分階段情緒療法對急診科護士心理健康狀況、壓力應對方式及職業倦怠感的影響

龍寶貴

護理服務具有多專業性、多需求性等特點，急診科是醫療和護理工作的起始部門，是醫院承擔救治急危重癥患者的首診科室，護理工作強度大，職業暴露風險高，也是醫療糾紛的高發科室，護士普遍存在職業倦怠感，主要表現為在工作中自身承受能力無法應對來自周圍環境的壓力，長此以往,將增加焦慮、緊張、消極等不良情緒，對待患者冷漠，影響工作效率，經常性出現離職想法。職業倦怠是一種消極應對方式，護士是職業倦怠的高危群體，其職業倦怠感的水平與組織、個人、職業和工作等因素密切相關[1]，職業壓力越大，護士的職業倦怠感往往越明顯，總體幸福感越低，且職業倦怠感不僅會對護理人員的身心健康造成危害，還會降低護理服務質量。分階段情緒療法(RET)屬于認知性心理治療方法，其以ABC 理論為基礎，該理論指出誘發事件（activating event，A）僅為造成行為和情緒反應（consequence，C）的間接原因，個體對A 所持有的看法、解釋、信念（belief，B）才是造成C更為直接的原因，合理的信念使人們在對待事件時采取恰當的反應模式，分階段情緒療法就是以理性控制非理性，將理性思維取代非理性思維，引導人們改變認知，盡可能減輕由非理性信念引起的情緒困擾及隨之出現的非正常行為[2]。目前，RET 在國內已得到較為廣泛的應用，越來越多研究報道探究其在老年慢性病患者、心理亞健康護士、手術患者、病房護士等人群的心理治療效果，能有效減輕醫護人員的職業倦怠感[3]。為了幫助護士在高度應激狀態下仍采取積極的應對方式，提升身心健康水平，我院急診科自2019 年9 月嘗試應用RET，對科室護士開展基于ABC 理論的心理輔導，并取得較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019 年3 月—2020 年2 月于我院急診科工作的36 名護士納入研究，均為全日制護理專業畢業，獲得護士執業證書，在研究前未接受過RET 系統培訓，排除外出進修或休假超過1 個月的護士、實習護士及存在身心疾病的護士，護士均知情同意研究，且自愿參與。36 名護士均為女性，年齡22~43 歲，平均32.67±7.51 歲；急診科工作年限2~20 年，平均9.27±3.46 年；職稱：護士14 名，護師12 名，主管護師7 名，副主任護師3 名；最高學歷：大專12 名，本科22 名，碩士2 名。

1.2 情緒療法

在RET 干預前，我院急診科采取傳統管理模式，主要內容為合理排班，針對護士在工作生活中遇到的困難提供幫助，以及常規心理輔導，每月由心理科1 名主任醫師、1 名副主任醫師進行1 次心理健康教育，指導護士通過激勵法、心理暗示法、心理調節法合理宣泄情緒。

自2019 年9 月在傳統護理管理模式的基礎上開展RET 干預，開展前，組織急診科護士參加“RET相關知識培訓”，圍繞這一療法的核心理論(ABC理論)開展，各階段干預措施如下：

1.2.1 心理診斷階段 該階段工作重點為探究導致護士產生不適行為及情緒困擾的因素，即通過面對面溝通的形式，探究護士存在的焦慮不安、失眠、失落憂愁等情況，并結合護理工作進展情況、心理與性格特點等，確定造成其情緒、行為改變的誘發事件（A），之后分析造成其出現情緒困擾及誘發事件兩者之間的非合理信念（B），并讓護士明白情緒和行為反應結果C 并不由事件A 直接引起，而由想法B 產生。引導患者了解個體能夠通過改變自身對某件事、某個人的想法及觀念控制情緒及行為反應。同時，通過舉例說明事物的兩面性，指導護士客觀分析不同態度對同一件事產生的不同看法，幫助護士轉變觀念。在交流結束后，向護士布置家庭任務，要求其記錄近期出現的負性情緒變化、異常行為及導致異常反應出現的事件經過。

1.2.2 領悟階段 對上一階段所布置的作業進行梳理，挑選其中具有代表性的負性事件及所導致的情緒和行為改變，逐步引導其辨識自身對負性事件的看法，鼓勵護士認識到從不同角度看待問題可導致出現不同的思維和情緒結果。此外，與護士進行探討，探究與正性結果不相符的行為特征，告知護士行為特征、情緒受自身主觀意識的影響較大，解決問題的關鍵在于自身。事件A 是否直接造成結果C，確定非理性信念B，提出非理性信念是導致不良心理反應出現的關鍵因素，引導護士逐漸認識到3 條準則，包括：信念并非僅誘發事件，還會導致情緒和行為后果；情緒及行為反應與自身內在原因存在密切關聯；改變不合理的信念是減輕各種癥狀給生活和工作帶來困擾的關鍵。

1.2.3 修通階段 該階段需對護士進行3 次咨詢，其內容分別為：第1 次咨詢，鼓勵護士樹立新目標，并在領悟后逐漸改變原有的不合理信念，減輕癥狀；第2 次咨詢，目的為調整護士看待事物的角度，對存在的問題進行具體分析，形成正向、合理的思維和信念方式；第3 次咨詢，組織科室護士對不合理信念進行辯論，并通過開展放松訓練、布置家庭作業的方式，要求護士以報告的形式列出事件A、結果C，并分析與實際情況相符的B，確定能夠替代B 的合理信念D 及新觀念E。此外，囑護士每日記錄自己的情緒和行為，適時獎勵自身積極的情緒和行為，促進身心癥狀的緩解。

1.2.4 再教育階段 該階段的重點為鞏固前幾個階段所學的內容、效果，即幫助科室護士徹底摒棄原有的不合理信念、思維方式，建立一套全新的反應模式，培養其應用所學知識解決之后生活、工作中遇到問題的能力。此外，對于差錯事故的擔憂，應建立的信念是：思慮過度會導致患得患失，在工作中按照標準操作流程進行比擔心更有效，能夠減少不良行為和情緒困擾，幫助其更好地適應現實狀況。

1.3 觀察指標

（1）心理健康狀況：通過癥狀自評量表(SCL-90)[4]評價，該量表包括10 個維度共90 個條目，每個條目均分為5 級評分(0~4 級)，0 ＝從無，1=輕度，2=中度，3=相當重，4 ＝嚴重。其中的10 個維度及積分分別為：人際關系敏感（共9 項，總分0~36 分）、恐怖（共7 項，總分0~28 分）、軀體化（共12 項，總分0~48 分）、焦慮（共10 項，總分0~40 分）、抑郁（共13 項，總分0~52 分）、強迫癥狀（共10 項，總分0~40 分）、偏執（共6 項，總分0~24 分）、敵對（共6 項，總分0~24 分）、精神病性（共10 項，總分0~40 分）、其他（共10 項，總分0~40 分）。SCL-90 量表總均分=總分÷90。總得分范圍為0~160 分，得分越高，心理健康狀態越差。

（2）壓力應對方式：借助壓力應對方式問卷[5]評價，該問卷由幻想、退避、解決問題、求助、合理化、自責6 個維度組成，將“是、否”分別賦值為1 分、0 分，6 個維度均為0~1 分，其中解決問題、合理化、求助維度得分越高提示應對方式越好，幻想、退避、自責維度得分越低提示應對方式越好。

（3）職業倦怠感 ：采用Maslach 倦怠量表[6](MBI)評估，該量表由3 個維度共22 個條目組成，分別是情感衰竭（9 個條目）、去人格化（5 個條目）、個人成就感降低(8 個條目)，各條目采用7 級評分法（0~6 分）計分,得分越高提示職業倦怠感水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料應用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后36 名急診科心理健康狀況比較

RET 實施后，36 名護士SCL-90 量表總得分低于實施前，說明實施后的心理健康狀況優于實施前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預前后36 名急診科護士心理健康狀況比較(分)

2.2 干預前后36 名急診科護士壓力應對方式比較

RET 實施后，36 名護士壓力應對方式問卷解決問題、合理化、求助維度評分高于實施前，幻想、退避、自責維度評分低于實施前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 干預前后36 名急診科護士職業倦怠感比較

RET 實施后，36 名急診科護士MBI 量表3 維度評分與總分較實施前降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 干預前后36 名急診科護士壓力應對方式比較(分)

表3 干預前后職業倦怠感比較(分)

3 討論

急診科是醫院急危重癥患者的主要集中科室，急診護士需兼顧搶救室、注射室、病房、急救等單元的工作，搶救和管理任務較重，為了更高標準、高效率、高質量地完成工作，急診科護士可能時刻處于高負荷、高強度狀態，易出現不良心理反應，采取消極應對方式。此外，目前國內護士的個人價值觀還難以被充分肯定，且受薪資待遇低、護患關系緊張等因素的影響，護士內心成就感低，增加職業倦怠感。研究指出，護士職業倦怠感的提高不僅會影響其在工作中的創造性和積極性，還不利于護理質量的提高，限制公立醫院的改革[7]。因此，如何采取有效方式引導急診科護士采取更加積極的壓力應對方式、降低職業倦怠感是護理管理者關注的重點問題之一。近年來，有越來越多的研究者在高危科室護理人員的壓力訓練中應用RET，且其有效性和可行性也得到證實。麥偉娟等[8]以35 例心理亞健康的護士為研究對象，針對其工作節奏快、易產生職業倦怠的特點，采取情緒療法進行心理干預，結果顯示，這一方式在緩解護士不良情緒、改變職業倦怠狀態方面效果優于常規干預組。唐冬花等[9]為精神科護士提供RET 培訓，結果表明，RET 訓練能有效改善其壓力應對方式，促進護士認知行為合理化。

目前，關于RET 應用于調適護理人員職業倦怠、減輕工作壓力等方面的研究越來越多，本研究以我院急診科護士為研究對象，探究RET 的應用效果。心理壓力主要是個體在生活和工作不良事件威脅或困擾下產生的，心理壓力水平較高者易出現身心緊張不安等癥狀。研究表明，適當的心理壓力能調節不良行為、情緒反應，長期高水平的心理壓力將嚴重影響臨床護士的心理健康[10]。本次研究結果顯示，在實施RET 后，急診科36 名護士SCL-90 量表總得分低于實施前，表明RET 有利于改善急診科護士的心理健康狀況。分析原因，采取RET 干預，引導急診科護士摒棄以往不合理的信念，通過邏輯思辨的方式逐漸培養新的、合理的思維模式，幫助其緩解不良心理反應、糾正行為問題，并通過放松訓練緩解身心緊張程度。張鴻鳴[11]將70 名在職急診科護士納入研究，在開展了8 周的RET 干預后，護士SCL-90 量表評分明顯低于常規心理護理組，提示RET 能夠有效減輕急診科護士在應激事件刺激下引起的過度情緒反應，這與本次研究結果一致。

個體的壓力應對能力與身心健康狀況存在密切聯系，急診科護士工作壓力主要源于患者的護理工作量、福利待遇、人際關系、工作狀態、護理專業水平等[12]，工作和精神壓力主要由工作性質決定，而職業認同感低主要歸因于護士的主觀因素。有研究顯示，個體處于高壓狀態時，若其不具備良好的壓力應對方式，心理受損的危險程度是普通人的2倍，達到43.3%[13]。因此，改變急診科護士的職業認同感、減輕壓力源具有重要的臨床價值。本次研究結果顯示，實施RET 后，急診科護士壓力應對方式問卷評分均優于實施前，這與蔡一晶等[14]的研究結果一致，表明采取RET 能引導急診科護士采取更加積極的壓力應對方式。分析原因，護士掌握RET 有利于其采取積極方式應對壓力，面對壓力時能夠主動尋找釋放壓力的方式，避免出現逃避現實、自我埋怨的行為[15-17]。采取RET 后，急診科護士不合理的認知逐步糾正，調節負性情緒，減輕退避、自責心理，提高自主解決問題的能力，引導護士正視由工作帶來的壓力，盡可能減少或避免采取消極的應對方式，幫助急診科護士更好地適應角色。

職業倦怠感是個體在長時間處于高強度工作壓力后產生的一種精力衰竭綜合征。陳曲等[18]以北京市5 所三級甲等醫院663 名35 歲青年醫護人員為調查對象，結果顯示，其中65.00%的護士存在不同程度的職業倦怠感。有研究顯示，急診科暴力事件的發生率達56.70%，3 年內遭受身體暴力次數在20 次以上者占25%[19]。護士在長期高壓狀態下可能導致自我價值的否定，引起職業倦怠，在職業倦怠感水平高的科室采取RET，能有效降低職業倦怠感，穩定醫護人員工作情緒[20]。本次結果顯示，急診科在實施RET 后，護士MBI 量表3 維度評分與總分低于實施前，這與劉春燕等[21]的研究結果一致，表明RET 能緩解急診科護士的職業倦怠感。分析原因，采取RET 干預，在心理診斷階段，通過與護士交流尋找A、C，進一步分析B，引導護士理解ABC 之間的關聯；在領悟階段，幫助護士更深入認識不良情緒和行為產生的內在實質，讓其明白轉變思維方式是改變現狀的關鍵；在修通階段，采取對不合理信念辯論的方式，鼓勵護士主動修正不合理的信念而選擇合理信念；在再教育階段，側重對前幾個階段成果的鞏固，進一步強化合理信念，形成個性化的認知和反應模式，提升應對各種負性事件的能力，增強個人成就感，減輕職業倦怠感。李春艷等[22]將RET 心理干預應用于存在職業倦怠的醫護人員，結果顯示，干預2 個月后，160 名醫護人員的職業倦怠評分降低，主要體現在職業倦怠感重度評分的比例下降，而輕度、中度評分的比例明顯提高，本研究在RET 干預過程中，護士能夠以更加寬容和理解的態度面對各方面壓力，適當降低期望值，平衡心理狀態，減輕情感衰竭，降低職業倦怠的感受水平。總之，為急診科護士提供分階段情緒療法干預能有效改善其心理健康狀況，調整壓力應對方式，降低職業倦怠感。