全麻下脊柱手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)譫妄的危險因素

駱影超 胡永玉 申銀艷 粟靜茹 梁 妹 閆清月

廣東省粵北人民醫(yī)院脊柱外科，廣東韶關(guān) 512026

術(shù)后譫妄在臨床中比較常見。相關(guān)統(tǒng)計表明，該疾病的發(fā)生率為3.3%～40%，發(fā)生術(shù)后譫妄的高發(fā)時段為手術(shù)后24～42 h，患者病情呈波動性表現(xiàn)，到了疾病中期，患者可能清醒，術(shù)后譫妄的臨床癥狀為患者對四周環(huán)境認(rèn)識清晰度下降、認(rèn)知障礙、注意力分散等等[1]。這種情況的出現(xiàn)在極大程度上影響了患者術(shù)后的身心健康，令其生活質(zhì)量下降。現(xiàn)如今，我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會，在此背景下，老年患者接受完畢脊柱手術(shù)之后出現(xiàn)譫妄的概率明顯增加，這種情況不利于患者疾病轉(zhuǎn)歸。引發(fā)術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素較多，但與之相關(guān)的機制以及獨立高危因素尚未明確。全面篩查術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素，能夠為疾病的預(yù)防提供比較可靠的理論性依據(jù)。本研究結(jié)合實際情況，全面探討脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2020年9月粵北人民醫(yī)院脊柱外科擇期行全麻手術(shù)治療的935 例患者的臨床資料。其中，男564 例，女371 例；年齡21～83歲，平均（51.25±2.16）歲。按照患者術(shù)后1 周是否存在譫妄，將其分為非譫妄組（n=877）以及譫妄組（n=58）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行全麻手術(shù)治療；②術(shù)前具備正常的思維邏輯及溝通交流能力；③患者同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有譫妄史；②妊娠期或哺乳期婦女；③有既往精神病史及交流障礙。本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)采用意識錯亂評估法[2]：①急性發(fā)病和波動；②注意力無法集中；③思維紊亂、無序；④意識水平轉(zhuǎn)變。當(dāng)患者判定結(jié)果符合上述任意3 項時，即判定為術(shù)后譫妄陽性。

1.3 方法、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組受試者應(yīng)用止痛泵情況、失血量、手術(shù)時間、高血壓、2 型糖尿病、腦卒中疾病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructure pulmonary disease，COPD）疾病史、性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）值、吸煙、術(shù)后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、心臟疾病史。采用多因素分析患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析術(shù)后出現(xiàn)譫妄的相關(guān)因素

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、使用止痛泵情況、失血量、術(shù)后Hb、BMI 值、高血壓、2 型糖尿病、腦卒中疾病史、手術(shù)時間、COPD 疾病史為患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的相關(guān)因素（P＜0.05）（表1）。

表1 單因素分析術(shù)后出現(xiàn)譫妄的相關(guān)因素（±s）

表1 單因素分析術(shù)后出現(xiàn)譫妄的相關(guān)因素（±s）

注 COPD：慢性阻塞性肺疾病；BMI：體重指數(shù)；Hb：血紅蛋白

指標(biāo) 譫妄組（n=58）非譫妄組（n=877） χ2/t 值 P 值應(yīng)用止痛泵情況（例）失血量（ml）手術(shù)時間（min）心臟疾病史（例）高血壓（例）2 型糖尿病（例）腦卒中疾病史（例）COPD 疾病史（例）性別（男/女，例）年齡（歲）BMI 值（kg/m2）吸煙（例）術(shù)后Hb 水平（g/L）36 511.25±12.25 250.52±45.26 30 46 38 35 31 35/23 70.52±2.14 23.14±3.82 20 97.52±29.63 275 400.52±15.62 210.25±36.25 453 455 105 119 148 529/348 50.02±5.24 20.63±4.05 193 109.36±22.36 23.116 52.913 8.057 0.001 9.625 120.395 86.519 47.008 0.001 29.619 4.587 0.459 3.818＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 多因素分析術(shù)后出現(xiàn)譫妄的影響因素

多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間長、年齡大、有卒中病史、 有高血壓是全麻脊柱疾病患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立高危因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 變量賦值表

3 討論

患者接受完畢脊柱手術(shù)后發(fā)生譫妄的時間多集中在術(shù)后4 d 之內(nèi)。患者發(fā)病時其臨床癥狀表現(xiàn)諸多。術(shù)后譫妄的發(fā)生在極大程度上加大了患者手術(shù)后管理難度，同時也會徒增患者的疾病治療費用。

本研究結(jié)果顯示，接受完畢脊柱手術(shù)的患者術(shù)后癥狀發(fā)生率為6.2%（58/935），與國內(nèi)文獻(xiàn)所得結(jié)果相似[3]。另有報道指出，患者在接受完畢手術(shù)之后，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為12.5%～24.3%[4-6]，出現(xiàn)差異的原因很可能和樣本量不同存在相關(guān)性[7]。

表3 多因素分析術(shù)后出現(xiàn)譫妄的影響因素

高齡為導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的獨立高危因素。隨著患者年齡的不斷增長，機體針對于外界應(yīng)激源的反應(yīng)能力降低，且對環(huán)境適應(yīng)能力下降[8]。因而老年患者在手術(shù)之后更容易出現(xiàn)譫妄情況。COPD 的發(fā)生會導(dǎo)致病患血液中含氧水平較低。如果患者術(shù)前Hb 濃度過低，會引發(fā)腦細(xì)胞代謝受到影響，就此降低了患者腦細(xì)胞正常活力水平，導(dǎo)致其出現(xiàn)與譫妄有關(guān)的相關(guān)癥狀。原發(fā)性高血壓疾病容易引發(fā)患者大腦血管異常改變。這種情況會破壞腦細(xì)胞，最終引發(fā)大腦的功能障礙。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間過長則為引發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的另一個獨立高危因素。長時間接受手術(shù)會對患者的機體造成過大刺激，加上老年患者的機體對于外界刺激反應(yīng)能力較差，因而這些患者非常容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄[9]。

此外研究發(fā)現(xiàn)[10]，BMI 與術(shù)后譫妄發(fā)生具有相關(guān)性，BMI>22.9 kg/m2的患者術(shù)后發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。既往研究顯示[11]，老年人BMI 與高血壓、糖尿病、腦卒中存在關(guān)聯(lián)性，而高齡、腦卒中疾病史又是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。

通過有效方式全面減少患者術(shù)后譫妄發(fā)生率格外重要，具體應(yīng)對方案為積極控制高危因素。導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生譫妄的因素諸多。本研究結(jié)果顯示，譫妄組患者年齡、性別、BMI 值、術(shù)前合并糖尿病、COPD 疾病史、腦卒中疾病史、手術(shù)時間、使用止痛泵情況、失血量、術(shù)后Hb 水平與非譫妄組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間長、年齡大、有腦卒中疾病史、有高血壓是全麻脊柱疾病患者發(fā)生術(shù)后譫妄的獨立高危因素（P＜0.05）。醫(yī)護人員有必要及時識別高危因素，同時對患者開展行之有效的干預(yù)舉措。針對于存在慢性病的患者，例如2型糖尿病、高血壓病、COPD 等等，在手術(shù)之前患者應(yīng)調(diào)整為最佳狀態(tài)[12]。

早期譫妄一般為意識模糊、思維混亂、情緒紊亂和注意缺損等等[13]。患者通常會合并其他癥狀，如果情況嚴(yán)重，會對患者的生命安全造成威脅。譫妄最明顯的臨床特征是波動性病程，常在夜間嚴(yán)重，白日減緩。其屬于一類可逆性、急性、器質(zhì)性腦綜合征。現(xiàn)如今，高壓氧在臨床中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其在治療腦功能障礙疾病能取得滿意成效。這種治療方案能全面改變患者大腦血流，強化紅細(xì)胞可塑性、強化血液和組織氧分壓、全面提高血氧彌散率，強化組織內(nèi)高效彌散距離，緩解患者組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)[14-16]。相關(guān)學(xué)者[17-18]提出了譫妄風(fēng)險模型評分用以正確識別術(shù)后發(fā)生譫妄的患者，針對于這些患者在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用系列性藥品，能夠發(fā)揮出降低術(shù)后譫妄發(fā)生率的效果。

綜上所述，脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素包含患者年齡大、手術(shù)時間過長、高血壓、糖尿病病史、腦卒中疾病史、BMI、術(shù)后Hb 水平等等。相關(guān)工作人員有必要做好預(yù)防工作，降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。