容量和壓力通氣模式在嬰幼兒喉罩麻醉中的對比研究

陳達文，邱郁群，黃 梅

（茂名市婦幼保健院手術麻醉科，廣東 茂名 525200）

由于嬰幼兒氣道發育不完全，常規氣管插管式麻醉對呼吸道刺激大、創傷大，且增加發生應激反應與并發癥的風險。喉罩麻醉主要通過在喉咽腔安置喉罩，對咽喉腔和食管進行封閉，使嬰幼兒既可以自主呼吸，也可進行正壓通氣，減輕氣道刺激，創傷少，減輕應激反應，降低并發癥風險，但容易出現移位、漏氣、氣道阻塞情況，進而影響手術進行[1-2]。因此為進一步提高麻醉安全性，需選擇可靠的通氣模式，避免因充氣量不足或充氣量過大引起的麻醉風險，壓力通氣模式和容量通氣模式均是臨床上常見的通氣模式。容量通氣模式是固定的潮氣量，通過調整壓力，保持恒速氣流；壓力通氣模式是固定的壓力，通過調整潮氣量，減速氣流，兩種通氣方式均可控制肺泡壓和肺泡跨壁壓，適宜應用于嬰幼兒喉罩麻醉中[3-4]，而具體何種通氣模式更具有優勢需深入研究。鑒于此，本研究旨在探討不同通氣模式應用在嬰幼兒喉罩麻醉時對患兒氣道壓力與血氣指標水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年5月至2021年6月茂名市婦幼保健院收治的行喉罩全麻手術的100例嬰幼兒按照隨機數字表法分為兩組。對照組（50例）中男患兒29例，女患兒21例；年齡0.4～3歲，平均（1.25±0.77）歲；體質量5～15 kg，平均（10.58±2.42） kg；美國醫師協會麻醉分級（ASA）[5]：Ⅰ級15例，Ⅱ級35例；手術時間50～100 min，平均（77.24±8.78） min。觀察組（50例）中男患兒27例，女患兒23例；年齡0～3歲，平均（1.28±0.72）歲；體質量5～16 kg，平均（10.64±2.48） kg；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級33例；手術時間52～100 min，平均（77.06±8.71） min。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：ASA分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；符合全身麻醉指征，進行手術治療者等。排除標準：上呼吸道感染及肝、腎等功能嚴重障礙者；嚴重心律失常、先天性心臟病、心動過緩、傳導阻滯者；小顱畸形、面部瘢痕至張口受限等頜面部異常者；肺纖維化嚴重導致喉罩通氣無法維持正常血氧飽和度者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患兒均常規禁食8 h后，進行喉罩全麻。麻醉誘導：靜脈注射0.5 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg），0.2 mg/kg體質量苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg），0.03 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格：1 mL∶5 mg），1 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格：20 mL∶0.2g），連接多功能麻醉監護儀。據患兒體質量選擇適宜大小的喉罩（寧波博雅醫療器械有限公司，型號：BY-HZ-125），設置供氧6～8 L/min，患兒下頜松弛，置入喉罩2.5號，出現咽喉部阻力感時充足氣體，封閉喉頭，留置喉管。麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液1 mg/kg體質量，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg體質量，苯磺順阿曲庫銨注射液0.2 mg/(kg·h)。對照組患兒采取容量通氣模式，設置呼吸頻率20次/min，吸呼比1∶1.5，吸氣潮氣量為10～15 mL/kg體質量，通過調整吸氣壓力，維持呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）30～40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），穩定記錄患兒呼吸參數。觀察組患兒采取壓力通氣模式，設置呼吸頻率20次/min，吸呼比1∶1.5，吸氣壓力設置為15～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），通過調整吸氣潮氣量（TV），維持呼氣末PaCO230～40 mmHg，穩定記錄患兒呼吸參數。兩組患兒均于術后觀察24 h。

1.3 觀察指標①比較兩組患兒麻醉前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹放氣后 5 min（T2）氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）水平，采用多功能呼吸監護儀檢測。②比較兩組患兒T0、T1、T2時的吸氣TV與漏氣率，采用多功能呼吸監護儀檢測潮氣量，并計算漏氣率=（吸氣TV -?呼氣 TV） / 吸氣 TV×100%。③比較兩組患兒 T0、T1、T2時的動脈血氧分壓（PaO2）、PaCO2、肺泡動脈血氧分壓差（A-aDO2）水平，分別于T0、T1、T2時抽取兩組患兒動脈血2 mL，采用血氣分析儀檢測。④比較兩組患兒術后24 h不良反應（胃脹氣、惡心、嘔吐、喉痙攣、呼吸困難）發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，術后24 h不良反應發生情況為計數資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；氣道壓力、吸氣潮氣量與漏氣率、血氣指標均為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氣道壓力T0～T2時兩組患兒Ppeak、Pmean水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而T1、T2時，觀察組患兒Ppeak、Pmean水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒氣道壓力比較(?±s?, cmH2O)

表1 兩組患兒氣道壓力比較(?±s?, cmH2O)

注：Ppeak：氣道峰壓；Pmean：平均氣道壓。1 cmH2O=0.098 kPa。

Pmean T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 24.81±4.58 24.80±2.82 24.15±2.12 12.81±2.43 12.52±1.93 12.02±1.90觀察組 50 24.65±4.53 23.76±2.03 23.42±1.15 11.92±2.45 11.25±1.88 11.15±1.68 t值 0.176 2.116 2.140 1.824 3.333 2.426 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 Ppeak

2.2 潮氣量與漏氣率與T0相比，T1、T2時觀察組患兒吸氣TV先升高后降低，漏氣率水平先降低后升高，而且觀察組T1時吸氣TV顯著高于對照組，漏氣率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒吸氣TV與漏氣率比較(?±s)

表2 兩組患兒吸氣TV與漏氣率比較(?±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。TV：潮氣量。

組別 例數 吸氣TV(mL) 漏氣率(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 60.42±5.18 60.25±3.56 60.23±4.05 23.72±1.82 23.75±1.95 23.56±2.16觀察組 50 61.22±5.23 65.52±4.03* 61.11±4.45# 23.56±1.75 20.25±1.56* 23.05±1.58#t值 0.768 6.930 1.034 0.448 9.911 1.348 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 血氣指標與T0相比，T1、T2時兩組患兒PaCO2水平呈先升高后降低，A-aDO2水平均呈逐漸升高趨勢，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒不同時間點PaO2、PaCO2、A-aDO2水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標比較(?±s?, mmHg)

表3 兩組患者血氣指標比較(?±s?, mmHg)

注：與T0時比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；A-aDO2：肺泡 -?動脈氧分壓差。1 mmHg=0.133 kPa。

PaCO2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 50 91.11±6.81 90.45±6.46 91.26±7.45 40.28±4.06 45.12±4.87* 44.74±4.41*觀察組 50 92.42±6.62 91.19±6.62 92.65±6.33 40.22±4.13 44.58±4.62* 44.22±4.28*t值 0.975 0.566 1.005 0.073 0.569 0.598 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數 PaO2組別 例數A-aDO2 T0 T1 T2對照組 50 74.88±12.08 85.54±13.75* 86.61±13.36*觀察組 50 74.45±12.26 81.45±13.39* 82.26±13.52*t值 0.177 1.507 1.618 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應觀察組患兒不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應率比較[ 例(%)]

3 討論

嬰幼兒具有臟器功能發育不完全、免疫功能低、耐受力低等特征，手術風險和麻醉風險較高。喉罩是一種置入方便，操作簡單，減少了顯露聲門對咽喉的損傷及插入氣管導管對氣管的刺激，是一種介于氣管導管與面罩之間的上呼吸道通氣裝置，在嬰幼兒手術中應用較為廣泛[6]。由于嬰幼兒的解剖生理特點及其免疫防御功能尚未發育完善等多種因素，氣體流量、潮氣量、氣道壓力等變化均引起患兒生理上的改變，因此在嬰幼兒使用喉罩麻醉時，選擇合適的通氣模式與喉罩具有重要的意義。

采用容量通氣模式時，呼吸機通過產生正壓，升高氣道壓力，將預設容量的氣體以恒速氣流送入肺內；呼氣時肺內氣體靠胸肺彈性回縮，排出體外，氣道壓力回復至零，但氣道壓力變化大，易產生壓傷，對心血管系統影響大[7-8]。壓力通氣模式下，患兒吸氣時肺泡輕度膨脹，吸氣末時吸氣氣流持續維持，促使氣體均勻充滿整個肺泡，減少胸廓順應性變化，預防肺不張，降低肺內的分流，利于肺通氣的調節[9-11]；同時隨著手術時間的延長，呼吸分泌物增加，肺順應性下降，增加氣道阻力，而壓力通氣模式可相對減少進行機械通氣時的肺通氣阻力，保證安全性[12-13]。本研究中，T1、T2時，觀察組患兒Ppeak、Pmean水平均顯著低于對照組，不良反應總發生率顯著低于對照組，提示相比于容量通氣模式，壓力通氣模式應用在嬰幼兒喉罩麻醉中，可有效改善患兒氣道壓力，且安全性較高。

在喉罩通氣時，為了保留自主呼吸會導致功能潮氣量降低，進而發生高碳酸血癥和缺氧情況，而容量通氣模式能夠保證每分鐘通氣量和潮氣量，但會因氣道壓力較大的變化，產生氣壓損傷[14-16]；而壓力通氣模式主要通過呼吸機預設氣道壓力來管理通氣，由氣道壓力、呼氣末正壓之差、吸氣時間共同決定潮氣量，并受呼吸系統順應性和氣道阻力的影響[17-18]。本研究中，觀察組T1時吸氣TV顯著高于對照組，漏氣率顯著低于對照組，提示壓力通氣模式應用在嬰幼兒喉罩麻醉時可保證有效肺通氣，降低氣道壓力及喉罩漏氣率。

機械通氣的主要目標是維持血氣指標正常，但其本身可加重正常的肺損傷和已損傷肺的損傷。本研究中，與T0相比，T1、T2時兩組患兒PaCO2水平呈先升高后降低，A-aDO2水平均呈升高趨勢；兩組患兒PaO2、PaCO2、A-aDO2水平比較，差異均無統計學意義，提示將壓力通氣模式和容量通氣模式應用在嬰幼兒喉罩麻醉中，均會對患兒的血氣指標造成影響。分析其原因可能為，由于麻醉階段會導致氣腹膈肌升高，肺底受壓，肺底小氣道受壓閉塞，存在動靜脈分流和通氣改變，導致血氣指標的改變，而壓力通氣模式和容量通氣模式均可通過減少肺內動靜脈分流，改善氧合，進而在氣道壓力條件下，減輕對循環系統的影響[19-20]。

綜上，壓力通氣模式和容量通氣模式應用在嬰幼兒喉罩麻醉時，均可維持良好的氣道壓力，而壓力通氣模式可進一步保證有效肺通氣，降低氣道壓力及喉罩漏氣率，且安全性較高，值得推廣應用。