助產士規范化培訓中客觀結構化臨床考試站點的構建

王璐 朱社寧 陳麗華 嚴婕文

(南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院護理部,廣東 深圳 518028)

客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是由一系列臨床情景模擬考站組成的一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架。自1975年由Harden等[1]提出以來，在國外醫學領域得到廣泛應用，并逐漸擴展到其他健康相關學科[2]。在愛爾蘭、澳大利亞等國家，客觀結構化臨床考試模式已被成熟應用于助產士及護士的臨床能力考評中[3-4]。目前，國內已有部分院校將其引入醫學和護理專業學生的技能考核中[5-7]。然而，現階段臨床用于助產士的考核方法較為單一，缺乏客觀全面的反映助產士真實水平和培訓效果的考評方式。本研究采用德爾菲法構建助產士考核體系，將客觀結構化臨床考試模式引入助產士規范化培訓考核評價中，旨在通過OSCE站點構建及后續應用，探索更加科學、有效、全面的臨床助產士培訓考核模式。

1 資料與方法

1.1咨詢專家資料 按照Delphi專家咨詢法的遴選專家標準，采用方便抽樣法選取全國范圍內三級甲等醫院及婦幼專科醫院20名從事臨床助產、助產教育及管理的專家作為咨詢對象，專家具有一定權威和經驗以減少評價中的偏倚[8]。專家遴選納入標準：自愿參與；本科及以上學歷；具有中、高級技術職稱；從事臨床助產或助產教育及管理專業領域工作≥10年，熟悉研究內容。參與研究的專家年齡35～51歲，平均年齡(42.45±4.24)歲；工作年限13～31年，平均(22.75±4.89)年；高級職稱11人，占55%，中級職稱9人，占45%；從事臨床助產工作8人，占40%，從事助產教育及管理工作12人，占60%。

1.2方法

1.2.1組建研究小組 本研究小組由5名成員組成，其中包含護理專業婦產科學方向碩士研究生1名，護理專業助產方向本科生2名，以及具有豐富助產臨床經驗及教學經驗的副主任護師1名、主管護師1名，主要負責文獻檢索與相關資料收集、編制專家咨詢問卷、開展專家函詢、數據整理與分析等。

1.2.2專家咨詢 采用E-mail形式在2017年11月-2018年2月進行3輪專家匿名咨詢。(1)首輪專家咨詢：由研究小組向專家說明本課題研究目的及意義，并提供國家醫學考試中心關于國家級助產士規范化培訓考試要求、助產士崗位勝任力、客觀結構化考試模式等研究相關背景資料，采用開放式問題收集助產士規范化培訓考核站點設置的構建意見，由研究小組匯總整理后形成第2輪專家咨詢問卷。(2)第2輪專家咨詢：咨詢問卷說明部分包括對本研究的目的和意義進行簡述，以取得專家支持和配合。根據首輪專家咨詢結果擬定的OSCE站點內容咨詢表，采用Likert 5級評分法，由專家評價站點條目的重要程度(很重要5分、重要4分、一般重要3分、不太重要2分、不重要1分)，并給出條目保留、修改、刪除及補充意見。專家基本信息表包括專家職稱、職位、工作領域、工作年限等情況，以及專家對問卷內容的熟悉程度和評定依據自評表。(3)第3輪專家咨詢：第2輪專家咨詢問卷回收后，研究小組通過分析討論，結合專家意見對站點條目進行調整，形成第3輪專家咨詢問卷，并將第2輪結果反饋給專家以供參考。通過3輪專家咨詢，確定OSCE站點條目內容及考核方式。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，通過百分率、重要性賦值均數、標準差、變異系數、專家權威系數以及Kendall′sW等進行條目篩選和專家可靠性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1專家積極性 3輪專家咨詢均發放問卷20份，全部回收且均為有效問卷，有效回收率為100%；3輪咨詢分別有100%、85%和25%的專家提出意見，說明專家對本研究具有較高的參與度和積極性。

2.2專家的權威程度 專家的權威程度(Cr)由專家的判斷系數(Ca)和對咨詢內容的熟悉程度(Cs)共同決定。一般認為Cr≥0.70代表權威程度高，意見可采納[9-10]。本研究中Ca為0.88，Cs為0.89，Cr為0.885，說明專家權威程度高，咨詢結果可靠。

2.3專家意見的協調程度 專家意見的協調程度由變異系數和Kendall′sW表示，一般要求變異系數<0.25，W取值范圍為0～1，數值越大表示條目協調程度越好[9-10]，專家意見協調程度見表1。

表1 專家意見協調程度

2.4OSCE站點的修定 研究小組根據第1輪專家咨詢結果初步擬定助產士規范化培訓OSCE 5個站點20項內容(即5個一級指標、20個二級指標)，站點設計以助產士崗位勝任力為導向，按照整體護理的原則，以臨床工作過程為主線，采用標準化病人(standardized patients，SP)與模型相結合的多樣化考核形式[11-14]。第1站：產前評估，根據病例進行問診、觸診，主要考核專科體檢基本技能、溝通技巧和評估能力。第2站：產程觀察，根據病例能夠對產程中的母胎問題做出正確的判斷并處理。第3站：產程處理，利用高仿真模型考察考生獨立接產技術。第4站：健康指導，包括病例相關的產后宣教及母乳喂養。第5站：急救技能，以2～3人團隊形式，利用高仿真模型進行考核，范圍包括新生兒窒息復蘇、肩難產、產后出血、子癇急救、羊水栓塞。第2輪專家咨詢后，修改一級指標2項，將第2站修改為產程觀察及處理，第3站修改為陰道分娩接產；合并、調整二級指標5項，將孕婦生理需求評估與心理狀況評估合并，產程進展評估與促進產程措施合并。第3輪專家咨詢后，未再對條目進行刪減，僅根據專家提出的建設性文字反饋意見，將二級指標“體格檢查”修改為“專科體格檢查”。最終形成由5個一級指標、18個二級指標組成的“助產士規范化培訓中客觀結構化臨床考試站點”，見表2。結合專家意見及實際可操作性，設計考試方式及考試時間，見表3。

表2 助產士規范化培訓中客觀結構化臨床考試站點

表3 助產士規范化培訓OSCE站點設置

3 討論

3.1助產士規范化培訓OSCE站點構建的意義 助產士是產科工作中不可或缺的核心人力，肩負著母嬰兩條生命，助產質量的優劣直接關系到母嬰安全。目前，我國助產士的學歷水平以大、中專為主，由于臨床助產士配比不足，部分助產士是由護士轉崗，同時由于助產仍從屬于護理專業，助產士所接受的繼續教育多以護理方向為主，缺乏專科特色和統一規范，助產技術水平參差不齊。如何加強助產士的規范化培訓，是提升助產士專業素質的重要課題[15]。因此，建立科學合理的臨床實踐培訓和評價方法是助產士綜合能力培養的關鍵環節，具有至關重要的引導作用。本研究采用德爾菲法，構建助產士規范化培訓OSCE考核站點，使助產士的培訓和考核進一步規范化、合理化，達到提高助產士專業技術和綜合能力、提升培訓質量、完善助產士規范化培訓體系的目的。

3.2OSCE站點的構建具有科學性和實用性 本研究按照德爾菲法要求，選取20名助產專業領域內具有豐富臨床經驗及助產教育和管理經驗的專家參與咨詢，專家數量能夠滿足研究需求。3輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%，專家積極性高、權威程度高、協調程度好，說明咨詢結果科學、可靠。按照整體護理的原則，以臨床工作過程為主線構建OSCE站點，根據產前、產時、產后所涉及的助產臨床工作設置考站內容，全面、可靠、關聯性強。采用SP與模型相結合的多樣化考核形式，第1站、第2站及第4站采用SP形式進行考核，第3站采用模型、第5站采用高仿真模型進行考核，使站點的設置更加符合以人為本的護理理念且易于操作，實用性強。同時充分考慮到考試時間的問題，將每位考生的考試時間控制在1 h左右，得到專家的普遍認同。

3.3OSCE站點的特色 OSCE由一系列臨床情景模擬考站組成，受試者在規定時間內依次通過各考站，按照病例情景對考站內的SP進行檢查和/或接受站內考官提問，提出診斷結果和處理方法，獲得考核成績，是目前公認的具有客觀性和有效性的臨床技能評價工具[16-18]。目前，國內將OSCE應用于臨床助產士培訓的研究較少，考站及內容設置仍處于探索階段。隨著國家二孩政策的開放，疤痕子宮經陰道分娩、高齡、妊娠合并癥的高危因素產婦逐漸增加，迫切需要建立一支高素質、高水平的助產士團隊,以提高產科質量、保障母嬰安康、促進自然分娩。本研究將客觀結構化臨床考試模式應用于助產士規范化培訓考核中，在考站設計上盡可能地還原臨床并將人文理念貫穿其中[19-20]。在第2站產程觀察及處理中注重考生對孕婦生理及心理需求的評估，考核考生對孕婦產程中的飲食指導、自由體位促進產程及分娩減痛方式的運用，更貼近臨床工作實際需求及助產專業的前沿知識和技能。第5站急救技能的考試形式設計為團隊考核，在培養助產士獨立處理問題能力的同時，促進其應急能力和團隊合作能力的提升，有利于推進助產專科水平向國際先進水平邁進，為母嬰安全保駕護航。

綜上所述，本研究采用德爾菲法構建了適用于助產士規范化培訓的具有助產專科特色的OSCE考核內容，具有可靠性、科學性和實用性。由于該體系初建，實踐應用尚處于探索階段，后續將在應用中不斷細化和完善，為助產士規范化培訓提供有益的參考和借鑒。