FOCUS-PDCA 提高CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率的效果觀察

王茹 潘婷

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指人體局部組織由于壓力、摩擦力或剪切力等長時間作用，出現缺血、缺氧及血液循環障礙所致的局部組織壞死[1]，是住院患者最為常見的并發癥之一，可引起疼痛、住院時間延長甚至死亡，給患者的日常生活和工作帶來極大影響，使其身心承受巨大痛苦[2]。重癥監護病房患者壓力性損傷發生率為16.9%~23.8%[3],在臨床所有科室中最高[4]，其中心血管重癥監護病房（cardiovascular care unit，CCU）的患者因應用血管活性藥物、鎮靜藥物、復雜且繁多的器械管路，且心力衰竭患者被迫長時間端坐體位及機械通氣患者易躁動，增加皮膚摩擦力等原因，極易發生壓力性損傷[5-7]，嚴重影響患者疾病轉歸和生活質量。因此，準確有效地評估和預防此類患者發生壓力性損傷的意義十分重大。FOCUS-PDCA程序是20 世紀90 年代由美國醫院組創造的結合聚焦問題（FOCUS）和改進問題（PDCA）兩個階段的持續質量管理改進模式[8-10]。本研究將FOCUSPDCA 程序應用于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率的臨床實踐中，取得了一定成效 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院CCU 收住的壓力性損傷高?；颊邽檠芯繉ο?。納入條件：Braden 評分≤16 分，因病情制動、身體原因或遵醫囑需臥床休息至少3 d 的患者。排除條件：患者從院外帶入壓力性損傷。選取2019年5—11 月收治的68 例壓力性損傷高?；颊咦鳛榛顒忧敖M，選取2019 年12 月—2020 年5 月收治的67 例壓力性損傷高?；颊咦鳛榛顒雍蠼M?；顒忧敖M患者中男38 例，女30 例；平均年齡66.10±7.93 歲；Braden 評分13.25±2.35 分；疾病類型：急性心肌梗死30 例，心力衰竭18 例，臨時/永久起搏器術后3 例，主動脈球囊反搏（IABP）術后11 例，氣管插管術后6 例。活動后組患者中男40 例，女27 例 ；平均年齡66.39±8.25歲；Braden評分13.33±2.36分；疾病類型：急性心肌梗死29 例，心力衰竭19 例，臨時/永久起搏器術后5 例，IABP 術后9 例，氣管插管術后5 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義 （P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 活動前組 給予患者常規壓力性損傷評估及護理，即入院8 h 內給予Braden 評估，Braden 評分≤16 分，填寫壓力性損傷風險評估單，建立翻身記錄本，每2 h 協助患者翻身1 次，并給予減壓工具及敷料應用。Braden評分≤9分，除上述措施外，填寫高危患者護理報告單。

1.2.2 活動后組 在FOCUS-PDCA 干預模式下進行壓力性損傷評估及預防護理，具體措施如下。

（1）發現問題（find，F）：本研究通過文獻回顧及結合臨床發現,護士對壓力性損傷極高危風險、全身皮膚及壓力性損傷已形成的患者重視及關注度高，對患者壓力性損傷預防意識仍舊淡薄，尤其易忽略醫療器械及管路所造成的壓力性損傷[11]。此外，雖然護士都能在患者入院及時給予Braden 評估，但風險評估準確率低，且在對預防敷料及減壓工具的合理應用方面也實施不理想，未能做到個體化的預防應用，以至于壓力性損傷時有發生。因此為改善心血管重癥臥床患者壓力性損傷預防管理現狀及質量，選定主題為：提高CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率。

（2）成立質量改進小組（organize,O）：以護士為主導的質量改進小組，由13 名護理人員及1 名營養科醫生在自發自愿的原則下組成，其中主任護師1 名，主管護師9 名，主治醫生1 名，護師3 名，均為本科以上學歷，年齡36.31±5.99 歲。護士長負責統籌協調，任務布置和組織實施，組員之間相互協作，進行數據整理分析及改進計劃的實施。

（3）明確現行流程（clarify,C）：以問題為導向對我院CCU壓力性損傷預防工作流程進行梳理（圖1），并對現行壓力性損傷預防現況進行查檢，明確各工作環節實際運行情況，尋找其中的根本問題。

圖1 CCU 現行壓力性損傷預防工作流程圖

（4）分析現狀，查找原因（understand,U）：項目組成員采用頭腦風暴法，從人、機、料、法、環 5 個方面進行問題的根本原因分析（圖 2），根據 80/20 法則和魚骨圖找出引起CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率低的系統原因，最后查檢人員采用“到現場、對實物、進行實地觀察”三現原則，經過分析論證，確定以下5 點為主要原因：①?？茐毫π該p傷預防制度不健全，責任護士對患者壓力性損傷預防意識淡薄。②壓力性損傷預防知識的培訓不到位，不全面。③質控監督及考核環節薄弱。④缺乏相關的預防物料。⑤無相關預警標識。

（5）選擇改進流程方案（select,S）：項目組成員根據壓力性損傷預防措施落實不到位的根本原因，制訂出如下改進措施和流程（圖 3）。

圖2 CCU 壓力性損傷預防措施落實不到位原因分析魚骨圖

圖3 CCU 壓力性損傷預防措施落實工作流程圖

（6）制訂計劃（plan,P）：根據上述改進方案，項目小組制定了改進措施并應用5W1H 法對整個活動的時間進行合理性規劃。①建立壓力性損傷預防措施落實管理小組；②制訂培訓活動日歷表，按期培訓；③根據改善重點，擬定措施實施表單，設計預警標識；④建立長效質控督導培訓考核方案；⑤購買完善壓力性損傷預防物品；⑥制訂健康教育宣教冊。

（7）實施階段（do,D）：自2019 年12 月起，CCU 開始實施相應的改進措施。①建立壓力性損傷預防措施落實管理小組，分為資料收集統計組、監督質控管理組、壓力性損傷預防指南培訓組，小組成員明確分工，明確職責。資料收集統計組負責收集改善項目實施后壓力性損傷預防措施落實數據及壓力性損傷發生數據，并進行數據分析。監督質控組負責實時質控督導護士評估新入院患者壓力性損傷高危風險的準確性及預防措施的落實情況。壓力性損傷預防指南培訓組負責查閱壓力性損傷最新指南及文獻，并培訓學習。②制訂培訓活動日歷表，懸掛護士站指引白板，按期按照活動日歷表，培訓學習醫院壓力性損傷預防相關制度及最新指南，邀請醫院壓力性損傷管理組老師及營養科老師給予知識及警示案例講解。并應用APP“問卷星”進行相關知識考核及現場實操考核，考核不合格者繼續培訓學習再考核，直至考核合格。③改進壓力性損傷評估及預防措施流程，嚴格進行皮膚高危風險評估，制訂壓力性損傷預防措施落實表單，制作落實壓力性損傷預防預警標識，強化護士壓力性損傷預防意識，時刻提醒護士定時翻身，包括“請高度關注器械及管路壓力性損傷”的藍色指示牌，“高危壓力性損傷Braden 評分≤16 分”的綠色指示牌及“高危壓力性損傷Braden 評分≤9 分”的紅色指示牌，并將它們貼至床頭小白板。④建立壓力性損傷聯絡員-護士長-責任組長三階梯質控體系，長效質控督導，周周反饋。并將高危患者納入到護理晨交班，充分利用“CCU 護理工作群”微信平臺加強溝通。⑤建立壓力性損傷預防物品框，包括液體敷料、造口粉、泡沫敷料、水膠體及剪刀等，定時、定人檢查維護，方便責任護士使用。充分利用CCU 電動床角度指示盤的資源優勢，結合體位變化和角度及時間的要求合理應用。購買減壓水墊，對于Braden 評分≤9 分的患者，護士入院即給予氣墊床或減壓水墊、楔形枕、軟枕、手圈腳圈等減壓工具。 ⑥嚴格加強交接班，按照“由上至下，由正至背”進行皮膚交接，重點部位重點觀察，尤其是管路及應用醫療器械部位，根據患者受壓部位正確使用減壓敷料保護，并在敷料上寫清使用日期，責任護士及時更換敷料查看皮膚。⑦強化學習醫院相關制度，完善補充增加相關?？浦贫?。結合按照醫院上報制度及流程，制訂CCU 臥床患者標準流程及各項工作書。⑧加強溝通及宣教措施，制訂健康教育宣教冊。其中每一個環節中每一項改進措施的執行和執行結果均記錄在冊并作為下一步評估改進措施效果的依據。

（8）檢查改進效果（check,C）:定期檢查壓力性損傷預防措施落實情況。在醫院相關制度的要求下，通過一系列措施的細化改進落實，實現患者壓力性損傷預防落實情況的實時掌控，責任組長每日監督，壓力性損傷組長/護士長每周督導質控，發現不合格情況及時溝通，并分析原因，持續改進。

（9）標準化處理（act,A）:①按照醫院壓力性損傷管理組相關制度及上報流程，結合心血管專科特點，通過循證規范制定了“CCU 臥床患者壓力性損傷預防落實流程”“CCU 醫療器械壓力性損傷預防措施作業書”“CCU 高危患者壓力性損傷預防措施落實表單”“CCU 壓力性損傷預防措施質控表單”作業書。②計劃進行工作長效機制，要求每月在例會上反饋科室三級監測質控結果，對存有遺留的問題進行原因分析和討論，并在下月檢查的同時追蹤上月整改落實情況，對未解決問題將進入下一輪 PDCA 循環。

1.3 觀察指標

對比活動前后患者壓力性損傷發生率；護士壓力性損傷預防措施落實率：壓力性損傷預防措施落實率 = 實施有效預防措施項目數 / 應實施有效預防措施項目總數×100% ；活動前后護士壓力性損傷相關知識考核得分。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料計算率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組內均數比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FOCUS-PDCA 活動前后CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率比較

FOCUS-PDCA 改善方法實施后，臥床患者壓力性損傷預防措施落實率由活動前的63.10 %上升到活動后的89.46%，目標達成率109.06%，進步幅度為41.77%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。67 例壓力性損傷高危患者入院8 h 內，壓力性損傷風險評估率100%，壓力性損傷風險評估達標率97.01%，其中65 例準確評估，其中1 例未準確評估，與實際患者不相符，另1 例在患者病情變化后未能再評估，小于目標值100%，繼續持續改進。查檢質控14 例極高?；颊邏毫π該p傷高危風險上報率100%，無1 例非預期壓力性損傷形成。

表1 FOCUS-PDCA 開展前后護士對CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率比較

2.2 FOCUS-PDCA 活動前后護士壓力性損傷相關知識考核得分比較

FOCUS-PDCA 實施后，護士壓力性損傷相關知識高于活動前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 FOCUS-PDCA 開展前后護士壓力性損傷相關知識考核得分比較

2.3 FOCUS-PDCA 活動前后CCU 臥床患者壓力性損傷發生率比較

活動后，壓力性損傷的發生率低于活動前，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 FOCUS-PDCA 開展前后CCU 臥床患者壓力性損傷發生率比較

3 討論

壓力性損傷是臥床和老年患者的災難性合并癥，全國每年大概有6 萬患者因壓力性損傷合并癥而死亡[12]。雖然現在國內的醫院均不同程度開展壓力性損傷預防及治療工作，但重癥臥床老年患者壓力性損傷發生率仍高達27%[13]。研究表明，早期干預，可使壓力性損傷發生率降低50%[14]，因此, 對CCU 臥床患者實施持續質量標準化管理對降低壓力性損傷發生率及改善患者生活質量，減輕患者痛苦，提升護理質量均有重要意義。

3.1 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率

FOCUS-PDCA 是傳統PDCA 的進一步細化和延伸[15]，本研究通過發現、組織、澄清、理解、選擇5 個階段，對CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率低進行分析、總結、提純，然后將臨床護理經驗與文獻指南相結合, 制訂出科學的、系統的、預見性的護理計劃，再運用PDCA 模式進行分階段實施和質控反饋，包括成立壓力性損傷預防措施落實管理小組，改進壓力性損傷預防落實措施流程，建立壓力性損傷聯絡員-護士長-責任組長三階梯質控體系，長效督查護士壓力性損傷預防落實情況，及時整改。最終，CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率由活動前的63.10%上升至活動后的89.46% 。表明，FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率。

3.2 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 護士壓力性損傷知識

國內有研究表明[16]，護士在壓力性損傷評估過程中存在著誤報、漏報、評估不準確、壓力性損傷知識和臨床經驗不足以及護士風險告知意識不強的現象。Drake 等［17］指出，知識不足可導致護士無法采取個體化的預防措施，從而出現過度預防或預防不當的情況，另外也影響壓力性損傷風險評估的準確性，進而影響實施措施的有效性［18］。本研究通過前期現狀調查發現，CCU 護士壓力性損傷知識得分僅為54.90±12.46 分，壓力性損傷知識總體掌握不理想，大部分護士不知道壓瘡已更名為壓力性損傷，科室預防措施落實流程圖及宣教資料也未更名，對于減壓工具的應用知識也始終停滯。研究發現［19］，接受過壓力性損傷培訓的護士對預防壓力性損傷的發生具有積極態度，進而可影響其護理行為。本研究通過FOCUS-PDCA 質量改進活動，指南培訓小組不斷查新、學習，邀請相關專家進行指南解讀及授課，并通過微信答題等方式考核，考核未達標者，再次進行培訓直至達標，最終護理人員壓力性損傷知識得分從54.90±12.46 分提高到92.55±3.49 分，表明，FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 護士壓力性損傷知識。

3.3 FOCUS-PDCA 有利于降低CCU 臥床患者壓力性損傷發生率

國內已有多項研究應用PDCA 模式管理壓力性損傷患者，并取得良好效果[20-22]。本研究將FOCUS-PDCA 循環護理模式應用于CCU 臥床壓力性損傷患者的管理中，通過不斷持續質量改進活動，提高護理人員壓力性損傷知識掌握程度，使護理人員能更專業、準確評估壓力性損傷高危患者，及時采取預防措施。國外研究［23-25］表明，壓力性損傷的發生與護士對其相關知識的掌握程度密切相關。同時，通過建立三階梯質控體系，加強落實交接班制度，積極合理應用減壓水墊、氣墊床、楔形枕、手圈腳圈及泡沫敷料等減壓工具及其他有效措施，提高CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施落實率，最終，CCU 臥床患者壓力性損傷的發生率由活動前的8.82%下降到活動后的0.00%。由此可見，FOCUSPDCA 有利于降低壓力性損傷發生率，是一種促進護理質量改進行之有效的工具。

4 小結

FOCUS-PDCA 是一種科學、標準、規范的持續質量改進程序,它的開展可有效提高護理人員對CCU 臥床患者壓力性損傷預防措施的落實率及壓力性損傷知識，降低壓力性損傷的發生率。同時，全體項目組成員在參與過程中發現問題、分析問題、解決問題的能力得到有效提升。