“一刀切”的日本醫(yī)療業(yè)

作者金田信一郎

時隔一年，我再次踏入了東京大學(xué)醫(yī)院的大門。

這天一早就開始下雨，我進(jìn)到醫(yī)院大樓時已是傍晚，院內(nèi)人并不多。我在走廊里的椅子上坐下，等待與院長瀨戶泰之的再次會面。瀨戶院長是知名的食道癌專家。2020年5月前，瀨戶院長一直是我的主治醫(yī)生，為我治療癌癥。經(jīng)過放射治療，我恢復(fù)了健康，回到了記者的工作崗位。這次我重返醫(yī)院，是想解開治療過程中我本人遇到的“謎團(tuán)”。

“為什么醫(yī)生沒有在最初為我提供‘放療這一選項呢？”我認(rèn)為這件事反映出當(dāng)前日本醫(yī)療的某些問題。

預(yù)約時間到了。負(fù)責(zé)叫號的工作人員就引領(lǐng)我來到瀨戶院長的辦公室。門開了，院長還是與我當(dāng)初住院時一樣，戴著一副黑框眼鏡，神態(tài)柔和。

一年前，我們的關(guān)系是患者與醫(yī)生，現(xiàn)在則是記者與接受采訪的院長。當(dāng)時由他主刀，為我切除腫瘤。我開門見山地提出疑問：“前年我確診患食道癌時，您為什么沒有告訴我可以直接選擇局部放射療法呢？”

院長直視著我的眼睛回答道：“如果患者有這種意愿，當(dāng)然可以做這種選擇。”

如果有這種意愿……院長的話語讓我產(chǎn)生了違和感，難道患者得知自己得了癌癥后，會主動提出與醫(yī)生建議相左的治療方案嗎？

“也就是說，只有患者明確說‘我要求進(jìn)行放療，才可另作選擇？”我問。

“的確，有些患者會這樣要求，但站在醫(yī)生的角度，我們依然會建議患者在治療初期選擇藥物控制或者切除腫瘤。”院長答道。

采訪中，瀨戶院長多次強(qiáng)調(diào)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，他說，只有手術(shù)才能把癌癥病灶從患者體內(nèi)取出。“就算是88歲的高齡老人就診，我們也會將他的年齡等因素延后考慮，首先著眼于腫瘤本身，提出手術(shù)建議。”瀨戶院長對外科手術(shù)擁有絕對的信心。即便放療有可能治愈患者，他依然會勸其接受六到八小時才能完成的摘除手術(shù)。面對癌癥，日本的醫(yī)院幾乎不會考慮患者的年齡和生活習(xí)慣等方面的因素。只要患者不明確提出異議，就直接安排切除手術(shù)。

我說了自己的想法：“我認(rèn)為醫(yī)院給出不同的治療方案，讓患者自行選擇比較好。”

瀨戶院長面不改色地說：“我理解你的意思，理想狀態(tài)是讓醫(yī)生給每一名患者詳細(xì)說明治療方案，讓病患自選。但在日本目前的醫(yī)療制度下，我們還做不到這一點(diǎn)。”

| 日本特有的“手術(shù)至上”主義 |

以肺癌一期的患者為例，歐美發(fā)達(dá)國家正在從主張手術(shù)轉(zhuǎn)向推薦放射治療。從2005年到2012年，美國的手術(shù)比例從71.9%降至60.3%，而放療比例從13.5%上升至25.8%。在歐洲，手術(shù)和放療的比例甚至相差無幾。

日本的情況卻截然不同。2014年，放療治肺癌的患者僅占總?cè)藬?shù)的5%。直到現(xiàn)在，這個數(shù)字都沒有明顯變化。

日本大船中央醫(yī)院放射治療中心的武田篤也因此產(chǎn)生了危機(jī)感。與歐美相比，日本的癌癥治療水平明顯偏低。他說：“我們必須加強(qiáng)宣傳放療的優(yōu)點(diǎn)。否則‘長了腫瘤就必須切除的觀念會成為一種常識，原本能通過放療治愈病癥的人也會去做手術(shù)。”

為什么只有日本保持著“手術(shù)至上”的癌癥治療傾向呢？很多人認(rèn)為“外科技術(shù)高超，切除腫瘤更好”，這種觀點(diǎn)并沒有多少科學(xué)依據(jù)。大背景是醫(yī)療的教條化和快餐化。

過去，日本醫(yī)生在斟酌判斷時自由度很高，日本醫(yī)師協(xié)會擁有強(qiáng)大的話語權(quán)。20世紀(jì)90年代則發(fā)生了變化。此前，整個社會醫(yī)療費(fèi)用的上漲被節(jié)節(jié)攀升的GDP遮掩，泡沫經(jīng)濟(jì)崩壞后，醫(yī)療費(fèi)用卻依然在不斷升高。2000年之后，國家為了管控醫(yī)療費(fèi)用在GDP中的占比，要求醫(yī)療高效化，相關(guān)部門認(rèn)為醫(yī)生本身不該擁有過高的話語權(quán)。于是，自行開診所的醫(yī)生大幅減少，醫(yī)師協(xié)會失去了對抗政策的力量。日本醫(yī)療業(yè)已逐漸被“標(biāo)準(zhǔn)化”浪潮席卷。

瀨戶泰之是知名的食道癌專家，對“切除病灶” 擁有絕對自信。

金田信一郎沒有選擇手術(shù)，而是決定接受放射治療。

從上世紀(jì)90年代開始，“循證醫(yī)學(xué)”革命席卷了歐美各發(fā)達(dá)國家。1991年，加拿大的戈登·蓋亞特教授首次提出“循證醫(yī)學(xué)”一詞，大衛(wèi)·薩克特教授則進(jìn)一步推廣了這種醫(yī)學(xué)診療方法。“循證醫(yī)學(xué)”的觀點(diǎn)是，為了消除經(jīng)驗診療的死角，應(yīng)當(dāng)重視試驗，有針對性地確定診療措施。這種方法論也傳到了日本。21世紀(jì)初，基于“循證醫(yī)學(xué)”，日本加速確立了“標(biāo)準(zhǔn)治療”制度，在互聯(lián)網(wǎng)上公布“診療步驟指南”，并向全國推廣。

全日本統(tǒng)一的診療制度成功抑制了醫(yī)療支出。2011年之后，日本國民醫(yī)療費(fèi)用降至全國GDP的8%以下。這一系統(tǒng)的創(chuàng)立是多方力量微妙作用的結(jié)果。首先，日本財務(wù)省提出削減醫(yī)療支出，醫(yī)療業(yè)則提出增加醫(yī)療費(fèi)用的必要性，最后是由厚生勞動省和內(nèi)閣通過協(xié)調(diào)作出了決定。可見，這種醫(yī)療體系缺少站在患者視角看問題的考量。

| 快餐化的日本醫(yī)療 |

癌癥研究會及精準(zhǔn)醫(yī)療研究中心所長中村祐輔心情沉重地說：“從前，日本的醫(yī)生可以自由制定治療計劃，現(xiàn)在則是‘只要按照指南行事即可。問題在于，我們面對的患者對療法和藥物的反應(yīng)其實并不相同。醫(yī)療正在向快餐化發(fā)展。”

日本醫(yī)療與20世紀(jì)大量消費(fèi)型社會的整體產(chǎn)業(yè)架構(gòu)一樣，無視客戶（患者）的個人意向與要求，高效統(tǒng)一處理問題（治療病癥）。中村所長認(rèn)為這種治療系統(tǒng)已快到達(dá)極限，“指南”中有所覆蓋的病癥還好說，假如遇到上面沒提及的病癥，醫(yī)生就無計可施了。

與歐美各國相比，日本手術(shù)占比異常高

歐美各國與日本肺癌（一期）的治療方法比例對比。數(shù)據(jù)來源：《腫瘤學(xué)年鑒》期刊，美國國立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫

與此同時，醫(yī)生和患者之間毫無懸念地出現(xiàn)了隔閡。濱松腫瘤研究中心的渡邊亨院長開設(shè)了醫(yī)院信息網(wǎng)站，經(jīng)常在網(wǎng)上與患者及其家屬溝通交流。對于現(xiàn)狀，他敲響了警鐘：“患者之間正醞釀著對醫(yī)生不滿的風(fēng)暴，原因在于醫(yī)生溝通能力低下，醫(yī)護(hù)人員不與患者商量，不去了解對方需要的治療方式。”

| 患者的行動改變未來 |

在大洋彼岸，醫(yī)療業(yè)已經(jīng)出現(xiàn)了新變化。上世紀(jì)90年代“循證醫(yī)學(xué)”革命席卷歐美之后，21世紀(jì)初的“敘事醫(yī)學(xué)”又開始在英國得以推廣。“敘事醫(yī)學(xué)”是指基于患者對病情的主觀體驗敘述而進(jìn)行治療。支持者認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者一一談話，分別對待，因為理論上最好的治療方法未必會改善病情。

在快餐醫(yī)療的影響下，多發(fā)病癥的相關(guān)研究不斷發(fā)展，患病人數(shù)極少的疑難病癥診療則停滯不前。按照循證醫(yī)學(xué)的方法，醫(yī)生需要集中病例，花費(fèi)金錢與時間成本。但是一味受限于“數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)”和“制度規(guī)定”，醫(yī)療便難以進(jìn)步，患者則希望以最快的速度見證醫(yī)學(xué)革新。即便是當(dāng)初提倡循證醫(yī)學(xué)的薩克特也開始擔(dān)心，這一理論會淪為部分國家削減醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的工具。

日本醫(yī)療似乎已經(jīng)陷入此等困境。政府制定了財政緊縮目標(biāo)，推崇標(biāo)準(zhǔn)治療指引手冊。癌癥排在日本人死亡原因的榜首，癌癥患者只能得到統(tǒng)一的流程化治療，其具體情況無人在意，這就是日本醫(yī)療的現(xiàn)狀。

沒有時間了。在日本，每年都有100萬人患癌，40萬人因此失去生命。要想改善醫(yī)療速食化的現(xiàn)狀，或許只能依靠患者的努力。不只是患者本人，患者的家人、朋友乃至全體民眾都要能站在患者的角度考慮問題、采取行動，或許只有這樣，才能解決當(dāng)前的難題。

[編譯自日本版《新聞周刊》]

編輯：侯寅