靜脈-動脈體外膜肺氧合聯合CRRT 治療心肺復蘇后病毒性心肌炎患者的護理1 例

吳夢余 尹艷華 馬琳 張文靜

體外膜肺氧合（ECMO）是將人體內的靜脈血引到體外，經過膜式肺氧合器氧合和二氧化碳排出后由離心泵將血液泵入體內[1]。根據血液回輸的途徑分為靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）和靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）。病毒性心肌炎（viral myocarditis,VM）是多種病毒侵犯心肌，導致局灶彌漫性心肌間質炎癥滲出以及心肌纖維變性[2]。因病毒性心肌炎導致心臟驟?；颊?0 d 的病死率為52%~65%[3]，VA-ECMO 是心臟驟?；颊叩膿尵容o助治療手段，通過靜脈血的容量轉換，降低肺動脈壓力、超負荷的右心房和右心室壓力，改善低氧血癥，提供循環和呼吸支持[4]。2021 年5 月我院收治1 例心臟驟停的患者，通過VA-ECMO 聯合連續腎臟替代療法（CRRT）成功救治。

1 病例介紹

患者，男，42 歲，因“感冒受涼，頭暈2 d，間斷抽搐”在當地診所輸液（具體不詳）后頭暈加重，少尿1 d，出現間斷抽搐10 小時余，嘔吐、意識障礙，2021 年5 月11 日轉入襄陽市中心醫院急診科，在急診科出現心臟驟停，心肺復蘇成功后緊急轉入重癥醫學科?；颊呱裰净杳裕瑤霘夤懿骞埽ú骞苌疃?1 cm），呼吸機輔助呼吸（P-A/C 模式，呼氣末氣道正壓8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），壓力支持通氣10 cmH2O，吸入氧濃度100%，呼吸頻率16 次/min），入科體溫36℃，心率142 次/min，呼吸16 次/min，血壓測不出，血氧飽和度46%，立即通過右頸內深靜脈置管給予鎮痛鎮靜、血管活性藥物、抗休克、抗感染等措施，入科心電圖示惡性心律失常，室顫，三度房室傳導阻滯，行3 次電除顫。心梗三項提示：肌紅蛋白>400 ng/ml，肌酸磷酸激酶同工酶>100 ng/ml，氨基末端腦利鈉肽前體16577.4 pg/ml，肌鈣蛋白>50 ng/ml，診斷為病毒性心肌炎、心源性休克。在家屬簽署ECMO 知情同意書后，立即行股動脈、股靜脈置管。于18:15 在隔離間行VA-ECMO 治療。5 月13 日行床邊CRRT 治療；5 月17 日結束CRRT 治療；5 月18 日于17：52 結束ECMO 治療，拔除ECMO 置管；5 月19 日拔出氣管插管，給予高流量吸氧；5 月20 日轉入心內科進行治療。5 月11—18 日每日心肌梗死三項及肌酐值見表1。

表1 5 月11—18 日心肌梗死三項及肌酐值

2 護理方法

2.1 ECMO 護理團隊

ECMO 是一項高風險、高難度、創傷大的治療手段，ECMO 循環輔助需要團隊協作，本科室有ECMO 護理戰隊，對于需要ECMO 治療的患者，護理戰隊成員能第一時間到位，成員分工明確、分別負責ECMO 儀器質檢、ECMO 管道預充、ECMO 置管用物準備、配合醫生床邊置管、患者病情監測、護理記錄書寫（ECMO 的轉數、流速、氧濃度、水箱溫度、活化凝血時間、活化部分凝血活酶時間、肝素劑量等；機械通氣：潮氣量、呼吸頻率、氧濃度、氣道壓力等；CRRT：血流速、透析置換液速度、凈超量等；藥物、生命體征、血流動力學參數等）、ECMO 相關并發癥的識別與處理。

2.2 VA-ECMO 護理

2.2.1 環境管理 患者安置在重癥醫學科單獨的隔離間，有足夠的空間擺放搶救物品、呼吸機、ECMO、透析機等各種儀器，確保ECMO 和透析機處于備用狀態，氧源與空氧混合器連接無誤，各種報警功能處于開啟狀態，在ECMO 和透析機旁增設防護欄和警戒線。

2.2.2 VA-ECMO 管路抗凝管理 ECMO 需要使用大劑量肝素抗凝，有潛在出血的風險，如何降低出血風險，并預防血栓形成，對ECMO 正常運用尤為重要，本例患者ECMO 置管前給予首次肝素劑量（100 U/kg），活化凝血時間維持在160~180 s。肝素用微量泵泵入，速度在25~100 U/（kg·h）[5]，嚴禁靜脈輸入或靜脈推注，ECMO 上機后監測活化凝血時間的首次值為133 s，運行期間根據活化凝血時間和活化部分凝血活酶時間的監測數值調整肝素每小時的泵入量，ECMO 運行初期，活化凝血時間每小時監測1 次，24 h 后每2 h 監測1 次，穩定后每4 h 監測1 次，活化部分凝血活酶時間、彌散性血管內凝血每2 h 監測1 次，24 h 后每4 h 監測1 次，血常規每日檢查。同時，在ECMO 運行期間，嚴禁對患者進行有創操作，如動、靜脈留置針穿刺，拔針等。5 月18 日確定患者要拔出ECMO 動、靜脈管路，給患者50~100 U/kg 的肝素負荷量，使ECMO 依舊處于抗凝狀態，防止撤機拔管過程中形成血栓。

2.2.3 導管維護管理 患者于5 月11 日18:15 開始VA-ECMO 治療，左股動脈置管深度為18 cm、左股靜脈置管深度為45 cm。ECMO 置管后，在置管處縫線加固并紗布包扎，如穿刺部位出現滲液、滲血、敷料卷邊等立即消毒并更換敷料。ECMO 管路繃帶捆扎后需分別固定于腿部或頭部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO 管道用3M 加壓固定膠布與大腿中軸平行固定，長度大于40 cm[6]，該患者的體位為頭高足底位，以防股動脈和股靜脈處ECMO 管路打折。同時也要減少護理人員對ECMO管路的觸摸次數。

2.2.4 鎮靜、鎮痛管理 該患者在ECMO運行期間，實施鎮痛時采用重癥監護疼痛觀察量表進行疼痛評估，實施鎮靜時采用Richmond 躁動-鎮靜量表評估，早期的深鎮靜進行每日喚醒，實時評估調整鎮靜深度[7]。

2.2.5 預防出血和血栓 ECMO 運行期間，每小時監測1 次雙下肢的足背動脈和脛后動脈，24 h 后每2 h 監測1 次，比較左下肢皮溫、皮色與右下肢有無差異，動態測量雙下肢周徑，并對非置管的右側下肢進行氣壓泵治療。經常用手電筒照射檢查ECMO管道和離心泵內有無血栓。在患者ECMO 撤機后，密切監測患者凝血譜、血液學指標。加強患者的床邊康復訓練和健康宣教，雙下肢進行氣壓泵預防下肢深靜脈血栓形成。

2.2.6 溫度護理 患者入科時血壓測不出，血氧飽和度為46%，心肺復蘇后腦缺血缺氧時間長，入科后立即給予患者頭部亞低溫治療32~34 ℃，持續12~24 h[8]，并在ECMO 置管上機前置入膀胱測溫導尿管，在ECMO 支持期間，通過測量膀胱溫度動態調節ECMO 水溫箱使患者體溫維持在35~36 ℃[1],并進行腦電圖檢測，患者出科時神經功能恢復良好，腦功能未出現明顯的后遺癥。

2.2.7 感染的控制和預防 感染是ECMO 常見并發癥之一[9]，ECMO 護理戰隊在接到家屬同意ECMO 治療的通知后，嚴格無菌操作下對ECMO 管路用生理鹽水進行管路預充，為最大限度避免感染的發生，隔離間嚴格執行保護性隔離，進入隔離間要穿隔離衣，戴無菌口罩、帽子和鞋套，所有人操作前、后嚴格手衛生，并由科室感控護士不定期監查，隔離間門口張貼非必勿進標識，限制人員的出入，并在ECMO 旁增設防護欄。嚴禁在ECMO 管路上進行加藥、輸血、輸液，減少管路接口處的操作。

2.3 VA-ECMO 串聯CRRT 護理

5 月13 日13:00 行床邊CRRT 治療，確保此患者體外循環管路通暢是保證VA-ECMO 和CRRT 能有效運轉的基本要求，確認ECMO 與CRRT 管路連接方式后，即CRRT 入口端（動脈）通過1 個三通連接在膜肺后端，CRRT 出口端（靜脈）在膜肺前端并回到ECMO 環路中，即膜肺后引血，膜肺前端回血，由2 名護士嚴格按照無菌操作原則，打開三通閥門，在無菌生理鹽水沖洗三通接口確保密閉無氣泡的情況下將預充好的CRRT 靜脈端口和動脈端口與VA-ECMO 管路三通連接，確定接頭處擰緊后開始引血，VE-ECMO 和CRRT 串聯過程嚴防空氣進入管道。CRRT 更換透析置換液時，消毒接口至少15 s。CRRT 治療后每2 h 監測1 次血氣分析，24 h 后每4 h 監測1 次血氣分析，每次血氣分析結果立即告知醫生，及時調節CRRT 參數。

2.4 營養支持

2017 年歐洲危重病學會指南將早期腸內營養定義為患者入院48 h 內啟動腸內營養[10]。該患者ECMO 上機前在床邊用超聲引導下置入空腸管，并拍片確認置管位置。通過胃殘余、腹內壓、腹部聽診等方面評估胃腸道功能。患者5 月11 日胃管內引出少量暗紅色血性液體，考慮消化道潰瘍，暫時行禁食水處理，合理調整肝素入量，5 月12 日未繼續引流出血性液體、無黑/血便，5 月13 日11：00給予腸內營養混懸液能全力以20 ml/h 為初始量泵入，之后每班交接時都會在床邊超聲測量胃竇底部橫徑及前后徑計算胃竇面積，通過胃竇面積與年齡對比表得出胃殘余量，根據胃殘余量調節能全力的泵速和入量，觀察并記錄大便的性狀、顏色、次數和量。

2.5 呼吸機相關肺炎的預防及護理

為預防呼吸機相關肺炎的發生，從肺部聽診、口腔護理、吸痰、呼吸機等方面進行護理，具體如下：①肺部聽診?；颊? 月11 日入院時肺部聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，給予吸痰霧化；5 月14日5:00 肺部聽診可聞濕啰音，行CT 示肺不張，告知家屬并同意后，行床邊支氣管鏡檢查，吸引出大量膿性分泌物，痰培養為陰性。②口腔護理?；颊呙咳帐褂? 次氯己定含漱液進行口腔護理。③吸痰?；颊哐躏柡投染S持在95%以上[1]，根據按需吸痰的原則，避免頻繁吸痰使患者心率加速，吸痰前暫停腸內營養泵，每次吸痰前后呼吸機給予100%氧氣，吸痰壓力不宜過高，吸痰時間不超過15 s，吸痰時左右旋轉上吸痰管，同時觀察痰液的性狀、顏色和量，出現血痰時提高警惕有無出血。④呼吸機護理。呼吸機的報警功能處于開啟狀態，每天更換濕化罐的滅菌水，每周更換呼吸機管路，出現明顯污染時立即更換呼吸機管路，積水杯處于最低位并及時傾倒積水杯中冷凝水。

2.6 人文護理

護理人員每次交班時或醫生查房時，對患者進行自我介紹。每日在患者耳邊間斷播放家屬的錄音，進行親情喚醒。5 月18 日患者拔除ECMO 置管后，核酸檢查結果為陰性的家屬進入患者隔離間陪伴患者，待患者清醒后，與家屬們視頻通話。5 月19日氣管插管拔出后，與外地的家屬們進行手機視頻通話。

3 小結

本例患者病情兇險，心臟驟?？焖贀尵?，VAECMO 為心臟驟停的患者提供循環支持，降低心臟的容量負荷，為患者心臟的恢復提供了寶貴時間。同時聯合CRRT 治療有效改善了腎功能，糾正內環境紊亂，但是VA-ECMO 串聯CRRT 治療難度系數大且并發癥多，對護理人員要求越來越高。