瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究

陳洪好

（灌南縣人民醫院麻醉科，江蘇 連云港 223500）

腹腔鏡膽囊切除術現已成為臨床上一種常用的具有創口小、對患者機體影響小、術后恢復快等優勢的手術治療方式。隨著微創手術的不斷進步，臨床中對麻醉的要求也越來越高，合理、有效的麻醉管理是腹腔鏡膽囊切除術順利實施、降低術后并發癥發生風險的基礎。因此，選擇在保證麻醉深度的同時，還可減少機體應激反應，對循環、呼吸系統抑制小的麻醉藥物十分關鍵。異氟烷是一種可便捷調節麻醉深度、恢復時間短的吸入型麻醉藥物，但在使用過程中會直接擴張周圍血管，引起體循環阻力下降，導致心率加快[1]。丙泊酚是廣泛使用的靜脈麻醉藥，鎮痛效果顯著，但易導致患者心排出量減少，血壓升高[2]。瑞芬太尼為新型μ型阿片受體激動劑，能快速穩定血藥濃度，達到快速鎮靜、鎮痛的效果，且對呼吸系統抑制小[3]?；诖?，本研究旨在探討瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈給藥麻醉對行腹腔鏡膽囊切除術的患者血氣指標與應激反應指標水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取灌南縣人民醫院2019年1月到2021年6月收治的70例行腹腔鏡膽囊切除術的患者，按隨機數字表法將其分為兩組。對照組35例患者中男性20例，女性15例；年齡48～85歲，平均（63.24±5.57）歲；體質量40～71 kg，平均（60.52±2.46） kg；美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為21、14例。觀察組35例患者中男性22例，女性13例；年齡48～78歲，平均（62.74±5.46）歲；體質量 42～72 kg，平均（61.02±2.17） kg；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為19、16例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[5]中的相關診斷標準；無腹腔鏡手術禁忌證者；ASA分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標準：術前長期服用苯二氮草類藥物者；術前行經內鏡逆行性胰膽管造影術、術中行膽總管探查以及術中轉開腹手術者；合并肝、腎功能異常者；合并肺部炎癥、高血壓以及對阿片類藥物有過敏史者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者進入手術室后開放靜脈通路。麻醉誘導：采用0.6～0.8 μg/kg體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規格：2 mL∶100 μg）靜脈滴注，0.03 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20153019，規格：3 mL∶15 mg）靜脈滴注，0.2 mg/kg體質量苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規格：5 mL∶10 mg）靜脈滴注，0.3 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 mL∶20 mg）靜脈滴注。隨后氣管插管，行機械通氣，呼吸頻率控制在12～15次/min，潮氣量控制在8～10 mL/kg體質量，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：對照組予以2%異氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H19980141，規格：100 mL）持續吸入，并間斷予以4 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規格：50 mL∶500 mg）靜脈泵入麻醉維持。觀察組患者予以0.03 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字 H20123421，規格：2 mg/支），4 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液靜脈滴注。麻醉維持期間，兩組患者均間斷予以苯磺順阿曲庫銨注射液維持肌松。兩組患者均采用三孔法進行腹腔鏡膽囊切除術，并于術后觀察48 h。

1.3 觀察指標①對比兩組患者圍術期指標（拔管時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、麻醉時間）。②血氣指標，分別于術前、麻醉維持前、手術結束時，采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值。③認知功能、意識狀態，于拔管后1 h、拔管后1 d采用簡易智能精神狀態檢查表（MMSE）[6]評分評估兩組患者認知功能，總分30分，分數越低提示患者認知功能障礙越嚴重；于拔管后1 h、拔管后6 h采用警覺 -?鎮靜評分（OAAS）[7]對患者的意識狀態進行評定，總分5分，分數越高說明患者越清醒。④應激反應指標，分別于術前、麻醉維持前、手術結束時，采集患者空腹靜脈血4 mL，取其中2 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應蛋白（CRP）水平，采用血糖儀測定血糖（PG）水平；另外2 mL經抗凝處理后，經3 500 r/min的轉速離心10 min，取血漿，采用化學發光法測定血漿皮質醇（Cor）水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，圍術期指標、血氣指標、MMSE、OAAS評分、應激反應指標為計量資料，以(±s)表示，組間比較行t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標觀察組患者自主呼吸恢復時間、麻醉時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者拔管時間、蘇醒時間相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(?±s?, min)

表1 兩組患者圍術期指標比較(?±s?, min)

組別 例數 拔管時間 自主呼吸恢復時間 蘇醒時間 麻醉時間對照組 35 14.56±2.78 9.15±1.59 11.23±1.58 63.49±4.37觀察組 35 14.64±2.68 8.43±1.02 10.54±1.64 60.02±5.46 t值 0.123 2.255 1.793 2.935 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血氣指標與術前比，麻醉維持前、手術結束時兩組患者PaO2水平均呈先升高后降低，PaCO2水平均呈先降低后升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術前至手術結束時，組內、組間pH值水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣指標水平比較(?±s)

表2 兩組患者血氣指標水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與麻醉維持前比，#P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。

組別 例數 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值術前 麻醉維持前 手術結束時 術前 麻醉維持前 手術結束時 術前 麻醉維持前 手術結束時對照組 35 75.02±13.08298.32±40.11*106.51±45.20*#48.46±2.05 41.20±5.23* 43.52±4.75* 7.41±0.05 7.39±0.06 7.40±0.05觀察組 35 75.03±13.10295.51±40.24*103.49±45.18*#48.22±2.36 41.86±4.15* 44.88±4.10* 7.39±0.04 7.38±0.05 7.39±0.06 t值 0.003 0.293 0.280 0.454 0.585 1.282 1.848 0.757 0.757 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 認知功能、意識狀態與拔管后1 h比，拔管后1 d兩組患者MMSE評分均顯著升高，拔管后6 h兩組患者OAAS評分均顯著升高，且觀察組各時間點MMSE、OAAS評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認知功能、意識狀態評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者認知功能、意識狀態評分比較(?±s?, 分)

注：與拔管后1 h比，△P＜0.05。MMSE：簡易智能精神狀態檢查表；OAAS：警覺 -?鎮靜評分。

組別 例數 MMSE評分 OAAS評分拔管后1 h 拔管后1 d 拔管后1 h 拔管后6 h對照組 35 27.03±0.54 27.56±1.42△ 3.05±0.43 4.52±0.35△觀察組 35 28.05±1.33 28.65±0.54△ 3.58±0.64 4.71±0.26△t值 4.204 4.245 4.067 2.578 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 應激反應指標與術前比，麻醉維持前、手術結束時兩組患者血清TNF-α、CRP、PG、Cor水平均顯著升高，且手術結束時觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應激反應指標水平比較(?±s)

表4 兩組患者應激反應指標水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與麻醉維持前比，#P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；CRP：C- 反應蛋白；PG：血糖；Cor：皮質醇。

組別 例數 TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)術前 麻醉維持前 手術結束時 術前 麻醉維持前 手術結束時對照組 35 8.97±2.89 12.95±4.21* 18.01±4.59*# 9.56±3.52 13.55±4.84* 20.31±5.65*#觀察組 35 8.86±2.92 12.87±4.18* 14.34±4.06* 9.48±3.67 13.84±4.56* 16.54±5.11*#t值 0.158 0.080 3.543 0.093 0.258 2.928 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 PG(mmol/L) Cor(ng/mL)術前 麻醉維持前 手術結束時 術前 麻醉維持前 手術結束時對照組 35 5.03±0.42 5.78±0.91* 6.65±1.48*# 165.21±8.48 195.25±13.28* 243.08±20.24*#觀察組 35 5.06±0.39 5.79±0.85* 5.94±0.96* 166.83±8.12 192.47±13.12* 217.39±20.27*#t值 0.310 0.048 2.381 0.816 0.881 5.306 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊息肉樣病變、結石性膽囊炎與非結石性膽囊炎等，手術切除膽囊是主要的治療手段，且腹腔鏡膽囊切除術中麻醉深度、麻醉藥物的選擇可直接影響患者應激反應的強度，從而影響術后恢復。異氟烷具有麻醉誘導快、溶解度低的優點，但部分患者應用異氟烷麻醉后，會出現短暫的認知功能障礙；丙泊酚是一種見效快的短效麻醉藥，其鎮痛效果隨劑量的增大而增強，但大劑量應用可影響機體生命體征[8]。

患者在進行腹腔鏡手術的期間易產生短暫性的術后認知功能變化，嚴重者會產生術后認知功能障礙，因此為了減少該情況的發生，減輕患者的痛苦，應尋找合適的藥物及方式進行麻醉。瑞芬太尼在人體內會迅速被組織和血漿中的非特異性酯酶水解，因此藥物起效時間快、清除快，蓄積作用小[9]。瑞芬太尼分布容積小，患者自主呼吸持續輸注的半衰期短，不影響患者術后蘇醒；同時與丙泊酚聯用能夠更好地控制麻醉深度，從而有利于患者認知功能和意識的恢復[10]。MMSE、OAAS評分均能全面、準確、迅速地反映患者智力狀態及認知功能缺損程度。本研究中，觀察組患者自主呼吸恢復時間、麻醉時間顯著短于對照組，拔管后1 h～1 d MMSE、拔管后1 h～6 h OAAS評分均顯著高于對照組，提示瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持可縮短腹腔鏡膽囊切除術患者自主呼吸恢復時間，減少麻醉時間，改善患者認知功能，促進意識清醒。

TNF-α的主要功能是調節免疫細胞，作為一種內源性致熱源，其水平升高可導致機體發熱，加速細胞凋亡；CRP可激活補體的經典途徑，增強白細胞的吞噬作用，其水平升高，提示機體存在炎癥反應，不利于患者的病情恢復；受手術操作影響，機體會大量釋放腎上腺皮質激素、腎上腺素等，進而引起胰島素抵抗，使血糖水平升高，長期處于高血糖狀態可引起腦組織神經元損傷；Cor的主要作用是維持正常生理機能，其水平升高會迫使身體將大量葡萄糖或燃料傳輸到肌肉部位，不利于患者認知功能和意識的恢復[11]。本研究結果顯示，手術結束時觀察組患者血清TNF-α、CRP、PG及血漿Cor水平均顯著低于對照組，提示瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持可緩解行腹腔鏡膽囊切除術的患者氧化應激反應，改善預后。分析其原因可能為，腹腔鏡膽囊切除術屬于一種創傷性操作，進而會使應激指標水平升高，不利于患者病情恢復，而瑞芬太尼可通過抑制中樞神經、自主神經功能來減輕應激反應強度，同時還可抑制應激反應引發的心率加快[12]。本研究中，兩組間拔管時間、蘇醒時間、術前至手術結束時PaO2、PaCO2、pH水平比較，差異均無統計學意義，提示瑞芬太尼與異氟烷吸入分別聯合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持對行腹腔鏡膽囊切除術的患者的呼吸系統與血氣分析指標的影響作用相當。分析原因可能為，瑞芬太尼可通過抑制交感 -?腎上腺 -?髓質系統，減少術中應激時兒茶酚胺類物質的釋放，從而減少對機體血氣指標的影響[13]。

綜上，行腹腔鏡膽囊切除術的患者應用瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈給藥麻醉維持，可有效縮短自主呼吸恢復時間與麻醉時間，減輕機體氧化應激反應，從而提高患者認知功能，改善意識狀態，值得臨床推廣應用。