肺結核并發真菌感染的臨床特征及危險因素

張海燕 張 偲 范 暉

1.南通大學附屬如皋醫院感染科，江蘇南通 226500；2.南通大學附屬如皋醫院腫瘤科，江蘇南通 226500

肺結核是臨床常見的慢性疾病，具有一定的傳染性，一般由結核分枝桿菌誘發，常引起咯血、低熱、胸悶、乏力等癥狀，對患者健康造成較大威脅[1-2]。隨著醫學技術不斷發展，抗結核藥物層出不窮，一定程度上提高治療效果，但肺結核患者基數較大，其發病率及傳染率仍居高不下。多種抗結核藥物的應用雖然提高治療效果，但耐藥情況日益凸顯，尤其抗菌素、激素等應用易引發真菌感染，導致肺組織炎癥、支氣管炎等癥狀，加重患者病情，增加臨床治療難度，影響預后[3]。肺結核并發真菌感染初期缺乏典型癥狀，極易被臨床忽視，錯失最佳治療時機[4]。因此，分析肺結核并發真菌感染的臨床特征及危險因素對預防真菌感染發生有重要意義。鑒于此，本研究進一步探討肺結核并發真菌感染的臨床特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年12月南通大學附屬如皋醫院收治的104 例肺結核患者臨床資料，根據培養結果將患者分為感染組（n=25）與未感染組（n=79）。感染組中，男14 例，女11例；年齡22～74 歲，平均（48.79±3.86）歲；肺結核病程1～8年，平均（3.76±0.64）年。未感染組中，男48 例，女31例；年齡22～75歲，平均（48.43±3.51）歲；肺結核病程1～9年，平均（3.82±0.75）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經痰檢、活檢確診為肺結核，且符合《肺結核診斷標準（WS 288-2017）》[5]診斷標準；②均經抗結核治療；③患者意識清晰，能夠配合相關治療；④臨床資料均完整，未出現丟失。排除標準：①合并惡性病變；②伴有精神疾病；③伴有全身炎癥或其他傳染性疾病；④重要臟器功能衰竭。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數、住院次數、吸煙史、反復應用廣譜抗生素、合并糖尿病（符合中國成人2 型糖尿病預防的專家共識內相關診斷標準[6]）、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病[符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）內診斷標準[7]]進行單因素分析，后將單因素中比較有統計學差異的指標進行logistic 多因素回歸分析。

1.3 觀察指標及評價標準

所有入選者均取呼吸道分泌物標本送檢，進行曲霉培養，培養分離出曲霉菌，符合參照《肺真菌病診斷和治療專家共識》[8]診斷標準，并經支氣管鏡、肺穿刺活組織病理學檢出曲霉菌絲。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 真菌感染的臨床特征

經曲霉培養結果發現，104 例肺結核患者中，有25 例并發真菌感染，25 例并發真菌感染的肺結核患者臨床表現以咳嗽、咳痰最為常見，共25 例，占比100.00%，咯血18 例（72.00%）、發熱9 例（36.00%）、胸痛4 例（16.00%）、呼吸困難1例（4.00%）次之。

2.2 肺結核并發真菌感染的單因素分析

感染組住院次數＞2 次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病占比均高于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的性別、年齡、體重指數、吸煙史、合并糖尿病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 肺結核并發真菌感染的單因素分析[n（%）]

2.3 肺結核并發真菌感染的多因素分析

以是否并發真菌感染為因變量（1=感染，0=未感染），以住院次數＞2 次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病為自變量（賦值表見表2），進行logistic 回歸分析，結果顯示，住院次數＞2 次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病是肺結核并發真菌感染的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自變量賦值

表3 肺結核并發真菌感染的多因素分析

3 討論

肺結核發病機制較為復雜，因具有傳染性，抵抗力較差的人群極易被傳染，結核菌感染后早期并不會立即發病，隨著抵抗力下降才會出現一系列癥狀[6-7]。肺結核早期經綜合治療后有完全治愈的可能，但患者早期缺乏特異性表現，極易被忽視，或治療較為簡單，無法獲得理想的治療效果[8]。肺結核治療不及時或治療方法不當，病情將呈進行性加重，導致免疫力進一步降低，易感染真菌，加重患者病情，對抗結核治療造成不良影響，致使患者預后更差[9]。

肺結核患者常伴有干酪樣、增生、空洞等表現，為真菌入侵及增殖提供條件，加之抗結核藥物的廣泛應用以及濫用抗菌藥物，使得病菌耐藥性增加，機體菌群平衡破壞，并發真菌感染的風險增加[10-11]。曲霉菌為常見的腐生真菌，代謝需求低，可在多種環境中寄居，具有較強的溫度、濕度適應力，被人體吸入后可引發呼吸道疾病[12]。曲霉菌在人體各個組織、器官均能感染，感染能力強、生長快，肺部是最易感染的部位，尤其是肺結核患者因長期進行抗結核、使用抗菌藥物，體內菌群失調，更易感染曲霉菌[13]。肺結核患者表現與感染曲霉菌后表現基本相同，加之部分患者合并其他基礎疾病，無法及時發現曲霉菌感染，易錯失最佳治療時間，導致臨床治療難度增加[14]。因此，深入分析真菌感染的臨床特征及危險因素有重要意義。本研究結果顯示，104 例肺結核患者，有25 例并發真菌感染，發生率為24.04%（25/104）；25 例并發真菌感染的肺結核患者臨床表現以咳嗽、咳痰最為常見，咯血、發熱、胸痛、呼吸困難次之。感染組住院次數＞2次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病占比均高于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、體重指數、吸煙史、合并糖尿病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。logistic回歸分析顯示，住院次數＞2 次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病是肺結核并發真菌感染的獨立危險因素（P＜0.05 且OR≥1）。表明住院次數＞2 次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病的肺結核患者更易感染真菌，針對合并高危因素的患者臨床需予以高度重視。分析其原因為：①住院次數＞2 次。住院次數越多，患者接受的治療也相對更多，藥物累積使用時間較長，大量抗生素、激素治療會增耐藥風險，導致菌群失調；另外院內致病菌多，多次住院增加與致病菌的接觸機會，進而導致感染曲霉菌的風險增加[15-16]。②反復應用廣譜抗生素。廣譜抗生素反復應用會破壞體內菌群平衡，增加耐藥風險，更易感染曲霉菌。③增加耐藥風險。糖皮質激素會對巨噬細胞及中性粒細胞吞噬真菌孢子的能力進行抑制，致使防御真菌感染的作用減弱。糖皮質激素還可促使曲霉菌生長，導致其侵襲能力增強，故長時間使用更易感染曲霉菌[17]。④合并慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病會不斷消耗機體能量，使患者長期處于缺氧狀態，引起各項器官功能的進一步損傷，并會破壞機體菌群平衡，引起免疫防御能力降低，更易感染致病菌。另外慢性阻塞性肺疾病多發生于老年群體，老年患者生理功能不斷減退，免疫力低下，肺部清除能力較差，體內微生態平衡紊亂，曲霉定植概率更高[18-19]。

綜上所述，肺結核患者真菌感染發生率較高，主要受住院次數＞2 次、反復應用廣譜抗生素、長期應用糖皮質激素、合并慢性阻塞性肺疾病等因素影響，臨床應制定針對性預防措施，以控制真菌感染發生，改善肺結核患者預后。