 個條目中有7 個條目與治療負擔相關，是評估腦卒中患者治療負擔的特異性條目，但只是治療負擔中的一小部分，不能廣泛地用于腦卒中患者治療負擔的測量。

3 小結

目前，臨床上還沒有可以治愈腦卒中患者的醫療方法，只能盡量控制延緩疾病的發展，除了疾病急性期在醫院治療外，大部分時間需要患者自我管理，這勢必會給患者帶來治療負擔。通過治療負擔評估工具對患者進行調查，能及時了解患者治療負擔水平，對負擔重的患者應采取有效的干預措施，同時評估工具還可以測量干預的效果。雖然現有的治療負擔評估工具已經經過了信效度檢驗，但仍存在問題：①大部分評估工具僅包含了治療負擔的部分內容，不能全面反應患者的治療負擔；②評估工具主要基于文獻回顧、經典理論、訪談患者和專家咨詢編制而成，大都未采用現代心理測量技術如Rasch 模型等，科學性受到一定限制；③治療負擔評估工具主要為國外學者研發，由于存在地域、文化差異，不能精確地反映我國腦卒中患者治療負擔的嚴重程度，且普適性評估工具居多，腦卒中患者特異性治療負擔評估工具很少，目前未見可全面測量腦卒中患者治療負擔水平的評估工具。

因此，建議在接下來的研究中：①基于已有研究，采取質性訪談和問卷調查相結合的方式，進一步深入探討腦卒中患者治療負擔包括哪些內容，為研發全面測量腦卒中患者治療負擔水平的評估工具提供基礎；②我國暫時還沒有評估腦卒中患者治療負擔的測量工具，可參考國外研究，基于系統方法學，編制適合我國國情、可操作性強的評估工具，采用現代心理測量技術，保障評估工具的科學性；③通過評估工具的測量，結合臨床，為腦卒中患者制訂切實可行、個性化的干預方案，減輕患者的治療負擔，改善患者臨床結局。

DOI:10.1186/s12916-014-0151-0.