重癥超聲下膈肌定量參數檢測在ICU機械通氣患者撤機結局預測中的應用價值

劉 江 劉立江 楊華萍

1.江西省萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院ICU，江西萍鄉 337000；2.江西省萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院超聲科，江西萍鄉 337000

機械通氣指在呼吸機幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，使患者機體可度過相關基礎性疾病所致的呼吸功能衰竭[1]。重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）患者多存在呼吸衰竭情況，需行機械通氣，但一些患者在撤離呼吸機時難以從支持呼吸狀態轉變為自主呼吸，因此，存在撤機時危及患者生命的風險[2-3]。已有研究表明[4]，常用撤機參數具一定預測撤機結局的效能，但預測效果不理想，不能確定準確的撤呼吸機時間。趙浩天等[5]研究結果顯示，撤呼吸機結局與患者通氣使膈肌功能狀態具相關性，若膈肌功能不良將增加撤機失敗風險。因此，本研究將探討重癥超聲下膈肌定量參數檢測在ICU機械通氣患者撤機結局預測中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年5月萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院接收的82 例ICU機械通氣患者的臨床資料，依據撤呼吸機結果分為撤機成功組（n=63）與撤機失敗組（n=19）。其中，男56 例，女26例；年齡18～86 歲，平均（67.21±5.43）歲。一般資料比較見表1。納入標準：①入選患者均滿足撤呼吸機標準[6]；②均于ICU 行經口氣管插管機械通氣，且通氣在1 d以上；③均測定同側膈肌定量參數。排除標準：①氣胸與腹腔高壓；②患嚴重胰腺炎或脊髓損傷；③胸腔具大量積液；④妊娠期孕婦；⑤伴神經性肌肉病。本究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

應用索諾聲M-Turbo 超聲診斷系統及GEDASH4000病人心電監護儀，在患者病情好轉或相關臨床癥狀消失后行撤呼吸機篩查。取仰臥位，超聲探頭頻率3.5 MHz，以M 模式將膈肌移動范圍標定，測定膈肌活動度（diaphragm excursion，DE），探頭頻率13 MHz，于腋前與腋中線之間第8 與第9 肋骨間，據胸腹膜定位膈肌，以M 模式測定呼吸末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee）與吸氣末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei），測定時間控制在一個呼吸周期，計算膈肌增厚率（diaphragm thickening fraction，DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee，所有測量均行三次取均值。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄撤機成功組與撤機失敗組一般資料，如性別、年齡、疾病類型等。比較兩組膈肌定量參數，并分析膈肌定量參數預測ICU機械通氣患者撤機結局的效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，ROC曲線評估膈肌定量參數預測ICU機械通氣患者撤機結局的價值，以P＜0.05 提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲檢查膈肌定量參數的比較

撤機成功組DE、DTee、DTei、DTF 均高于撤機失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者超聲檢查膈肌定量參數的比較（±s>）

表2 兩組患者超聲檢查膈肌定量參數的比較（±s>）

注 DE：膈肌活動度；DTee：呼吸末膈肌厚度；DTei：呼氣末膈肌厚度；DTF：膈肌增厚率

組別例數DE（mm）DTee（mm）DTei（mm）DTF撤機成功組撤機失敗組t 值P 值63 19 18.58±3.03 14.62±3.21 4.926＜0.001 1.93±0.11 1.72±0.25 5.241＜0.001 2.78±0.32 2.30±0.44 5.231＜0.001 0.43±0.11 0.28±0.10 5.315＜0.001

2.2 膈肌定量參數預測ICU機械通氣患者撤機結局的ROC 分析

將各膈肌定量參數設為自變量，撤機結局為因變量，納入ROC 分析，結果顯示，DE、DTee、DTei、DTF 預測撤機失敗的AUC 分別為0.871、0.833、0.805、0.883，聯合檢測預測撤機結局的AUC 為0.979，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1、表3）。

表3 膈肌定量參數預測ICU機械通氣患者撤機結局的ROC 分析

圖1 膈肌定量參數預測ICU機械通氣患者撤機結局的ROC 曲線

3 討論

ICU機械通氣患者如何在適合的時間進行撤機，一直是臨床醫師關注的重要問題，近年來預測撤機結局的方式多樣，但多數為有創檢查，且預測效果不理想[7-8]。有關研究顯示[9]，ICU機械通氣患者由于通氣時間較長，通常會造成膈肌功能異常，提示膈肌相關參數與撤機時機具一定相關性。超聲為無創監測方式，其在膈肌監測方面具良好效用，因此本研究采用超聲檢測ICU機械通氣患者的膈肌定量參數，探究參數對撤呼吸機結局的預測效果[10]。

本研究結果顯示，撤機成功組DE、DTee、DTei、DTF 均高于撤機失敗組，比較有差異統計學意義（P＜0.05），且ROC 分析顯示，DE、DTee、DTei、DTF 預測撤機失敗的AUC 分別為0.871、0.833、0.805、0.883，膈肌參數聯合預測撤機結局的AUC 為0.979，差異統計學意義（P＜0.05），這與劉麗霞等[11]研究結果相似，提示膈肌定量參數對撤機結果具良好預測價值，可為撤呼吸機時機提供參考。林寧等[12]研究顯示，ICU機械通氣患者，檢測DE 值在撤呼吸機失敗中的平均值約為9.8 mm，本研究測定值高于該研究，分析其原因，可能與ICU 患者基礎疾病種類與病情嚴重程度不同相關[13]。既往研究表明[14]，DTee、DTei 及DTF 預測撤機結局效果良好，且上述指標可膈肌功能狀態，其中DTF為重要的評估膈肌功能的指標。另有研究表明[15-17]，DTF 值在0.3 及以上具較高評估撤出呼吸機準確度、敏感度及特異度，本研究中撤機失敗組DTF 值均在0.3 以下，提示DTF 值可為評估撤呼吸機結局的重要指標。本研究入選研究對象較少，應將樣本容量擴大，更加深入地探究評估撤機結局的最佳膈肌定量參數值。

綜上所述，重癥超聲下膈肌定量參數預測撤機結局效能顯著，可作為評估撤機結局的重要指標。