瞬時彈性超聲成像技術(shù)在慢性乙型肝炎患者肝纖維化評估中的應(yīng)用價值

馬芝倩，周晶晶，傅 鵬，唐亞丹

[南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）功能檢查科，江蘇 南京 210003]

慢性乙型肝炎為臨床常見病毒感染性疾病，當(dāng)乙型肝炎病毒進入人體后可在肝臟聚集并大量復(fù)制，釋放代謝產(chǎn)物，誘導(dǎo)機體自身免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致慢性炎癥的產(chǎn)生。因肝細胞長期受到炎性浸潤，促使肝臟中纖維細胞、基底組織發(fā)生病理性變化，最終導(dǎo)致肝纖維化，臨床需探究有效的檢測方法，為其診斷與控制病情發(fā)展提供參考[1]。肝穿刺活組織檢測肝纖維化的準(zhǔn)確度高，但創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，增加了臨床應(yīng)用的局限性，而血清肝纖維化四項能夠靈敏準(zhǔn)確地判斷出肝臟細胞是否出現(xiàn)受損，可反映肝臟病變的程度[2]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進步，瞬時彈性超聲成像（Fibroscan）技術(shù)利用超聲，通過肝臟組織對低頻超聲震動波反射而來的彈性數(shù)值，來評估肝臟的硬度，對肝纖維化進行準(zhǔn)確評估和分期，其具有無創(chuàng)、無痛、快捷、方便床邊和門診檢查等優(yōu)點，并且得到的結(jié)果不依賴于操作人員，有較好的重復(fù)性，可用于肝纖維化的非創(chuàng)傷性診斷，也可用于監(jiān)測肝臟疾病的發(fā)展，同時，還可用于評價抗纖維化療法的效果[3-4]。因此，本研究旨在探討Fibroscan技術(shù)測定肝臟硬度值（LSM）在慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度評估中的作用，為臨床診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）收治的125例慢性乙型肝炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《乙型肝炎》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡 ＞ 18歲者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤或其他嚴重感染性疾病者；合并藥物性肝損傷、肝囊腫、其他類型病毒感染者；凝血功能紊亂者；妊娠或哺乳期女性等。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 肝臟穿刺活檢與分組患者均行肝穿刺活檢，標(biāo)本行石蠟包埋，切片、染色后進行觀察，根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[6]進行肝組織病理分期，包括F0～F4共5級，F(xiàn)0表示肝臟未發(fā)現(xiàn)纖維化現(xiàn)象；F1表示穿刺活檢發(fā)現(xiàn)匯管區(qū)呈擴張狀態(tài)，門靜脈具有纖維化發(fā)展情況，但未發(fā)現(xiàn)纖維間隔；F2表示穿刺活檢發(fā)現(xiàn)匯管區(qū)呈明顯擴張狀態(tài)，具有纖維化發(fā)展情況，且出現(xiàn)纖維間隔；F3表示穿刺活檢發(fā)現(xiàn)肝臟整體出現(xiàn)間隔纖維化，甚至小葉結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，但無硬化結(jié)節(jié)；F4可診斷為肝硬化。根據(jù)肝組織病理結(jié)果分為無肝纖維化組（F0，28例）、早期肝纖維化組（F1～F2，60例）和進展期肝纖維化組（F3～F4，37例）。無肝纖維化組患者中男性15例，女性13例；年齡19～61歲，平均（47.46±11.85）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（22.25±1.48） kg/m2。早期肝纖維化組患者中男性37例，女性23例；年齡23～67歲，平均（47.69±10.71）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均（22.43±1.50） kg/m2。進展期肝纖維化組患者中男性23例，女性14例；年齡25～69歲，平均（47.80±11.23）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（22.63±1.37） kg/m2。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 生化檢測取所有患者晨起空腹靜脈血2 mL，應(yīng)用離心機（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，型號：SC-3610）進行離心處理，離心時間為15 min，離心半徑為13.5 cm，轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，取上層血清，將血清放置于 -80 ℃冰箱保存，以備檢測。采用全自動化學(xué)發(fā)光測定儀[安圖實驗儀器（鄭州）有限公司，型號：AutoLumo A2000]檢測患者血清Ⅲ型前膠原（PC- Ⅲ）、層黏連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸酶（HA）、Ⅳ型膠原（Ⅳ -C）、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平；采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-6800Plus）檢測血小板計數(shù)水平。

1.2.3 Fibroscan測定應(yīng)用超聲診斷儀（美國GE公司，型號：Vivid e）檢測，以肝右葉厚度最大值且未被肋骨遮蔽的部分作為檢測點，同時注意避開肝臟周圍組織與大血管，向患者強調(diào)檢測過程中需要屏住呼吸，再利用Fibroscan儀于標(biāo)記處進行LSM測量，將探頭處涂抹耦合劑，并垂直于檢測點放置，可一定程度向探頭施加壓力，增加檢測的準(zhǔn)確性，按測量鍵檢測LSM，多次重復(fù)測量，取其中位數(shù)作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)①血清肝纖維化指標(biāo)。觀察并比較不同肝纖維化分組患者血清PC- Ⅲ、LN、HA、CⅣ水平。②觀察并比較不同肝纖維化分組患者LSM與Forns指數(shù)[7]、基于4因子的纖維化指數(shù)（FIB-4）[8]。Forns指數(shù) = 7.811 -?3.131×ln（血小板計數(shù)） + 0.781×ln（γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶） + 3.467×ln（年齡） -?0.014× 總膽固醇，F(xiàn)IB-4 = （年齡×天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） / （血小板計數(shù)×丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1/2）。③相關(guān)性分析。通過Pearson相關(guān)性分析法分析Fibroscan測定LSM與Forns指數(shù)、FIB-4、肝纖維化指標(biāo)、肝組織病理分期的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用F檢驗。通過Pearson相關(guān)性分析法分析Fibroscan測定LSM與Forns指數(shù)、FIB-4、肝纖維化指標(biāo)、肝組織病理分期的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清肝纖維化指標(biāo)比較無肝纖維化組、早期肝纖維化組、進展期肝纖維化組患者血清PC- Ⅲ、HA、 Ⅳ -C水平均呈升高趨勢，且組內(nèi)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但血清LN水平組內(nèi)兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同肝纖維化分組患者血清肝纖維化指標(biāo)比較(?±s?, ng/mL)

表1 不同肝纖維化分組患者血清肝纖維化指標(biāo)比較(?±s?, ng/mL)

注：與無肝纖維化組比，*P＜0.05；與早期肝纖維化組比，#P＜0.05。PC- Ⅲ：Ⅲ型前膠原；LN：層黏連蛋白；HA：透明質(zhì)酸酶；Ⅳ -C：Ⅳ型膠原。

LN HA Ⅳ -C無肝纖維化組 28 29.68±8.03 73.25±8.43 33.72±5.39早期肝纖維化組 60 28.03±7.89 92.82±13.22* 51.11±7.38*進展期肝纖維化組 37 30.36±9.75 113.44±10.18*# 61.83±8.14*#F值 0.945 99.696 120.930 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.2 Fibroscan測定LSM與Forns指數(shù)、FIB-4比較無肝纖維化組、早期肝纖維化組、進展期肝纖維化組患者Fibroscan測定LSM與Forns指數(shù)、FIB-4指數(shù)均呈升高趨勢，且組內(nèi)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同肝纖維化分組患者LSM與Forns指數(shù)、FIB-4比較(?±s)

表2 不同肝纖維化分組患者LSM與Forns指數(shù)、FIB-4比較(?±s)

注：與無肝纖維化組比，*P＜0.05；與早期肝纖維化組比，#P＜0.05。Fibroscan：瞬時彈性超聲成像；LSM：肝臟硬度值；FIB-4：基于4因子的纖維化指數(shù)。

組別 例數(shù) Fibroscan測定LSM(kPa) Forns指數(shù)(分) FIB-4(分)無肝纖維化組 28 5.12±0.43 6.08±0.83 1.18±0.20早期肝纖維化組 60 7.71±1.67* 7.14±0.72* 1.42±0.21*進展期肝纖維化組 37 16.97±3.78*# 8.47±1.05*# 2.21±0.63*#F值 247.673 64.420 70.099 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Fibroscan測定LSM與各項指標(biāo)的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析法分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroscan測定LSM與 Forns指數(shù)、FIB-4、PC- Ⅲ、HA、 Ⅳ -C、肝組織病理分期均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（r= 0.380、0.240、0.415、0.482、0.290、0.335，均P＜0.05），見表3。

表3 Fibroscan測定LSM與各項指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

慢性乙型肝炎患者肝臟細胞長期反復(fù)損傷重建，導(dǎo)致肝細胞向纖維化方向發(fā)展，而肝纖維化程度與肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，早期診斷肝纖維化并進行干預(yù)，對控制慢性乙型肝炎病情尤為重要，可避免發(fā)展為肝硬化、肝癌。肝臟穿刺活檢仍是目前評估肝纖維化與診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其風(fēng)險性大，使其在肝硬化等終末期肝病患者中的應(yīng)用明顯受限[9]。

Fibroscan是一種完全無痛、無創(chuàng)的檢測手段，在不給患者造成任何痛苦的前提下，不僅能夠得到精確的檢測結(jié)果，還能夠使更多患者及時檢測和了解肝纖維化對自身的危害，從而及時把握住最佳治療時機[10]。血清肝纖維化四項指標(biāo)均為細胞外基質(zhì)的代謝產(chǎn)物，PC- Ⅲ與Ⅳ -C血清含量與肝纖維化活動程度與門靜脈壓力呈正相關(guān)，LN與HA可較準(zhǔn)確、靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量與肝細胞受損狀況[11]。本研究結(jié)果顯示，無肝纖維化組、早期肝纖維化組、進展期肝纖維化組血清PC- Ⅲ、HA、Ⅳ -C水平均呈升高趨勢，而血清LN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為LN并非基底膜組成成分，更易受到肝臟炎癥活動指數(shù)、新陳代謝等影響。血清肝纖維化四項指標(biāo)在心臟、肌肉等病理性重建中仍有大量存在，并非肝臟組織中特異性成分，無法反映肝臟纖維化情況，在慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度評估中應(yīng)用效果有限[12]。

Fibroscan測定LSM慢性乙型肝炎患者肝纖維化具有無創(chuàng)性、即時性、客觀性、可重復(fù)性，其原理是利用剪切波在不同纖維化程度的肝臟組織中傳播形式會發(fā)生改變；慢性乙型肝炎患者肝組織可在探頭壓力下產(chǎn)生不同的機械形變與傳遞速度的低頻彈性波，進而判斷其硬度，一般來說硬度越高，傳播速度越快，肝臟肝纖維化程度越高，組織硬度也隨之增加，LSM也隨之增加[13-14]。本研究結(jié)果顯示，無肝纖維化組、早期肝纖維化組、進展期肝纖維化組Fibroscan測定LSM，F(xiàn)orns指數(shù)、FIB-4指數(shù)均呈升高趨勢，且Fibroscan測定LSM與Forns指數(shù)、FIB-4指數(shù)、PC- Ⅲ、HA、Ⅳ -C、肝組織病理分期均呈正相關(guān)，提示Fibroscan測定LSM在慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度評估中具有良好的應(yīng)用價值，與血清肝纖維化四項及Forns指數(shù)、FIB-4指數(shù)等多種肝纖維化評估指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。但Fibroscan測定LSM檢測可能受到肥胖、肝臟炎癥程度及肋間隙狹窄等多因素影響[15]，因此臨床可綜合多項無創(chuàng)檢測方案，提高對慢性乙型肝炎肝纖維化程度的檢測效果，降低使用創(chuàng)傷性高的肝臟穿刺次數(shù)。

綜上，F(xiàn)ibroscan在慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度評估中有較高的應(yīng)用價值，與肝組織病理分期、肝纖維化四項、Forns指數(shù)、FIB-4有明顯的相關(guān)性，對及時發(fā)現(xiàn)肝纖維化并準(zhǔn)確判定纖維化程度具有重要作用。值得注意的是，本研究為單中心、回顧性研究，F(xiàn)ibroscan測定LSM在慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度評估中價值仍有待進一步研究確認。