梁君昭基于仲景經方治療心陽不振型心律失常驗案※

田天瑋 梁君昭

心律失常（Arrhythmia）是由于心臟內沖動的發生與傳播不正常而使整個或部分心臟的活動過快、過慢或不規則，或各部分活動的順序發生紊亂［1］。臨床主要以發生時心率快慢將其分為快速性和緩慢性心律失常。目前臨床治療主要以維持正常或接近正常的血液循環狀態、減輕或消除癥狀、預防猝死為主［2］。西醫治療主要分為藥物及非藥物治療。但現階段抗心律失常藥物容易產生耐藥性，長期和大劑量使用的療效不盡人意，而手術治療價格昂貴，且并非每個患者均適用。中醫藥治療能有效地減少心律失常的發生頻率，緩解患者癥狀，且不良反應較小，可長期服用。

梁君昭老師乃國家級名老中醫學術經驗繼承人，省、市級名中醫師承指導老師，陜西省名中醫，西安市名中醫，從事臨床醫療和科研、教學工作30 余年，擅長治療心血管疾病。筆者有幸跟診學習，現將梁君昭老師基于仲景經方治療心陽不振型心律失常的驗案例舉如下。

1 病因病機

心律失常歸屬于中醫學“心悸”“怔忡”等范疇。“心悸”病名首見于《傷寒論》中“心下悸”；《濟生方·驚悸怔忡健忘門》中描述“怔忡”為心胸躁動不安，不能自控。心律失常的臨床癥狀以心中悸動不安為主，或快速，或慢速，伴有胸悶、乏力、汗出等，脈象多以數、促、結、代、遲等為主。初起病多以心氣虛為主，病久陽虛則有心陽不振、脾腎陽虛、痰瘀痹阻、水飲凌心等證，病情加重時則會出現陰損及陽、陽損及陰、陰陽俱損之象，導致心陽暴脫、厥證等危候。治療則以補虛瀉實為主。

心為神之居、血之主、脈之宗、生之本，心主血脈、主藏神，為五臟六腑之大主。心位于胸中，為陽中之太陽，《血證論》云“心為火臟，燭照萬物”。火屬陽，特性溫煦、炎上，心以陽氣為用，心氣、心陽可推動心臟的搏動，溫通全身的氣血。若心氣不足，陽氣虛耗，導致心陽對機體的溫煦及推動作用減退，溫運失司，虛寒內生，則畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡，苔白，脈沉細無力；心陽不振，血運鼓動無力，血行不暢，則會導致心悸氣短、胸悶胸痛，同時心血不足也會影響心藏神的作用，出現心神不寧、夜休不安等癥；心主血脈，血汗同源，故汗者心之液，當心陽不足時，衛表不固則汗出，而汗出過多也會耗傷心氣，從而加重心悸等癥狀；心陽虛衰，心脈運行受阻，氣不化水，水濕困脾，脾失健運，則會出現腹脹納呆、體倦乏力等癥；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾陽虛衰，水谷精微不能上輸于心，心陽化赤為血的作用減退，氣血生化不足，血脈不得充盈，脈動失于連續，故脈結代；心屬火，腎屬水，心陽不足，腎陰不溫則水寒，水濕泛濫，內停于臟腑發為水飲，外溢于肌膚發為浮腫，上擾心肺發為心悸、咳喘，而寒邪、水濕同屬陰邪，亦會損傷陽氣，加重心陽虧虛［3］。

現代社會人們或長期伏案，或手機不離，或肆行房事，或非時作息，導致勞累過度，加之平素活動較少，使得人體臟腑功能下降，逐漸出現氣虛證候。《黃帝內經》提出“春夏養陽，秋冬養陰”的養生觀念，而現代人夏季普遍使用冷氣空調，食生冷寒涼食物，損傷陽氣。中醫學強調“陰陽平衡”，但“陽主陰從”，人體的生命活動離不開陽氣的溫養。“陽強則壽，陽衰則夭”，說明陽氣充沛，則身體強壯；陽氣衰微，則有損壽元。正所謂“正氣存內，邪不可干”，若心陽不足，正氣虧虛，抗邪無力則導致人體對邪氣的免疫力及抵抗力下降，外邪趁機侵入，則會導致人體發生各種疾病。

2 常用經方原文釋義

2.1 桂枝甘草湯《傷寒論》64 條曰：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”

汗為心之液。汗法不當導致汗出過多時，心陽隨汗液外泄，心陽耗損，心臟鼓動無力，則心中悸動不寧，且伴有心陽氣虛等癥狀。桂枝甘草湯中桂枝辛甘性溫，入心通陽，合炙甘草辛甘化陽，心陽得復，悸動自止。正如成無己在《注解傷寒論》［4］所言：“桂枝之辛，走肺而益氣；甘草之甘，入脾而緩中。”

2.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯《傷寒論》118 條曰：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”

本證由火逆復加誤下，一誤再誤。心藏神，心陽受損，心神失養，浮越于外，則自覺心悸怔忡、煩躁不安。該方是在桂枝甘草湯的基礎上加龍骨、牡蠣二藥以收斂心神。《注解傷寒論》［4］云：“辛甘發散，桂枝、甘草之辛甘也，以發散經中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣。”

2.3 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯《傷寒論》112 條曰：“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”

本證論述傷寒本以微汗解之，而大汗之后，津液亡，心陽隨汗亡失，氣乘虛上沖，水飲痰濁上蒙清竅，發為驚狂等癥。本方以桂枝湯為基礎，因迫汗后津液已亡，故去酸收之芍藥，從而有利于陽氣得復原及痰濁的消散，蜀漆“吐腐瘀而療狂”，龍骨牡蠣鎮靜固脫，合用以溫陽安神、滌痰救逆。

2.4 桂枝加桂湯《傷寒論》117條曰：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。”

本證論述燒針汗后陽氣受損，外寒侵入，寒閉陽郁，則針處腫脹；陽氣虛衰不能下暖腎陰寒之水氣，以致氣從少腹上凌心胸。“奔豚”病名首見于《黃帝內經》。本方以桂枝湯強健脾胃為基礎，重用桂枝以溫少陰之水臟，合芍藥、甘草、生姜、大棗以溫心陽、制腎氣、降沖逆、止奔豚。

上述四方皆可治療心陽不振之證，但用法各有側重。桂枝甘草湯證主癥為“心下悸，欲得按”，屬于單純心陽虛證，方中桂枝倍于甘草，用較多量的桂枝頓服以峻補心陽；桂枝甘草龍骨牡蠣湯證有心陽浮越之象，除心悸外，多伴有煩躁不安，故方中甘草倍于桂枝，加龍骨、牡蠣以收斂心神；桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯以“驚狂，臥起不安”為主癥，心陽浮越程度加重兼痰濁擾心，方中蜀漆可滌痰散邪；桂枝加桂湯則以“奔豚”為主癥，故該方重用桂枝通心陽而降沖逆。因此，臨床應用時須認真鑒別證情輕重兼夾，以達到藥到病除的目的。

3 驗案舉隅

案1李某，男，61 歲。2021 年5 月13 日初診。主訴：陣發性心慌9月余。患者半年前無明顯誘因出現心慌，偶感胸悶、氣短，自服“麝香保心丸”后癥狀未見明顯好轉，于當地醫院查心電圖示：①竇性心動過緩；②左室肥厚？心臟彩超提示：左心肥厚，二尖瓣、三尖瓣少量反流。患者長期口服酒石酸美托洛爾緩釋片。現癥見：心慌，偶感胸悶、氣短，自汗，平素心率50 次/分，自覺乏力，納可，夜寐欠佳，淺眠易醒，二便正常。舌淡暗，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈沉遲無力、寸脈弱。查體：血壓137/95 mmHg，心率56次/分。動態心電圖提示：①竇性心動過緩；②偶發室上性期前收縮，呈二聯律、三聯律、單發、成對；③偶發室性早搏；④短陣室上性心動過速（平均心率52 bpm，室上性期前收縮有197 個，有8 個陣發性室上性心動過速）。西醫診斷：心律失常（心動過緩）。中醫診斷：心悸，辨為陽虛瘀阻證。治法：扶正通絡、祛瘀化濁。處方：桂枝甘草湯合扶正助脈方（臨床經驗方）加減。藥用：桂枝12 g，炙甘草12 g，黨參15 g，淫羊藿15 g，香附8 g，川牛膝15 g，肉蓯蓉15 g，鹽杜仲15 g，雞血藤30 g，法半夏8 g，醋北柴胡8 g，紅花8 g，川芎10 g，石菖蒲12 g，延胡索12 g。7劑。水煎服，1日2次。

2021 年5 月19 日二診：自覺癥狀較前減輕，仍覺心慌，舌淡暗，苔白膩，脈沉遲。心率58 次/分。守上方加薤白10 g。繼服7劑，服法同前。

2121年5月26日三診：夜寐欠佳。故守上方加首烏藤15 g。繼服7劑，服法同前。

按《診家樞要》云：“遲為陰寒陽虧之候，為寒為不足。”該案患者為老年男性，素體陽虛。汗為心液，汗出過多，心陽受損，心失所養，則心臟鼓動無力。心為脾之母，心陽虛耗，脾陽亦受損，濕聚痰阻，氣血運行受阻，臟虛絡滯、瘀濁互結，留伏心經絡脈而發病。故治療應以扶正通絡、祛瘀化濁為法。方中桂枝溫通血脈，生發陽氣，可振奮中焦脾胃之功能［5］；炙甘草益氣通陽、復脈定悸；川芎行氣活血；黨參補氣養血健脾；淫羊藿與肉蓯蓉同用，溫補陽氣之功大增；川牛膝溝通上下心腎陰陽，合杜仲均可補腎，益精氣；雞血藤活血補血；紅花活血通經；法半夏可調脾和胃；石菖蒲“辛苦麗溫，芳香而散，開心孔，利九竅”；香附合延胡索行氣止痛；醋北柴胡可升舉陽氣。諸藥合用，共奏溫補陽氣，祛瘀化濁之功。二診加薤白10 g，與桂枝同用以加強通陽散結的作用。三診加首烏藤15 g 以增強溫心陽、安神志的作用。縱觀診療過程，以溫陽定悸為主治其本，主方加減以兼治他臟，患者病情好轉，自覺精力充沛，體力倍增，生活質量明顯提高。

案2安某，男，56 歲。2020 年11 月27 日初診。主訴：心慌氣短反復發作1 月余。患者1 個月前因氣候變冷加之勞累后出現心慌憋悶，自覺氣上沖心胸，時感煩躁、乏力、頭暈，納可，夜寐欠佳，睡后易醒，大便不成形，小便正常。患者曾于9年前行二尖瓣機械瓣置換術。查體：舌質紅，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈沉數結、寸尺脈弱。心電圖示：①心房撲動；②ST-T改變。心臟超聲提示：二尖瓣機械瓣置換術后，二尖瓣位機械瓣位置正常，未見明顯瓣周漏及贅生物，左房增大，左室收縮功能正常，三尖瓣少量反流，心律不齊。西醫診斷：心律失常（心房撲動）。中醫診斷：心悸，辨為心腎陽虛證。治法：養心補腎，平沖降逆。處方：桂枝加桂湯合半夏茯神定悸方（臨床經驗方）加減。藥用：桂枝15 g，炙甘草12 g，白芍12 g，石菖蒲12 g，醋延胡索12 g，炙淫羊藿12 g，法半夏9 g，川芎10 g，茯神15 g，桑枝15 g，合歡皮15 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲15 g，香附6 g。7劑。水煎服，1日2次。

2020年12月5日二診：心慌氣短較前緩解。復查心電圖提示：竇性心律，電軸左偏，心電圖大致正常。守上方加苦參6 g。7劑，服法同前。

2020 年12 月12 日三診：癥狀明顯好轉，大便偏稀。復查心電圖提示：竇性心律，電軸不偏，心電圖正常。守上方加麩炒芡實15 g、麩炒蒼術12 g。7 劑，服法同前。1年后隨訪，患者病情穩定，未再出現心房撲動，繼續門診調理治療。

按患者病程日久，正氣不足，加之行瓣膜置換術，更耗陽氣，導致心腎陽氣虛衰，水氣內停，火不下達，致下焦寒氣上沖，而發奔豚。故治療應以養心補腎，平沖降逆為法。方中桂枝溫心通陽，疏通心脈；炙甘草“通經脈，利血氣，解百藥毒”；白芍養血止汗，與桂枝、炙甘草同用，可調和陰陽，平沖降逆；茯神與合歡皮同用，以養心開郁、安神定志；川牛膝溝通上下心腎陰陽，與茯神、合歡皮合用可滋補心腎，安神定悸。法半夏燥濕化痰；川芎為血中之氣藥，活血通脈；桑枝上通血脈；桑寄生補腎兼以疏通上下；香附開郁理氣；杜仲、淫羊藿補肝腎兼以溫腎陽；石菖蒲開竅醒神、安神定志；醋延胡索行血中氣滯及氣中血滯，兼以安神。二診加苦參可治心腹結氣，現代藥理研究證實，苦參具有“奎尼丁”樣效應［6］，可使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量減少。三診加芡實、蒼術以燥濕健脾。

梁君昭老師認為，本病的發生常以外邪、情志、飲食、勞倦為誘因，常伴有先天稟賦不足或大病久病失養，從而出現虛、實兩候，實為心神不安，虛為心失所養。虛則氣血陰陽虧虛，實則氣滯、血瘀、痰濁為患。其病位在心，常涉及肝、脾、腎。梁君昭老師指出，心為陽臟，心陽以通為用，心陽的充盛對于心臟動力起著至關重要的作用，養心的根本在于維護心臟的陽氣，使心臟產生動力以維系生命。最后，梁君昭老師結合多年臨床經驗，認為桂枝是振奮心陽必不可少的藥物，根據同病異治、異病同治的原則，可將其用于心同屬心陽不振不同的心血管疾病。

4 討論

梁君昭老師在臨床診療中堅持整體觀念，“治心而不止于心，調節他臟以治心”。心律失常的病變主要在心，但同時也可導致其他臟腑的虧虛或功能失調，反之，其他臟腑的病變亦可影響心。臨證時，應注意區分心臟與他臟的病變情況，根據實際情況決定治療的緩急及側重點。以治心為主［12］，不忘兼顧他臟，隨癥加減不拘一方，分清主次，合理配伍用藥。梁君昭老師在治療心律失常時，重視固護陽氣。多以溫通心脈、養心定悸、復脈安神等為主，“損其有余，補其不足”，標本兼治。

最后，筆者跟隨梁君昭老師臨床診療時發現，日常生活調護不當［12］往往是引起心律失常發作或加重的重要因素，因此本病患者不宜劇烈活動及重體力勞動，可適當活動、散步、練八段錦等，以調暢氣機，促進血液運行。此外，還應保持積極的心態，避免不良情緒和精神刺激，注意休息和防寒。如此配合精準的辨治和用藥，方能達到治愈疾病的效果。