基于聯合評估模式的急診老年患者譫妄管理方案應用及效果評價

鄧海蓮 鄧鳳連

廣東省中山市中醫院急診科，廣東中山 528400

譫妄是一種中樞神經系統的急性功能障礙，好發于急性起病患者，發生率隨患者年齡、疾病嚴重程度、并發癥的增加而升高，是急診科老年患者常見的臨床綜合征，不僅嚴重威脅患者的生活質量，還可導致急診科老年患者產生一系列近期和遠期不良結局[1-3]。目前急診科老年患者并發譫妄發生率為7%～20%，漏診率為57%～83%[4]。譫妄的早期識別和及時處理可逆轉老年患者的負性結局，最大限度地改善急診科老年患者的功能狀態和生活質量，美國急診醫學學術學會提出將譫妄管理作為老年急診護理關鍵質量指標[5-6]。急診科老年患者譫妄管理方案（ABCDEF 聯合評估方案）于2015年由Rosen 等[7]制定，是在緊急處理危及生命的誘因基礎上，強調對易忽視因素進行全面評估、識別的譫妄管理方案。既往急診科醫護人員的關注點多集中在急性病癥的救治上，對譫妄管理的重視程度各不相同，譫妄干預措施的臨床應用推廣度不足，臨床醫護人員實施干預策略的依從性有待提高[8-10]。近年來已有部分學者開始關注急診譫妄領域，但多集中在術后患者譫妄評估管理[11-13]。本研究探討基于聯合評估模式的急診老年譫妄患者管理方案實施及效果評價，為臨床預防和減少急診老年患者譫妄的發生、改善急診科老年譫妄患者臨床結局以及國內醫護人員對急診科老年患者譫妄的干預與管理提供實證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月中山市中醫院（以下簡稱“本院”）急診科就診老年患者120 例為研究對象，采用非同期對照方法將2019年1 至12月本院急診科收治的老年患者設為對照組，將2020年1至12月本院急診科收治的老年患者設為觀察組，每組60 例。兩組患者年齡、性別、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分[14]及疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。納入標準：①患者≥65 歲；②入院前意識清楚，思維清晰、無定向障礙；③患者經過明確診斷，了解患者主要疾病類型；④一般資料及檢查資料完整。排除標準：①有明確精神病史（含抑郁、焦慮等）；②患有精神病或者意識障礙性疾病者，不能配合研究者；③伴合并嚴重癥或瀕死患者；④患者救治后死亡；⑤經評估可能成為植物人或不能清醒者；⑥24 h 轉入普通病房者；⑦神經系統疾病或器質性腦損傷、持續昏迷；⑧入急診時已發生譫妄者[15]。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基本資料的比較（±s>）

表1 兩組患者基本資料的比較（±s>）

注 APACHEⅡ：急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ

組別例數年齡（歲）APACHEⅡ（分）性別[n（%）]男女疾病類型[n（%）]農藥中毒多發性骨折 急性腦血管疾病其他觀察組對照組t/χ2 值P 值60 60 72.52±5.73 71.89±6.15 0.581 0.562 41（68.33）38（63.33）19（31.67）22（36.67）0.333 0.564 17.91±2.24 17.88±1.57 0.085 0.932 15（25.00）17（28.33）12（20.00）9（15.00）22（36.67）20（33.33）11（18.33）14（23.33）1.009 0.301

1.2 方法

1.2.1 譫妄管理方案制定

1.2.1.1 組建研究小組 由科室護士長、護理組長及骨干醫師組成研究小組。包括護士長1 名，護理組長1名，副主任醫師1 名，副主任護師1 名，主管護師2 名，小組成員均具備15年以上急診工作經驗，對急診譫妄專科知識掌握扎實，能夠完成項目培訓及實施工作。

1.2.1.2 急診老年譫妄患者管理方案制定 回顧性分析2017年至2018年本院急診科收治的老年譫妄患者發生情況及危險因素，確定急診就診老年人譫妄發生危險因素16 項，包括自身因素7 項：高齡、焦慮、疼痛、視覺和聽覺受損、認知障礙、睡眠周期紊亂、體位受限或身體功能活動受限；疾病因素7 項：低氧血癥、時間定向紊亂、低蛋白血癥、電解質紊亂、多系統疾病、骨折、感染；藥物因素2 項：鎮靜藥物、鎮痛藥物[16-17]。ABCDEF 聯合評估方案于2015年由Rosen 等[7]制定，是在緊急處理危及生命的誘因基礎上，強調對易忽視因素進行全面評估、識別的譫妄管理方案，包括鎮痛（analgesia，A）、膀胱/尿潴留（bladder/urinary reten tion，B）、便秘（constipation，C）、脫水（dehydration，D）、環境（environment，E）和藥物（pharmacy/medications，F），并列舉了每一項具體的評估管理方案。提示急診科醫護人員應根據完整的病史回顧和全面的身體檢查，加強對易忽略環節的重點干預，并對急診科老年患者實施個性化的積極管控。研究團隊根據ABCDEF聯合評估方案，結合本院急診科老年患者發生譫妄危險因素，查閱相關文獻資料，最終擬定基于聯合評估方案的急診老年患者譫妄管理方案。

1.2.2 質量控制 確定基于聯合評估模式的急診老年譫妄患者管理方案后，培訓小組對急診科及急診重癥監護室（intensive care unit，ICU）護士進行方案實施方法培訓，包括疼痛評估方法、譫妄發生評估方法、鎮靜評估方法、膀胱和便秘評估等6 方面內容，每周培訓1 次，每次90 min，持續6 周，培訓標準為所有參培人員針對同一患者應用評估量表評估時誤差≤1 分且能夠掌握統一用語對患者進行指導。

1.2.3 方案實施 對照組實施傳統急診老年患者譫妄管理方式，包括患者入院時、病情變化時對患者進行評估，評估患者是否存在譫妄高危因素并針對高危因素進行對癥救治，在院期間進行病情觀察，患者出院前進行宣教，出院后電話隨訪。兩組患者干預時間均為自患者入院起，出院當日止。

觀察組實施急診老年患者譫妄管理方案，包括6 方面，具體如下。①疼痛管理（疼痛控制）：自患者入院即刻及病情變化時進行評估，充分暴露皮膚，觸診長骨和關節，考慮患者主訴是否與疼痛有關，并檢查慢性疼痛情況，如果發現疼痛則評估是否有足夠的鎮痛措施并每8 小時重新評估。疼痛評估采用行為疼痛量表（behavioral scale pain，BPS）從表情、上肢運動以及發聲三個維度評估，每個維度1～4 分，三個維度得分相加得到總評分，≤3 分表示無疼痛，分數越高代表疼痛感越強[18]。鎮靜評估運用Richmond 躁動與鎮靜量表（Richmond agitation and sedation scale，RASS）評分法動態評估患者鎮靜深度，評分范圍為-5～4 分，0分表示清醒狀態，-1～-5 分表示譫妄狀態減少，1～4 分表示譫妄狀態活動增多，絕對值越高，意識障礙越重[19]。兩名護士對患者進行評分并每小時進行評估以調整鎮靜藥物劑量，使患者RASS評分維持在-2～0 分。②膀胱/尿潴留管理：責任護士巡視時通過體格檢查評估膀胱充盈情況，如果測量大于150 ml，用尿管排空膀胱。③便秘管理：入院時及在院觀察期間每日進行問診及體格檢查（直腸檢查），考慮疾病癥狀引起的不良反應，排查是否應用可能引起便秘的藥物，解決患者便秘問題[20]。④脫水管理：入院時檢查血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）/肌酐比值，如果是18 或更高，遵醫囑補液，如果不存在禁忌證則重新評估。⑤環境管理：入院時評估急診患者是否在嘈雜的走廊里，太熱或太冷，被約束帶約束在床上，或有潮濕或骯臟的被褥，如存在立即解決。⑥藥物管理：入院時及在院期間每日排查患者是否應用易導致精神錯亂的藥物，并與醫生溝通患者應用此類藥物必要性。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者譫妄發生及持續時間、機械通氣發生及通氣時間、計劃外入住ICU 及停留時間及護理滿意度評價。①以意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）[21]評估患者譫妄發生情況，對患者每日9:00 至17:00 的8 h 內或病情變化時每類癥狀嚴重程度打分，0 分正常，1 分輕度譫妄，2分中度譫妄，3～7 分重度譫妄，量表Cronbach′s α=0.935。患者意識狀態評估得分≥1 分時，責任護士觀察并記錄患者譫妄持續時間，直至患者意識狀態評分為0 分，提示譫妄停止，即停止記錄，每出現一次陽性結果記錄譫妄持續1 d[22]；②責任護士每日統計患者機械通氣是否發生，若發生機械通氣則統計通氣時長（以h為單位）。③研究人員統計患者計劃外入住ICU 發生情況及ICU 停留時間（以進入ICU 即刻算起，以h 為單位）。④采用醫院自制患者護理服務滿意度調查問卷評價護理滿意度。問卷包含護士服務態度、技術水平、環境及其他三個維度，合計15 個條目，采用Likert 4 級評分，“非常不滿意”到“非常滿意”依次計1～4 分，分數越高代表滿意程度越高，量表Cronbach′s α=0.84，于患者出院前進行評價，問卷回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發生率及持續時間、機械通氣發生率及通氣時間、計劃外入住ICU 發生率及停留時間的比較

觀察組譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組譫妄持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組機械通氣持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組ICU停留時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者機械通氣發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者計劃外入住ICU 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者譫妄發生率及持續時間、機械通氣發生率及通氣時間、計劃外入住ICU 發生率及停留時間的比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理滿意度評價的比較

觀察組對護士護理服務滿意度三個維度總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者介紹科室環境及安全注意事項、在患者需要時給予幫助、護理技術嫻熟、病室環境安靜、整潔條目評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者護理滿意度評價的比較（分，±s>）

表3 兩組患者護理滿意度評價的比較（分，±s>）

組別服務態度介紹科室環境及安全注意事項 介紹疾病相關知識 耐心解答患者問題 服務態度熱情 尊重患者，保護患者隱私總分觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值3.86±0.42 3.71±0.65 1.501 0.136 3.47±0.58 3.02±1.17 2.669 0.009 3.75±0.64 3.31±1.03 2.811 0.005 3.71±0.53 3.32±1.11 2.456 0.016 3.62±0.74 3.21±0.87 2.781 0.006 14.56±2.17 13.31±2.35 3.027 0.003組別技能水平在患者需要時給予幫助 經常巡視病房護理技術嫻熟給予用藥、飲食等健康指導解決患者實際問題總分觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值3.58±0.49 3.42±0.74 1.396 0.166 3.57±0.66 3.17±0.82 2.944 0.004 3.97±0.97 3.95±1.03 0.109 0.913 3.61±0.77 3.27±1.05 2.023 0.046 3.59±0.94 3.23±1.02 2.010 0.047 14.88±2.53 14.02±1.71 2.181 0.031組別環境及其他病室環境安靜、整潔 護理服務效果 出院指導及健康宣教 注意人文關懷 對科室護理總體評價總分總分觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值3.76±0.61 3.73±0.64 0.263 0.793 3.88±0.33 3.35±0.42 7.686＜0.001 3.91±0.35 3.26±1.88 2.633 0.011 3.58±0.71 3.14±1.29 2.315 0.023 3.73±1.28 3.21±0.39 3.010 0.004 15.17±1.89 14.42±1.46 2.433 0.017 49.98±7.79 43.11±9.87 4.232 0.001

3 討論

本研究結果顯示，觀察組通過基于聯合評估模式的急診老年患者譫妄管理的實踐，譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組譫妄持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組機械通氣持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組較對照組加強了疼痛管理、排泄及環境管理，降低了患者發生譫妄的高風險因素，提高了護士對患者發生譫妄風險的分析能力。觀察組ICU停留時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者機械通氣發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者計劃外入住ICU 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。可能存在以下幾方面原因，患者疾病因素決定其是否需要機械通氣及入住ICU，老年患者譫妄的誘發因素包括機械通氣，重癥監護的病情危重患者在發生機械通氣后積極預防和治療譫妄。根據本研究結果，實施譫妄管理可縮短機械通氣時間；患者計劃外入住ICU 后實施譫妄管理方案，能縮短ICU 住院時間，該研究結果與李江閩[23]研究結果一致。研究結果顯示，觀察組縮短了ICU 住院時間，相應也降低了患者入院費用，減輕了患者痛苦和經濟負擔。

本研究通過對急診老年患者譫妄評估及干預，結果顯示，觀察組對護士護理服務滿意度三個維度總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組患者介紹科室環境及安全注意事項、在患者需要時給予幫助、護理技術嫻熟、病室環境安靜、整潔條目評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能由于患者譫妄管理主要在于對患者譫妄預防、評估和及時治療，護士工作重點在于改善患者臨床結局，對照組和觀察組護士在護理技術、介紹科室情況及保持病史安靜整潔等方面并無不同措施，均以患者舒適和安全為服務目標[24-25]。觀察組護理服務滿意度總分高于對照組，可能由于護士提供的譫妄管理方案切實減少了患者譫妄發生，縮短了譫妄持續時間，減輕了患者痛苦，同時縮短了患者入住ICU 時間，減輕了患者家庭經濟負擔。通過對急診老年患者譫妄的預防和高危因素評估，為患者創造了舒適、安全的就醫環境，解決了患者實際問題，使患者及家屬對護理服務滿意度得到有效提升[26-27]。

綜上所述，基于聯合評估模式的急診老年患者譫妄管理方案能夠規范護理工作，有效提高急診老年患者的護理質量，提高護理服務滿意度，減少老年患者譫妄發生，從而減輕譫妄對老年患者危害，改善患者臨床結局。后續研究中，將擴大樣本量進一步驗證研究結果，將急診老年患者譫妄管理方案在臨床推廣。