優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下程序化護(hù)理在重癥加強(qiáng)治療病房機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

林展球 羅小燕 余梅英

廣東藥科大學(xué)附屬第二醫(yī)院云浮市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東云浮 527300

重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive Care Unit，ICU)機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)常見的救治技術(shù)，可輔助通氣、換氣，改善患者通氣障礙[1-2]。但因ICU機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重，易出現(xiàn)焦躁不安情緒，治療依從性差，在通氣過程中可能會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、躁動(dòng)不安，增加通氣開展難度，延長脫機(jī)時(shí)間，影響臨床治療效果，甚至影響病情。所以，臨床中針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者往往推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助干預(yù)，其可緩解患者的焦慮、躁動(dòng)、緩解疼痛，但受大量因素影響，患者仍會(huì)出現(xiàn)不必要的深鎮(zhèn)靜，所以優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、實(shí)現(xiàn)規(guī)范化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略是近年來臨床中為達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)及臨床治療效果最大化與不良反應(yīng)最小化，嚴(yán)密監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度所制訂的最優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略進(jìn)行程序化護(hù)理，提供有計(jì)劃性、連續(xù)性且系統(tǒng)性動(dòng)態(tài)護(hù)理服務(wù)，通過循證證實(shí)的治療與護(hù)理理念，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化的護(hù)理，為臨床患者提供長效性護(hù)理服務(wù)[3-4]。但目前應(yīng)用優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下程序化護(hù)理干預(yù)的研究報(bào)道較少，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用成果欠缺。本研究旨在探討優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下程序化護(hù)理干預(yù)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月廣東藥科大學(xué)附屬第二醫(yī)院云浮市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU 收治的100 例行機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（50 例）與對(duì)照組（50 例）。研究組中，男27 例，女23 例；年齡30～75 歲，平均（62.35±7.41）歲；合并癥：高血壓5 例，糖尿病12 例，高脂血癥7 例。對(duì)照組中，男29 例，女21例；年齡30～76 歲，平均（61.32±7.38）歲；合并癥：高血壓7 例，糖尿病10 例，高脂血癥6 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者皆為本院ICU 收治行機(jī)械通氣治療的患者；②轉(zhuǎn)入ICU 病房，機(jī)械通氣時(shí)間為1～3 d；③所有入組者均符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療指征，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（critical-care pain observation tool，CPOT）≥3 分以上、Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）≥2分；④預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；⑤ICU 入住時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎功能異常者；②長時(shí)間配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療者；③兒童；④治療過程中放棄治療者；⑤患者精神狀況及認(rèn)知功能異常，難以配合治療；⑥重癥哮喘、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征；⑦二次入住ICU 者。本研究所有患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有入組者均給予右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20110085，）聯(lián)合瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：FR210064）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，右美托咪定首負(fù)荷劑量為0.5 μg/（kg·h），接著以0.2～0.7 μg/（kg·h）靜脈泵入，瑞芬太尼以1.5 μg/（kg·h）靜脈泵入。對(duì)照組采用ICU機(jī)械通氣（呼吸機(jī)型號(hào)VELA，CareFusion）患者常規(guī)護(hù)理，如監(jiān)護(hù)環(huán)境支持、基礎(chǔ)護(hù)理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理及譫妄等并發(fā)癥的預(yù)防。研究組應(yīng)用基于優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的程序化護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 組建小組 成員由護(hù)士長1 名、高年資護(hù)士5名、主治醫(yī)師1 名組成，針對(duì)小組成員展開優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)等培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，然后開展ICU機(jī)械通氣護(hù)理；制訂個(gè)性化的優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的程序化護(hù)理方案。

1.2.2 程序化護(hù)理干預(yù) ①健康教育：利用簡單易懂的表達(dá)語言為患者講解優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略理念、重癥監(jiān)護(hù)等有關(guān)知識(shí)，明確告知本次程序化護(hù)理干預(yù)的目的、內(nèi)容及意義，引導(dǎo)患者如何配合程序化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，每次干預(yù)2 min，每間隔5 d 干預(yù)1 次。②優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：每間隔3 h 采用CPOT、RASS 分別評(píng)估患者的疼痛、鎮(zhèn)靜情況，然后根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整右美托咪定與瑞芬太尼的維持劑量，并且在每次調(diào)整維持劑量后監(jiān)測呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征。③喚醒護(hù)理：每日晨起8∶00～10∶00 暫停所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)行喚醒護(hù)理，首先綜合評(píng)估患者有無喚醒禁忌證的情況，若無則完成喚醒操作，持續(xù)到患者清醒且可簡單回應(yīng)護(hù)理人員的詢問或出現(xiàn)輕微躁動(dòng)行為后再次給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者在達(dá)到脫機(jī)條件基礎(chǔ)時(shí)暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。④舒適護(hù)理：合理固定呼吸機(jī)管路，避免患者翻身時(shí)對(duì)管路造成牽拉而誘發(fā)不良刺激造成機(jī)體不適，嚴(yán)密監(jiān)測病情，盡早拔管，且配合適當(dāng)語言鼓勵(lì)、肢體安撫給患者提供一定的心理支持，促進(jìn)患者生命體征穩(wěn)定，加快機(jī)體恢復(fù)，幫助患者盡可能地短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU。⑤早期活動(dòng)干預(yù)：在患者意識(shí)、病情及肌力幾個(gè)方面的監(jiān)測下進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉，從進(jìn)入ICU 開始間隔2 h 為患者進(jìn)行1 次翻身，每間隔3 d 進(jìn)行1 次關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，每次20 min，如握拳、舉臂等；在每天喚醒時(shí)開展主動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉，每次20 min，如踝泵、支腿抬高等；早期活動(dòng)應(yīng)按照階梯性原則逐漸開展并保障患者的安全，同時(shí)每次活動(dòng)干預(yù)后均應(yīng)綜合評(píng)估患者的生命狀況與病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 護(hù)理時(shí)間及干預(yù)前、干預(yù)3 d 后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)、ICU 結(jié)束時(shí)肌力情況與不良事件總發(fā)生率。①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)：在干預(yù)前、干預(yù)3 d 后評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)靜采用RASS 量表評(píng)分[5]，評(píng)分范圍為4～-5 分，-5～-1分為分譫妄狀態(tài)活動(dòng)下降，0 分為恢復(fù)清醒狀態(tài)，1～4 分為譫妄狀態(tài)活動(dòng)升高，評(píng)分結(jié)果越低則說明患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)越好。采用CPOT[6]評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，該量表分別從面部微表情變化、肢體改變情況、肌肉緊張狀態(tài)、呼吸機(jī)順應(yīng)性與發(fā)聲5 個(gè)方面綜合性評(píng)估患者疼痛程度，每個(gè)維度評(píng)分區(qū)間為0～2 分，滿分10 分，評(píng)分結(jié)果越低則說明患者疼痛越輕。②肌力情況：采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council，MRC）評(píng)分[7]評(píng)估兩組患者ICU 治療結(jié)束時(shí)的肌肉狀態(tài)，分別要求患者做肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈曲等動(dòng)作綜合評(píng)估肌力情況，評(píng)分范圍為0～5 分，總分60分，0 分表示四肢癱瘓，肌力60 分為正常，＜43分診斷為ICU 獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICUAW）。ICU-AW 發(fā)生率=MRC評(píng)分＜48 分/總例數(shù)×100%。③不良事件：記錄患者不良事件總發(fā)生率情況，包括譫妄、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管、血氧飽和度下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 護(hù)理時(shí)間的比較

研究組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 護(hù)理時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 護(hù)理時(shí)間的比較（±s>）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 護(hù)理時(shí)間的比較（±s>）

組別研究組（n=5機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU 護(hù)理時(shí)間（d）0）對(duì)照組（n=50）t 值P 值142.53±92.12 251.31±107.21 5.442＜0.001 10.21±2.75 15.92±3.14 9.673＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)情況的比較

干預(yù)前兩組的RASS、CPOT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組的RASS、CPOT評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），且研究組的RASS、CPOT評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)情況的比較（分，±s>）

表2 兩組患者干預(yù)前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)情況的比較（分，±s>）

注 RASS：Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表；CPOT：重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法

組別RASS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值CPOT評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值2.47±0.54 2.53±0.47 0.593 0.555 1.27±0.45 2.01±0.42 9.123＜0.001 11.970 5.833＜0.001＜0.001 5.02±0.87 4.89±0.92 0.726 0.460 1.97±0.76 3.72±0.84 10.9239＜0.001 18.669 6.641＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者ICU 治療結(jié)束時(shí)肌力情況的比較

研究組ICU 治療結(jié)束時(shí)的MRC 肌力評(píng)分、ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者ICU 治療結(jié)束時(shí)肌力情況的比較

2.4 兩組患者ICU機(jī)械通氣治療期間不良事件發(fā)生情況的比較

兩組均未發(fā)生跌倒、墜床。研究組的不良事件總發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者ICU機(jī)械通氣治療期間不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

ICU機(jī)械通氣患者在救治期間因所采取的生理通氣方式、被動(dòng)體位、氣管導(dǎo)管等相關(guān)操作影響，不同的穿刺、吸痰等等護(hù)理及環(huán)境等方面的刺激，使患者在本身疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)了外源性傷害，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良生理與心理應(yīng)激，譬如躁動(dòng)、譫妄以及其他不良事件，進(jìn)而使得預(yù)后較差[8-9]。因此，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、科學(xué)化的護(hù)理輔助治療降低重癥醫(yī)療所致的刺激性傷害，保障患者機(jī)械通氣時(shí)的舒適性與安全是現(xiàn)階段重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略優(yōu)化下實(shí)施護(hù)理手段也發(fā)展為重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

近年來，國外危重醫(yī)學(xué)會(huì)提出以患者為中心所開展的優(yōu)化鎮(zhèn)痛策略，在最早階段給予患者鎮(zhèn)痛、最小劑量鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)的舒適化護(hù)理[10]。本研究在優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下開展了程序化護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 護(hù)理時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下進(jìn)行程序化護(hù)理干預(yù)可縮短機(jī)械通氣與ICU 護(hù)理時(shí)間，加快患者機(jī)體恢復(fù)。ICU機(jī)械通氣患者隨著與家屬分離，在陌生的環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生生理與心理應(yīng)激性反應(yīng)，造成疾病所致的不良反應(yīng)發(fā)生率驟增，延長了機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同樣會(huì)延長患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間。由于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)患者氣道功能、機(jī)體免疫、胃腸及神經(jīng)肌肉等多方面均有一定的抑制作用[11]，而優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略以患者個(gè)體化為中心，實(shí)現(xiàn)了人文關(guān)懷最大化，并且在合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上降低了深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛發(fā)生，并結(jié)合系統(tǒng)性的程序化護(hù)理，讓護(hù)理活動(dòng)針對(duì)性、全面性更強(qiáng)，進(jìn)而輔助患者恢復(fù)。

優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的程序化護(hù)理干預(yù)為達(dá)到個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)，故將生命體征客觀監(jiān)測與主觀RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分貫穿整個(gè)護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，在控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的同時(shí)發(fā)揮最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果中，研究組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的程序化護(hù)理干預(yù)后ICU機(jī)械通氣患者可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的咳嗽與排痰能力，使肺部感染風(fēng)險(xiǎn)升高，并且長期性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療會(huì)影響患者肌力[12]。研究還發(fā)現(xiàn)，臥床時(shí)間1 周會(huì)造成肌肉力量下降10%，增加ICU 獲得性衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。董曉荷等[14]發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)可降低ICU-AW 發(fā)病率，使患者肌力改善顯著；而何蕾[15]同樣在78 例ICU 重癥患者研究發(fā)現(xiàn)，ICU 重癥患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效增加肢體肌力。本研究結(jié)果顯示，研究組ICU 治療結(jié)束時(shí)的MRC 肌力評(píng)分、ICU-AW 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下進(jìn)行程序化護(hù)理干預(yù)可改善患者肌力情況。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略通過客觀與主觀地全面監(jiān)測患者個(gè)體情況使用與暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，通過目標(biāo)性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案減少長期處于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的狀態(tài)，并且程序化護(hù)理干預(yù)下進(jìn)行了早期主動(dòng)與被動(dòng)康復(fù)鍛煉，加快肌肉蛋白合成，降低骨骼肌細(xì)胞去神經(jīng)控制，利于神經(jīng)肌肉功能的改善。

ICU機(jī)械通氣患者的安全是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。臨床大量研究報(bào)道，ICU機(jī)械通氣患者采取有效的護(hù)理干預(yù)可降低不良事件總發(fā)生率。張艷等[16]對(duì)59例ICU機(jī)械通氣患者采用持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理，結(jié)果顯示其可降低譫妄等不良事件發(fā)生率；張姝研等[17]采用隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)156 例ICU 患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，采用標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜護(hù)理后減少了不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果中，研究組的不良事件總發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下程序化護(hù)理干預(yù)安全性良好。

綜上所述，優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下展開程序化護(hù)理干預(yù)可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，加快從ICU 出來速度，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛較好，能夠提升肌力狀態(tài)，降低機(jī)械通氣時(shí)不良事件總發(fā)生率。該護(hù)理方案對(duì)ICU機(jī)械通氣患者恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用，但目前該護(hù)理方案仍需要多中心聯(lián)合驗(yàn)證其可行性與有效性。