冠心病患者心臟康復依從性的研究進展

陳航言 鐘美容 黃小媛 韋麗華 李芯睿

《中國心血管病報告2018》[1]中推算我國心血管患病人數約有2.9 億且死亡率居于居民全因死亡的首位，其中冠心病患病人數達1100 萬。國際指南強烈推薦通過心臟康復管理冠心病患者可改變的危險因素和改善健康結果[2]。研究[3-5]表明，心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）的實質性效果包括降低20%~47%的病死率，降低18%的住院率；有效控制心血管危險因素，提高患者活動能力，提高生活質量等。雖然CR 的效果已經得到證實，并且具有較理想的成本-效益[6]，但是，患者CR 的依從性非常低而且完成整個CR 的完成率更低[7]。因此，通過提高患者在CR 過程中的依從性，將直接影響到CR 最終的效果。本文通過對冠心病患者CR 依從性的現狀、影響因素以及干預措施加以綜述，為提高患者CR 依從性與臨床CR 護理提供依據。

1 心臟康復國內外現狀

全球范圍內，開展有CR 項目的國家僅為38.8%，符合條件的患者且參與CR 項目的比例僅為30%，而且患者CR 的依從性普遍較低[8-9]。研究顯示[10]，歐洲國家只有30%符合條件的患者參與CR項目，其中荷蘭為11.7%，葡萄牙為8%。在美國則為20%~30%。來自加拿大數據中心的統計數據[11]也顯示，僅有34%的冠心病患者參與CR 項目。澳大利亞一項研究結果[12]顯示，符合條件的患者CR參與率為36%~54%，而且只有50%能堅持完成整個CR。我國CR 發展較晚，一項全國的調查研究[13]顯示，在接受調查的124 家大型醫療中心中，只有30 家（24%）能提供CR 服務。另一項研究[14]表明，只有25%~40%的冠心病患者參加CR，而且大部分患者在康復過程中就退出，未能完成系統的康復項目，所以，我國的冠心病患者CR 依從性的現狀更加嚴峻。

2 冠心病患者CR 依從性的影響因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 性別、年齡因素 目前有證據表明，在接受CR 計劃依從性方面存在性別差異[15]。Resurrección等[16]與Sumner 等[17]研究表明，在參與CR 過程中，女性參與率和康復效果都不如男性。在美國只有39.6%的女性接受心臟康復治療，而男性則為49.4%，相比于男性，女性患者能完成整個CR 項目更少。女性患者的CR 值得關注，其治療后身體狀況恢復較男性差，易出現心理障礙，同時承受著照顧家庭的負擔，這些因素都可能會降低女性患者對CR 的依從性。有研究[18-19]表明，老年人患者相對中青年患者的依從性更高，患者依從性最高的年齡段是65~74 歲，影響中青年患者CR 依從性的因素更多是因為大部分中青年患者承擔著家庭經濟支柱的角色，更多的時間回歸到工作而且對于康復的期望值較低等。

2.1.2 抑郁、焦慮 抑郁和焦慮是心血管疾病(CVD)患者常見的兩個心理狀態，近20%的患者在急性心臟事件后經歷重度抑郁，27.6%的CR 患者出現臨床顯著的焦慮，而抑郁和焦慮與CVD 患者的治療依從性呈負相關[20-21]。威斯康星州心臟康復結果登記中心(WiCORE)一項CR 項目的研究發現，抑郁癥患者參加CR 的可能性比非抑郁癥患者低44%[22]。一項來自英國的基于社區CR 項目的研究發現，在參與CR 的過程中抑郁患者退出CR 的可能性是無抑郁患者的兩倍[23]。

2.1.3 文化水平 患者的文化水平對CR 的依從性有正向作用，文化水平越高依從性相應就越高，反之則越低[24]。Roselien 等[7]研究表明，患者文化水平越高，體現出參加CR 項目的興趣越高，依從性也越高。出現這種現象可能是因為文化水平越高，對于疾病與CR 項目相關知識的認知越高；一般文化水平高相對文化水平低的患者收入更高，有較好的經濟基礎，同時更加注重自身的健康情況等。

2.1.4 健康信念 健康信念是指患者對所患疾病的嚴重程度與易感程度的認知及對相應處理手段的評價，可直接影響其健康行為[25]。李信欣[26]等研究證明患者的健康信念越高，患者對康復的重要性、康復的益處、康復的內容等的認識就越高，從而使患者參與和堅持康復的意識越強。Rushworth[27]等表示，擁有良好健康信念的患者在CR 過程中具有更好的依從性，更加主動完成CR 項目。林燕娜[28]等的研究也等到了類似的結果。

2.2 社會因素

2.2.1 心臟康復模式 我國CR 起步較晚，目前大部分心臟康復中心主要集中在大型醫療中心，CR 的模式以中心康復為主，核心康復階段在心臟康復中心進行，但是以中心為基礎的CR 模式也存在著明顯的缺陷，包括:①康復中心數量少，地理分布不合理，根據《中國心臟預防康復調查報告》的數據顯示[29]，截至2017 年，全國僅有500 余所心臟康復中心，從分布密度上看只有13.2/100 百萬人口，且康復中心多數集中在東南沿海經濟發展較好地區，西北、西南地區基本空白；②距離遠，交通不便，心臟康復中心主要集中在經濟較發達城市的三級甲等醫院，對于在農村和偏遠地區的患者會面臨交通不便的問題；③心臟康復費用昂貴，社會經濟支持不足，我國目前納入醫保目錄的康復項目有29 項，但是與心臟康復相關的項目很少[29]；④目前以中心康復為基礎的康復項目主要參考歐美國家的傳統康復方法，缺少結合我國傳統中醫的康復手段等。

2.2.2 醫療因素 缺乏健全的醫療轉診制度、醫務人員對CR 的認可與相關知識的掌握以及醫務人員對CR 的推薦程度是影響患者CR 依從性的重要影響因素。目前，我國CR 尚未形成完整的CR 三級診療體系，尚未構建健全醫療轉診制度，許多符合參與CR 條件的患者未能轉至康復中心接受CR。醫務人員對CR 認知的局限也是影響患者參與CR及其依從性的一個重要性因素。相關研究表明[30-31]，醫務人員推薦程度是影響患者參與CR 的重要影響因素，推薦越強烈，患者參與CR 率越高，在患者CR 參與率方面，醫務人員強烈推薦的患者與普通患者的比例是4:1。據調查報告顯示[29]，臨床治療過程中，僅25%的醫生經常把CR 實施在臨床診治中，能給予相對全面的處方建議的僅有33%。醫務人員對CR 的認知與知識掌握的局限導致未能更好地向患者解釋CR 的重要性與必要性，影響患者的參與率和依從性。

2.2.3 社會支持 有證據表明，增加患者的社會支持能夠提高慢性疾病患者治療中的依從性[32]。Bachman 等[33]研究表明，社會支持水平越高的患者參與CR 的依從性越高。劉瑋楚等[34]研究也得到了相似的結果；同時研究表明社會支持可能通過健康素養和自我效能兩方面作用于患者的自我管理行為，影響其心臟康復的依從性。配偶的理解與支持，是消除冠心病患者康復期心理負擔的重要影響因素。

3 冠心病患者CR 依從性的干預措施

3.1 構建符合我國國情的CR 模式，充分發揮電子健康在CR 中的作用

社區CR 和以家庭為基礎的CR（Home-base CR,HBCR)，能夠有效解決中心康復模式所存在的很多缺陷。有研究表明，在提高患者運動能力、生活質量等方面HBCR 要優于中心康復模式，而且對提高患者的依從性有很好的效果[35]。Peng 等[36]和Hwang 等[37]研究結果都表明，對于患者的干預，HBCR 與中心康復達到一樣的效果，而且表明HBCR 患者有更高的依從性。

大力發展網站、移動應用程序、監控傳感器、電子郵件、電話和短消息等方式與CR 結合的新模式。Batalik 等[38]在康復專家的監督下通過腕式心率監測器對患者進行康復監測；Salvi 等[39]開發的一個移動醫療系統，旨在通過提供運動監測、指導、激勵反饋和教育內容來激勵患者參與和堅持他們的康復計劃,兩項研究結果顯示用戶接受度和感知有用性都很高,干預組的心臟相關健康教育水平和CR依從性比對照組都有改善。國內的一些研究也得到了類似的結果[40-41]。

3.2 充分發揮中醫康復手段的作用，構建規范的中西醫結合CR 模式

我國中醫康復理論的形成具有悠久的歷史與豐富的內涵。中醫康復以辨證論治、 陰陽五行、形神、氣血津液等為理論基礎。國內外均有研究采取中醫康復手段應用到心血管疾病患者的CR 中，結果表明中西醫結合的康復手段能達到理想的康復效果，并可有效提高患者的依從性[42-44]。中醫康復手段在國內有較好的群眾基礎與較高的接受度，以中國傳統運動形式為主的中西醫結合CR具有康復設施少、簡單易學、易于堅持等特點，能有效提高患者的依從性。只有將中醫康復的有效措施與目前的CR 有機結合，才有可能為患者制訂有效的、個性化的中西醫結合CR 處方，形成規范的中西醫結合CR 新模式。

3.3 提高CR 團隊的醫療水平

CR 要規范實施就應該組建包括心內科醫師、康復醫師、康復治療師、營養師、心理咨詢、心內科專科護士和臨床藥師等專業團隊。我國CR 體系尚處于探索階段，缺乏完善的CR 培訓和準入體系，缺乏專業團隊。所以，要加強醫務人員關于CR 相關知識的教育，可通過晨間會議、講座、培訓、大型專科會議等方式展開，幫助醫務人員了解CR 的適應證、益處、轉診障礙、目前開展的程度、促進及障礙因素等,鼓勵其在CR 轉診前與患者充分溝通，團隊成員各司其職，充分掌握患者的病情、心理狀態與健康需求，根據患者實際情況制訂個性化康復方案并推薦和鼓勵患者參與，保證整個CR 過程安全、科學、有效。

3.4 加強社會支持

社會支持的存在是心血管疾病（CVD）患者獲得積極治療效果的重要決定因素[45]。美國、英國、澳大利亞等國家已經把CR項目納入醫療保健系統，可以通過醫療保險進行報銷，能有效提高患者CR的依從性。所以，根據我國CR 的現狀，政府部門可以增加財政投入，將CR 項目納入醫療保險報銷范圍，減輕患者的經濟負擔，提高其CR 參與率和依從性。

冠心病患者認為家庭對其康復有顯著的促進作用[46]。馬麗麗等[47]的研究表明，配偶共同參與的CR 不僅能取得與常規CR 的康復效果，而且患者能有更好的滿意度。另一項研究表明，每個月至少與10 位親密的朋友或親戚見面的CR 參與者，其治療依從性較高[48]。

我國公眾對CR 的認知普遍較低，據調查結果顯示，我國僅有17%的社會大眾聽說過或者了解過CR[29]。要解決這個問題，首先，在患者住院其間，CR 團隊應該給符合條件的患者及其家屬進行全面有效的健康教育，包括所患疾病的相關知識，CR的重要性、必要性；舉例說明CR 的益處等。其次，應充分發揮社會網絡媒體對CR 的社會宣傳。一項回顧性研究表明，通過社會網絡媒體對疾病的宣傳，能夠影響社會大眾對疾病的相關知識和自我行為管理的態度[49]。Dorje 等[50]的研究顯示，通過社會網絡媒體對冠心病患者進行疾病和CR 相關知識的宣傳，與患者依從性的提高有著密切的關系。

4 小結

CR 因為受自身因素、醫療因素與社會支持等各方面因素的影響，患者CR 依從性低仍是目前面臨的嚴峻問題。HBCR 和“醫院-社區聯動延續CR”等新模式或許能有效解決這個問題。同時，隨著電子醫療技術的不斷發展，運用物聯網、可穿戴設備等電子設備技術的電子CR 應該是未來的研究熱點。在國家大力弘揚傳統中醫的背景下，充分發揮傳統中醫康復的作用，把傳統中醫康復技術融入CR 過程中，構建符合我國國情的中西醫結合CR 也必將推動我國CR 事業的發展。