院內模擬居家康復結合院外規劃居家康復環境在老年冠心病患者中的應用效果

熊亞莉 樓 娟 王麗君 張熙燕 劉志輝 黃 鳴

江西省景德鎮市第一人民醫院心血管內科，江西景德鎮 333000

由于藥物規范治療以及冠脈介入水平的極大提高，冠心病病死率已明顯下降，但冠心病患者仍然會反復發病，且常伴有嚴重的心理負擔，活動耐力下降，已成為影響老年人生活質量最為重要的原因之一[1]。以運動為核心的心臟康復已被大量的循證醫學證實可以提高患者活動耐力、改善患者的精神狀態以及降低病死率等[2-4]。美國心臟協會和歐洲心臟病學會已將心臟康復列為一級推薦[5-6]。為了提高心臟康復的參與率，國外開展居家心臟康復模式，結果顯示其提高了心臟康復的依從性，且較醫院康復中心醫療費用支出更少，而患者在臨床指標和生活質量的改善方面差異均無統計學意義[7]。我國居家心臟康復方面的發展仍處于初級探索階段[8-9]，尤其老年患者心臟康復意識淡薄，這使得老年冠心病患者的肌力下降和心肺功能減退等問題突出[10-11]。鑒于此，本研究制訂了院內模擬居家康復結合院外規劃居家康復環境的方案，以期改善老年冠心病患者的運動耐力、心理狀態及生活質量等，為開展老年冠心病患者居家康復提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2019年9月至2020年12月景德鎮市第一人民醫院收治的100 例老年冠心病患者為研究對象，按照入院的先后順序將2019年9月至2020年4月入院的50 例患者設為對照組，將2020年5月至12月入院的50 例患者分為試驗組。對照組中，年齡（68.90±5.10）歲；男32 例，女18 例；文化程度：小學及以下24 例，初中14 例，高中及以上12 例；合并其他慢性病≤1 種17 例，2 種13 例，≥3 種20例。試驗組中，年齡（66.84±5.34）歲；男36 例，女14 例；文化程度：小學及以下23 例，初中14 例，高中及以上13 例；合并其他慢性病≤1 種15 例，2 種14 例，≥3 種21例。兩組的性別、年齡、文化程度、疾病合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡60～80 歲；②經冠狀動脈造影確診為冠心病；③經規范治療后病情穩定，無嚴重并發癥；④左心室射血分數＞40%；⑤運動測試未出現復雜室性心律失常，未出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變；⑥能夠進行有效溝通且居住在本市區者。排除標準：①自理能力缺陷或運動受限者；②嚴重心理障礙；③合并嚴重的肝、腎、呼吸系統疾病者。剔除和脫落標準：①隨訪過程中死亡；②移居無法參加隨訪監測；③患者自行退出等。本研究經景德鎮市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，研究對象均已知情同意。隨訪期間，對照組2 例退出，其中1例移居，1例因個人原因自動退出研究；試驗組1例因移居退出研究。兩組患者的退出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規的冠心病治療及護理，出院前根據6 min 步行試驗（6 minute walking test，6MWT）結果，結合運動中心率、血壓、血氧飽和度、Borg 分級自我感覺評分以及疾病合并癥等臨床情況綜合制訂康復處方，包括運動強度、運動時間、頻率以及注意事項等[12]。出院后1 個月內責任護士電話隨訪，指導患者飲食、運動、戒煙、心理狀態、用藥情況及病情變化等。

試驗組在對照組的基礎上指導患者住院期間根據運動康復處方在院內30 m 平坦的長廊模擬居家步行康復反復練習（例如運動處方的步行速度是3.6 km/h，則換算為3600/60×10=600 m，即指導患者10 min 內繞30 m 長廊來回走10 圈），并且在指導患者力量練習及柔韌性練習同時使用患者手機拍攝視頻，以便于患者能居家反復練習觀看。無手機者，發放康復操圖譜練習。

患者出院后1 周內由心臟康復小組成員到患者家中結合患者的運動習慣，協助規劃患者居家康復環境，采用掃描式激光測距儀測量患者日常步行鍛煉場地的步行距離和坡度，現場評估患者日常居家活動的安全性和有效性。根據患者居家周圍環境的實際情況為其規劃30～100 m 平坦、無坡度、無急拐彎的步行康復路線（如稍有坡度的路線，可根據公式換算步行距離），指導其按照運動康復處方執行，同時堅持按照視頻進行力量練習及柔韌性練習。護士為患者建立康復檔案，要求患者每月來醫院進行康復評估，評估心理狀態、睡眠狀況、飲食調整及運動康復效果，動態調整心臟康復處方。對于依從性差的患者，增加隨訪及家訪頻次。

兩組均跟蹤隨訪干預12 周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 患者運動耐力情況 分別于干預前及干預12 周時進行6MWD 測定，測量患者6 min 內盡自己最大能力在30 m 平坦的長廊上快步行走的距離[12]。比較兩組患者的6MWD，評價患者的運動耐力。

1.3.2 患者心理精神狀態 分別于干預前及干預12 周時采用健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire depression module，PHQ9）及廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder scale，GAD7）比較兩組患者的心理精神狀態。PHQ9 由9 個條目組成，總分范圍0～27 分，其中5～9 分為“輕度抑郁”，10～14 分為“中度抑郁”，≥15 分為“重度抑郁”[13]。GAD7 由7 個條目組成，總分范圍0～21 分，其中5～9 分為“輕度焦慮”，10～14 分為“中度焦慮”，≥15 分為“重度焦慮”[14-15]。

1.3.3 患者功能狀態及生活質量 分別于干預前及干預12 周時采用西雅圖心絞痛問卷（Seattle sngina questionnaire，SAQ）比較兩組患者的功能狀態及生活質量。SAQ 共分為5 個維度19 個條目，得分越高患者功能狀態及生活質量越好[16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s>）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后6MWD 的比較

干預前兩組的6MWD 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預12 周時，兩組的6MWD 均高于干預前，且試驗組患者的6MWD 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預前后6MWD 的比較（m，±s>）

表1 兩組患者干預前后6MWD 的比較（m，±s>）

組別例數干預前干預12 周t 值P 值對照組試驗組t 值P 值48 49 355.24±56.15 352.63±65.63 0.946 0.536 403.49±57.68 465.18±79.47 6.792＜0.001 4.083 10.885 0.039＜0.001

2.2 兩組患者干預前后PHQ9、GAD7 得分的比較

干預前，兩組的PHQ9 及GAD7 得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預12 周時，試驗組患者的PHQ9 及GAD7 得分均低于對照組及干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后PHQ9、GAD7 得分的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預前后PHQ9、GAD7 得分的比較（分，±s>）

注 PHQ9：健康問卷抑郁量表；GAD7：廣泛性焦慮量表

組別例數PHQ9干預前干預12 周t 值P 值GAD7干預前干預12 周t 值P 值對照組試驗組t 值P 值48 49 8.23±2.51 7.97±2.13 0.187 0.816 6.45±1.72 3.32±0.89 6.137＜0.001 3.275 8.124 0.093 0.000 6.32±1.64 6.83±1.51 0.516 0.642 5.33±1.25 3.06±0.72 4.739 0.001 1.983 7.436 0.312＜0.001

2.3 兩組患者干預前后SAQ 得分的比較

干預前，兩組的SAQ 得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預12 周時，對照組僅疾病認知程度維度得分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；而活動受限程度、心絞痛穩定狀況、心絞痛發作情況及治療滿意程度4 個維度得分與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預12 周時，試驗組的SAQ各維度得分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組的SAQ 各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預前后SAQ 得分的比較（分，±s>）

表3 兩組患者干預前后SAQ 得分的比較（分，±s>）

組別活動受限程度心絞痛穩定狀況心絞痛發作情況治療滿意程度疾病認知程度對照組（n=48）干預前干預12 周t 值P 值試驗組（n=49）干預前干預12 周t 值P 值56.42±6.78 61.57±8.56 2.582 0.193 59.78±5.90 61.32±7.46 0.783 0.594 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預12 周比較值P 兩組干預12 周比較值55.67±6.37 80.62±9.44 12.362＜0.001 0.364 0.686 9.519＜0.001 60.43±5.38 80.65±8.04 10.915＜0.001 0.328 0.694 9.617＜0.001 61.77±6.81 65.45±7.52 1.853 0.359 63.56±8.67 69.32±9.53 2.846 0.141 49.36±8.02 59.68±7.60 5.183＜0.001 61.31±7.94 79.63±6.88 9.153＜0.001 0.229 0.717 7.091＜0.001 64.24±7.35 82.34±8.56 9.054＜0.001 0.351 0.688 6.019＜0.001 48.75±7.63 83.55±9.53 17.027＜0.001 0.306 0.698 11.687＜0.001

3 討論

多項研究顯示[17-20]，有效的心臟康復訓練可以改善患者的心理健康水平和生活質量等。我國目前未建立強大的社區或家庭心臟康復系統，即使患者在醫院內完成早期心臟康復，也很難在院外長期堅持[9]，尤其老年冠心病患者，因時間沖突、交通不便、費用高等導致其參與率、依從性低下[21]。陳影[22]的研究顯示，居家康復能提高老年冠心病患者的運動耐力及心肺功能，但需要給予患者更多的關注及個體化方案。

本研究在住院期間即開始指導患者模擬居家康復訓練，完全還原居家運動康復程序，使復雜的心臟康復處方簡單化，更方便老年患者理解記憶。同時在院內反復指導患者練習，讓患者切身感受居家康復技巧及如何識別風險等。在患者出院后1 周內會有心臟康復小組成員到患者家中現場規劃患者的居家康復環境，確保了居家康復的安全性、可操作性和有效性。后續每月來醫院進行康復評估使心臟康復能持續有效地改善患者的運動耐力，同時能使患者進一步感受到堅持康復訓練的必要性。本研究顯示，試驗組患者干預后12 周時的SAQ 各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；雖然對照組干預后的6MWD優于干預前，但試驗組干預12 周時的6MWD 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。多項研究[23-24]顯示，6MWD 與攝氧量、無氧閾心率具有相關性，可以很好地預測冠心病患者的運動耐力，提示院內模擬居家康復結合院外規劃居家康復環境能更有效地提高老年冠心病患者的運動耐力、功能狀態及生活質量。

老年冠心病患者因長期心肌細胞缺血缺氧使患者隨時可發生胸痛、心悸等不適，加之伴隨機體易疲乏等衰弱狀態，導致老年冠心病患者成為抑郁癥的高危人群[17]。劉永政等[18]的研究顯示，運動康復能改善冠心病患者的抑郁狀態。本研究顯示，試驗組患者干預后12 周時的PHQ9 及GAD7 得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示院內模擬居家康復結合院外規劃居家康復環境能改善老年冠心病患者的心理精神狀態。其產生的原因有可能一方面與試驗組患者進行規范心臟康復干預后活動耐力增強，能增加社會參與度及對生活的信心有關；另一方面，院內康復結合出院后家訪及門診持續性動態調整康復處方的模式能夠使患者與心臟康復小組成員的互動增加，及時識別患者的焦慮、抑郁狀態，并予以心理干預，同時患者可以更便捷地獲取冠心病的健康知識，正確對待疾病的發生發展，減少了對疾病預后的擔憂。

綜上所述，院內模擬居家康復結合院外規劃居家康復環境的方案有利于提高老年冠心病患者的運動耐力，改善其心理狀態及生活質量。由于老年冠心病患者居家康復影響因素眾多，臨床應用時需考慮患者具體情況，后續研究可細化人群分類，同時增加樣本量及檢驗效能。