生死之間

喬丹·基斯

| 生死協定 |

最初的“上帝委員會”成員有七位：外科醫生、部長、銀行家、勞工領袖、家庭主婦、公務員和律師。他們于1961年夏季在西雅圖召開會議。起因是華盛頓大學醫學教授發明了全新的透析方法，足以讓腎病患者無限期地進行血液過濾。醫院需要十人參與透析研究計劃，但當時大約有10萬美國人飽受腎病之苦。那么，誰才能成為獲救的幸運兒？

正如《生活》雜志所報道的，委員會的工作就是：“在沒有任何道德倫理準則的約束下，但憑自己的良心作出選擇。”成員通過各方面考量，最終在17名候選人中選出10人存活，而其他病人只能面對死亡的結局。

這一事件看起來仿佛是一則寓言故事而非真實發生的科學史。然而，“上帝委員會”的故事在當下重演。醫院里擠滿了呼吸衰竭的新冠患者，而呼吸機遠不夠用。意大利北部的醫療報告描繪了殘酷的未來——焦慮的醫療團隊不得不權衡患者的生死。一篇又一篇文章討論了這一可怕的議題：如果醫院的呼吸機用完，那有限的設備該基于怎樣的原則進行分配？

“應該先救誰？”《紐約時報》記者以此為題，指出“早在新冠暴發引起醫療資源危機之前，就已經有了‘生死協定”。協定確實存在，它由倫理學家、醫生、律師、神職人員、哲學家、社區活動家和政治科學家組成的委員會編訂。在紐約州，生命與法律特別工作組以1918年大流感為模型制定了呼吸機分配指南。這份指南便是“危機處理標準”，抑或說是“生死協定”的一部分。協定用以確保面對突發公共衛生事件時，各個機構之間能夠協調醫療資源。

| 嚴峻現實 |

2020年3月，委員會會見了紐約州衛生專員，就新冠疫情特別處理協定進行商討。遺憾的是，委員會的關鍵建議沒有被采納，紐約州沒有發布任何危機處理標準。本應由政府負責的擔子就這樣轉移到了醫院工作人員的身上——臨床倫理學家、醫生、護士和行政人員不得不自行解決資源分配問題。

生物倫理領域的領軍人物之一約瑟夫·J·芬斯及其團隊每周無休全天候待命，只為在新冠疫情暴發初期為醫護人員提供支持。芬斯是一位教養極好的和藹六旬老人，在特別工作組任職。該工作組早在2015年就為紐約州制定了呼吸機分配指南。

然而，現實的棘手程度遠遠超過了預想。新冠感染人數激增的短短兩個月里，芬斯及其團隊夜以繼日地工作，完成了2500次倫理咨詢，解決了一系列他們從未遇過的可怕難題。芬斯將重癥患者涌入醫院的情形比作重大飛機事故后的救援場景，只是這樣大規模的傷患人潮沒個盡頭而已。

急診科醫生請求芬斯準許他們在判斷心肺復蘇術無效的情況下，停止對患者施行心肺復蘇。他們希望能夠將力量用在存活率更高的患者身上，并盡量避免心肺復蘇術可能導致的病毒傳播。但1987年以來，紐約州法律規定，除非患者拒絕，不然醫生必須進行心肺復蘇。

理論上，醫院可以提出在突發危機下醫生暫時不履行法律義務的要求。因此，芬斯的團隊很快撰寫出了12個不同版本的分診協定，希望能夠對應到紐約州衛生部未來可能提出的任何倫理指南——但指南始終沒有出臺。“這是對醫學倫理和分配正義的嚴峻挑戰，需要救治的患者遠遠多于醫護人員和醫療設備所能承受的。”芬斯說。

醫院還面臨著其他緊迫的麻煩。醫生需要確認：當新冠患者不顧醫囑想要出院，居家期間無法與他人隔離時該怎么辦？我們可以駁回他們的申請嗎？如果人們拒絕隔離，能否使用束縛器械？隨著疫情加劇，全美的醫療系統都面臨著類似的窘境。

芬斯猶記得一個緊急咨詢。一位急診科醫生迫切想知道，在三名需要立刻使用呼吸機的病人中如何取舍。此間未了，15分鐘后又加了兩名。急診室有足夠的呼吸機，卻只有兩個專業團隊具備使用資格。

新冠病毒會引發急性呼吸窘迫綜合征，這導致肺部硬化、充血水腫，使人窒息。呼吸機可以將純氧強壓入肺部以克服硬化趨勢。但呼吸機的操作十分復雜，需要經過專業培訓。肺內液體和分泌物飛濺在空氣中會讓同室所有人面臨感染的風險。患者通常需要鎮靜甚至全身麻醉才能插入呼吸機。

“五個重癥患者，兩個手術團隊，時間緊急，我該怎么辦？”電話那頭的醫生迫切需要一個答案。

| 追根溯源 |

生物倫理學正是出于對醫生權力的擔憂而發展出來的領域。直到20世紀，人們普遍相信醫生是可信賴的道德實踐者，醫生的力量也受醫療技術所限。但20世紀以來，科技的飛速進步賜予了醫生和科學家令人敬畏的力量。他們可以在實驗室培育人類生命、操控基因，又可以在腦死亡后延續生命。戰爭期間的反人道醫學實驗更是令人膽寒。

在醫學力量膨脹的同時，公眾對醫學的信任度也在急劇下跌。這是對“希波克拉底誓言”的挑戰。上世紀70年代，生物倫理學應運而生，倫理學家為醫生和科研人員提供道德上的建議，并審查其權力。

現今，生物倫理學關切引起廣泛爭議的醫療道德問題：基因工程、人工智能、器官捐贈、安樂死、代孕、數據隱私、生育權利、殘疾研究等等。生物倫理學家的主要工作是解決“我該怎么做”的疑惑：醫藥公司詢問兒童藥物臨床試驗的最佳方案，州政府想知道強制公民佩戴口罩是否可行，聯邦政府是否可以放寬政策以加快疫苗試驗進度……生物倫理學家不是決策方，而是幫助決策者羅列選項、闡明利弊，并注意任何可能出現的道德缺陷。

生物倫理學不存在單一的價值觀和方法論。不同的方案展現出不同的哲學思想對醫學問題的思考。一位傾向于義務論的倫理學家認為應該遵循道德倫理來判斷行為，一個后果主義者會更看重決策的影響而非動機，實用主義者則堅持任何道德只能通過其實際應用來判斷……特別是關乎生死時，生物倫理學家激烈地爭辯著正道——不僅是道路本身，還有其思想基礎。

“現實是，這些決策確實存在爭議，”科羅拉多大學生物倫理和人文中心主任馬修·懷尼亞說，“有好幾條路，它們都有道德上的依據，但并非所有人都會買賬。”

懷尼亞自稱為“具有一定義務論傾向的實用主義者”。20年來，他一直致力于探討公共衛生緊急狀況下的護理標準。他說，當災難降臨時高呼“去挽救盡可能多的生命”聽起來很合理，但很容易陷入“優先供給存活率高者”的情況。在新冠疫情這樣的危機中，暴露出的道德缺陷是很明顯的。只重視生存幾率會加劇不公，有色人種、窮苦之人、老年人和殘疾人的死亡率遠遠大于其他人群。懷尼亞認為，“正義固然重要，但在危機中，公平也很重要。人命不是漂亮的數據。”

前特別工作組執行主任蒂亞·鮑威爾表示，發布指導方針的初衷是希望平衡醫療的“質”與“量”。他們希望紐約州公民的命運不再被一所醫院或單支醫療團隊所左右。她嘆了口氣：“沒人想在疲憊不堪或箭在弦上時作出關鍵決策。”

但這恰恰是疫情暴發時在美國發生的事。病毒肆虐的同時，危機處理標準在美國大部分州遲遲未出臺。“殘酷的現實教會我們，無論草案做得多漂亮，政府都不愿意實際推行下去。”懷尼亞說，“為什么會這樣？因為出臺標準意味著承認我們無法提供最優質的醫療服務。”

“我理解，”懷尼亞繼續說，“沒人愿意背鍋，這會毀了他們的政治前途，對吧？一層層往下推諉，直到最后那個不得不站出來。這就是為什么生死抉擇落到了一個個焦慮又無奈的醫生頭上。”

通常，如果有五名患者緊急程度大致相同，他們將按照到達急診室的順序接受治療。如果抵達時間大致相同，則按病情緩急順序接受治療。但這通打給芬斯的緊急來電呈現出一個罕見的困局：五名危重患者，同時抵達，同樣緊急。

芬斯說，順序決定將基于“誰最有可能幸存下來”。根據懷尼亞提到的處理標準修正版，芬斯的一位同僚建議醫生使用“序貫器官衰竭評估”考慮五名患者的優先級。該評估可以預測短期生存率。但倫理學家還是提醒醫生，評估過程要警惕任何隱含偏見，畢竟這不是分配，而是順序排列。

芬斯說，在這種情況下，無論怎么選都很糟，但你又必須作出決定。這種生死抉擇會給臨床醫生留下道德創傷。倫理學家要撫平醫務工作者的傷口，向其確認，他們已經盡力而為。“道德解釋對臨床醫生來說是良藥，因為他們必須回頭再去作下一個抉擇。”在一次次決策中，倫理學家幫助醫生擺脫了最壞的結局，五位患者最后都用上了呼吸機。

| 英雄制造 |

鮑威爾負責處理的醫院系統和芬斯截然不同。布朗克斯區的醫療機構為感染率最高的群體提供服務。由于擔心資源耗盡，醫院將其他科醫生征入重癥監護室，將會議室改為重癥病房，在室外搭設帳篷對患者進行分診。醫務人員盡可能重復使用個人防護設備。

鮑威爾說，情況很嚴峻，這不僅因為大量病患死去，醫務人員暴露在危險中，更因為醫生面臨著前所未有的挑戰。過去聞所未聞的不確定性和大規模的道德創傷影響了醫生的臨床決策。突然間，心肺復蘇術成了折磨人的道德問題。胸外按壓會使病毒濺散到空氣中，增加醫務人員的感染風險。原本毫不猶豫承擔風險的醫務人員很快意識到，在大多數病例中，心肺復蘇術毫無用處，患者最后還是死了。

醫務人員身心俱疲，心肺復蘇本身就會使他們有更高概率接觸病毒，也更有可能把病毒帶給家人。高強度的體力勞動和極大的精神壓力卻換不回病人的生命。肺功能衰竭引發的心臟驟停根本無法通過重新喚醒心臟來解決。死亡數據表明，接受心肺復蘇術的新冠患者中只有不足3%存活。與此同時，有許多醫務工作者因此感染病毒甚至面臨死亡危險。

他們終年如一日地救死扶傷，卻被指責沒有盡力。

人們開始考慮心肺復蘇術是否存在道德問題。鮑威爾在《美國生物倫理學雜志》上寫道：“給實施者帶來風險，同時不給患者帶來益處是不合理的。倘若患者意識尚存，其還存在經歷死亡痛苦的可能。”芬斯也在思考這個問題，他認識到醫生單方面“停止心肺復蘇”有道德層面的正當性，但同時也剝奪了患者和家屬作出決定的權利。

與病患家屬就停止治療進行談話也是個摧心剖肝的過程。為了避免傳染，親屬無法探視患者，他們憂心忡忡卻無能為力，完全不知道病房里面發生了什么。鮑威爾認為，在這種情況下，親屬難以接受患者病危的事實，將生死抉擇交給這些受傷害的家庭也是不道德的。

鮑威爾說：“紐約州未能發布危機護理標準，這給醫務人員帶來額外風險，并給病危患者及其家屬帶來額外痛苦。政府失職讓悲劇更加悲慘。公眾會認為醫院拒絕救治病人，這樣的不信任讓醫生心碎。他們終年如一日地救死扶傷，卻被指責沒有盡力。但他們真的盡力了。”

醫院工作人員付出了巨大的努力，他們每天面臨心靈的拷問，指責自己為什么沒能做更多。他們像家人一樣照顧垂死的病患，打破醫患之間的情感壁壘，竭力為臨終患者提供某種程度的人際關系。蒙蒂菲奧里醫療中心的一位年輕護士回憶他們所經歷的首次新冠死亡事件，“這家人一直說，他們會孤獨地死去。我們告訴他們：‘不。我們所有人坐在病房前，等著你們拔下管子自己走。”護士抹著眼淚笑說：“我們一起祈禱，一起告別。我們告訴他們，他們不是孤獨死去的，我們和他們一起死了。”

像照顧家人般對待病人，又必須在緊要關頭對病人進行生死取舍——醫務人員所承受的道德和情感負擔實在太重。在目睹了如此多生離死別后，世界各地均有不少醫務人員選擇自殺。研究表明，一線人員心理創傷比例奇高，許多人以心身耗竭為由離職或者提前退休。

在芬斯看來，由醫生代替政府出臺的協定來承擔醫療決策的道德壓力，是一場失敗和悲劇。每每有人跑到醫院外給醫務人員鼓掌歡呼時，他都不愿意去面對。“掌聲是令人羞愧的，我們沒有人覺得這是我們配得的。民眾需要相信我們是超級英雄，因為只有超級英雄可以承擔不成比例的責任。”芬斯搖搖頭，“我們被社會綁架著做得更多，針對疫情的‘英雄主義解決方案是把一切壓在醫務工作人員這根細細的蘆葦身上。”

[編譯自美國《大西洋月刊》]

編輯：要媛