肺大細胞神經內分泌癌臨床特征及預后分析

陳云榮 劉達

1湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）呼吸與危重癥醫學科（長沙 410016）；2南華大學附屬長沙中心醫院呼吸與危重癥醫學科（長沙 410111）

肺大細胞神經內分泌癌（pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma，pLCNEC）是一種相對少見的惡性腫瘤，約占肺癌總發病率的3%［1］。2004年世界衛生組織根據細胞形態將pLCNEC 歸為大細胞肺癌亞型。隨著對pLCNEC 認識的提高，2015年WHO 肺癌病理分類將大細胞神經內分泌癌與小細胞癌、典型類癌、非典型類癌一起歸為肺神經內分泌腫瘤。pLCNEC 預后差，目前沒有標準的治療方案［2］，多參照小細胞或非小細胞肺癌治療，其臨床特征及預后的相關影響因素尚未明確。復合型pLCNEC 指pLCNEC 伴有腺癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌和（或）巨細胞癌成分［3］。復合型pLCNEC的臨床特征及預后相關因素與單純pLCNEC是否有區別，目前仍不清楚。本研究回顧了2012年至2020年南華大學附屬長沙中心醫院和湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）大細胞神經內分泌癌住院患者149 例，分析pLCNEC（單純型、復合型）臨床特點及血清腫瘤標志物、腫瘤免疫組化、治療方案等對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析南華大學附屬長沙醫院和湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）2012年1月至2020年6月住院確診后生存時間超過1月的pLCNEC 患者共209 人，除去出院后無法聯系的患者36 例，拒絕參加本研究的患者9 例，無法獲得關鍵臨床數據的患者15 例，納入研究共149 例。所有患者均符合2015年WHO pLCNEC 病理診斷標準［4］，至少一種神經內分泌標志物［突觸素（Syn）、嗜鉻粒蛋白?A（CgA）、CD56］免疫組織化學表達陽性。通過電子病歷系統獲取患者的一般資料，臨床表現、實驗室檢查資料、影像及病理資料，本研究獲得了南華大學附屬長沙中心醫院倫理委員會批準。總生存期（overall survival，OS）定義為從病理診斷或手術到死亡、失訪或最終隨訪的時間。

1.2 治療方法包括以手術為主的綜合治療、全身系統性化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成治療以及最佳支持治療［5］。手術治療根據腫瘤的大小和位置，在開胸或胸腔鏡下進行肺葉切除或亞肺葉切除加淋巴結清掃術。化療分為SCLC 化療方案，定義為依托泊苷或伊立替康為基礎的化療方案；NSCLC 化療方案包括所有其他化療方案。靶向治療包括口服吉非替尼、阿法替尼、克唑替尼等藥物治療。免疫治療包括靜脈注射帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗等PD1 單抗。抗血管生成治療包括貝伐珠單抗、重組人血管內皮抑制素等。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗進行比較。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。采用Kaplan?Meier 曲線分析生存率和預后因素，并采用log?rank 進行檢驗。將單變量分析中P<0.05 的變量納入Cox 回歸模型進行多變量分析。P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較經病理診斷為pLCNEC 患者149 例，其中男136（91.28%）例，女13（8.72%）例，中位年齡為63（56，68）歲，114（76.5%）例患者有吸煙史。單純pLCNEC100 例，復合型pLCNEC49 例，其中合并腺癌26 例，小細胞癌17 例，鱗狀細胞癌9 例，梭形細胞癌、巨細胞癌各1 例。血清腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶（NSE）陽性率最高，達76.27%，癌胚抗原（CEA）次之（46.03%），細胞角蛋白19（CYFRA21?1）、CA125、CA153 陽性率較低，腫瘤免疫組化標志物CgA、Syn、CD56、TIF?1、CK7 的表達陽性率分別為（36.43%、62.7%、5%、53.15%、68.69%），中位Ki67 為70%（50%，83%）。PD?L1 表達陽性率<1%，1%～49%和≥50%的患者分別為56.82%，25%和18.18%。肺癌驅動基因ALK 陽性率6.74%，ROS1 陽性率2.38%，EGFR 未評估。49 例（32.89%）患者接受了手術治療，48 例（32.21%）接受了手術+化療，27 例（18.12%）患者接受了化療，17 例（11.4%）患者接受了免疫治療，5例（3.36%）患者接受了抗血管治療，6 例（4.03%）接受了靶向治療（表1）。

表1 149 例單純型及復合型肺大細胞神經內分泌癌患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of the 149 pure and combined LCNEC patients例（%）

2.2 預后相關影響因素患者的中位生存期為18（10，32）個月。腫瘤（TNM）分期，淋巴結轉移，遠處轉移，血清CA125、CA153、NSE、CYFRA21?1 水平與OS較短相關（表2，圖1）。其中CA125、CA153、淋巴結轉移，遠處轉移是預測較差的獨立危險因素。不同年齡、性別、吸煙史、各項腫瘤免疫組化指標對OS 影響無統計學意義（表2）。接受手術治療OS明顯延長（表2，圖1），但SCLC 化療方案與NSCLC化療方案對OS 的影響差異無統計學意義（表2）。

表2 單變量及多變量預后因素分析Tab.2 Univariate log?rank analysis and Cox multivariate analysis of prognostic factors

2.3 影響手術療效的因素CEA、CA125、CA153陰性的患者經手術治療OS 明顯延長，手術治療相對于非手術治療HR 分別為0.256、0.388 和0.479（95%CI：0.271～0.845，P=0.011），但CEA、CA125、CA153 陽性的患者手術治療相對非手術治療OS延長差異無統計學意義，HR分別為0.548、0.746和0.628（表3）。Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者各2例未手術，手術患者中位生存期分別為62.5、63.6 個月。Ⅲ期患者手術、未手術治療例數分別為37、14 例，中位生存期分別為36.7、16.3 個月，差異有統計學意義（P=0.047），Ⅳ期患手術、未手術治療例數分別為17 例、34 例，中位生存期分別為14.4 個月、11.6 個月，差異無統計學意義。

表3 CA125、CA153、CEA 增高及遠處轉移對手術治療效果的影響Tab.3 Impactofincreased CA125，CA153 andCEA，and metastasis（M）onefficiencyof surgical treatment

2.4 單純pLCNEC 和復合型pLCNEC 臨床特征差異復合型pLCNEC 患者Syn、TIF?1 陽性率高于單純pLCNEC。年齡、性別、吸煙史，TNM 分期，血清NSE、CEA、CA125、CA153 陽性率，以及免疫組化CgA、CD56 陽性率差異無統計學意義（表1）。ALK 陽性患者6 例均為單純pLCNEC，2 例ROS1 陽性患者為復合型pLCNEC，差異無統計學意義。單純pLCNEC 與復合型pLCNEC 患者OS 差異無統計學意義（表1），但復合小細胞肺癌的pLCNEC 患者預后更差（HR=2.051，P=0.024）（圖1）。

圖1 各種因素對OS 影響的Kaplan?Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan?Meier survival curves for overall survival（OS）according todifferent prognostic factors

3 討論

pLCNEC多見于既往有吸煙病史的老年男性［6］，本研究中男性患者占91.3%，其中76.5%有吸煙史，中位年齡63歲，這與既往報道一致，在pLCNEC 中，男性患者占比顯著高于其他類型肺癌［6］。

血清腫瘤標志物CEA、NSE、CA25和CYFRA21?1 等是肺癌輔助診斷的重要指標［9］，本研究患者血清腫瘤標志物陽性率最高為NSE（76.27%），其次為CYFRA21?1（60.7%）、CEA（46.3%）。NSE 陽性率較高，可能與pLCNEC 的神經內分泌癌特性有關。本研究發現，pLCNEC 患者NSE 升高與預后差顯著相關（HR=2.959），與既往研究一致［10-11］。CEA、CA125 升高對pLCNEC 預后的預測價值尚未見報道。本研究顯示血清CA125、CA153雖然在pLCNEC中陽性率不高（分別為30.16%和17.89%），但卻與預后不良相關（HR 分別為4.249、5.198），且均為pLCNEC 預后不良的獨立危險因素；但CEA、NSE升高對OS 影響無統計學意義。ROESEL 等研究［8］顯示，N、M 是pLCNEC 預后差的獨立危險因素。本研究中患者OS 與臨床分期、N、M 有關，其中N、M是預后相關的獨立危險因素，與既往研究結果一致［12-13］。

手術治療是Ⅰ?Ⅲ期NSCLC 治療的首選方案［14-15］，也是pLCNEC 有效治療方法之一［15-17］，但是在LCNEC 手術治療，5年生存率僅15%～60%［18］。CHEN 等［17］報道，北京協和醫院2004-2019年pLC?NEC 患者術后的中位生存時間為36 個月。本研究中Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者絕大部分進行了手術治療，術后患者的中位生存期分別為62.5、63.6 個月。Ⅲ期手術患者的中位生存期也長達36.7 個月，而未手術患者中位生存期僅16.3 個月，手術顯著延長了Ⅲ期LCNEC 患者的OS，是Ⅲ期患者最有效的治療手段之一。因此對于Ⅰ?Ⅲ期pLCNEC 患者以手術為基礎的治療是最有效的方案［15］。進一步分析還發現CEA、CA125、CA153 陽性患者手術治療對OS 影響的HR分別為0.548、0.746、0.628，差異均無統計學意義。而CEA、CA125、CA153 陰性患者手術治療對OS 影響的HR分別為0.256、0.388、0.479（均P<0.05）。因此CEA、CA125、CA153 陽性LCNEC 患者手術治療獲益可能更少，手術治療更需要謹慎。

在pLCNEC 治療上，有研究表明SCLC 化療方案優于NSCLC 化療方案［11，19］，而也有部分研究結果與之相反［20-21］。本研究中兩類化療方案對OS 影響的差異無統計學意義，可能與大細胞神經內分泌癌本身的異質性及本研究中納入部分復合型pLCNEC 有關。通過二代測序等方法進行的分子水平研究表明，LCNEC 也可以分為三個亞類，小細胞樣LCNEC（SC?LCNEC）、非小細胞樣LCNEC（NSC?LCNEC）、類癌樣LCNEC［22］。SC?LCNEC 亞類的主要特征是RB1 和TP53 失活，而NSC?NSCLC亞類與KRAS，STK11 或KEAP1 突變相關。此外，還有一小部分類癌樣LCNEC［22］，其特征是MEN1改變且缺乏RB1/TP53 改變。但是這些分子標記物能否指導臨床作為化療藥物選擇及鑒別診斷依據仍需要進一步研究論證［21，23］。

pLCNEC 患者EGFR、ALK、ROS1 等驅動基因突變比較少見，目前沒有大規模臨床研究，多為個案報道［24-25］。SHEN 等［11］發現在52 例患者中發生EGFR 突變率為8.33%，ALK 基因陽性率為5.77%，沒有發現ROS1 突變。本研究中ALK 基因陽性率為6.74%（6/89），ROS1 陽性率為2.38%（2/84）。ALK 陽性患者均為單純pLCNEC，ROS1 陽性患者為復合型pLCNEC，但差異無統計學意義。6 例患者使用分子靶向藥物，3 例為復合型pLCNEC。單純pLCNEC 與復合型pLCNEC 驅動基因的突變率是否有差別，靶向治療能否作為LCNEC 的有效治療方案，尚需更大規模的臨床研究輔以證明。

針對程序性死亡受體1（PD?1）及其配體（PD?L1）的免疫治療是目前肺癌治療的熱點，已成為驅動基因陰性，不能手術切除的肺腺癌、肺鱗癌、小細胞肺癌的一線治療方案［26］。pLCNEC 患者PD?L1表達陽性率高于SCLC［27］，并與預后相關，可能成為pLCNEC 的有效治療方案［28-29］。本研究中腫瘤細胞PD?L1 表達陽性（>1%）的患者為43.18%，其中強陽性（≥50%）約18.18%，但是PD?L1 表達與預后的相關性無統計學意義。本研究中使用免疫治療的患者17 例，與未經過免疫治療的患者比較，OS 差異無統計學意義，這可能與免疫治療患者病例數較少有關。免疫治療是否能進一步改善pLCNEC 預后，值得未來更多臨床研究論證。

本研究中，32.9%患者為復合型pLCNEC，其中合并腺癌（44.9%）最為常見。復合型pLCNEC 與單純pLCNEC 在性別、年齡及各項血清腫瘤標志物中的差異均無統計學意義。ZHANG 等［30］報道復合型pLCNEC 的OS 短于單純pLCNEC，然而本研究中二者的OS 差異無統計學意義。進一步分析發現，按復合型pLCNEC 合并其它肺癌病理類型進行比較，OS 差異具有統計學意義，其中合并小細胞肺癌的復合型pLCNEC 預后最差，與單純pLCNEC比HR 為2.051，提示單純LCNEC 的預后優于合并小細胞肺癌的復合型pLCNEC。