北京城區某社區醫院門診患者頻繁就診的影響因素分析

魯京慧 張 楠 杜 鵑

北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心全科門診，北京 100011

頻繁就診（frequent attenders，FA）是指患者在某一時間段內反復多次就診某個醫療機構的現象[1]。這種患者占用多種醫療資源，雖然治療效果不理想是就診主要原因，但在一定程度上仍然造成醫療資源浪費及配置不合理。這種現象在公立基層門診并不罕見，但在我國討論甚少。這些情況在國外研究討論比較多，尤其是公立醫療系統較為發達的國家。此前在歐洲和英國的報告顯示FA 患者特征有女性、慢性阻塞性肺疾病，糖尿病、癌癥及心身疾病等[2-4]。北京市城鎮醫療保險已基本覆蓋大多數居民，而且以投保金額低，基層報銷比例高，就診迅速便捷等原因，使得北京公立城鎮初級診療單位患者年就診率普遍高于歐洲國家。北京市西城區月壇社區衛生服務中心的一項關于高血壓患者的研究將年就診次數＞24 次的患者定義為FA 患者[4]。由于總體的醫療資源是相對有限的，所以FA 的存在將會影響門診醫療資源分配進一步影響醫療服務質量。目前FA 相關研究少，FA 人群的特點并不清楚。本研究擬通過logistic 分析等方法，明確造成北京市朝陽區FA 影響因素，并針對影響因素進行準確應對。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至12月北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心全科門診就診的5221 例患者作為研究對象，按照年就診次數分為FA 組（年就診次數>24 次，n=511）和非FA 組（非FA 組為≤24 次/年，n=4710）。納入標準：①患者18～<90 歲；②年就診次數≥4 次，每季度就診次數≥1 次；③患者本人與全科醫生面對面就診；④工作日就診患者。排除標準：①就診記錄信息不全患者；②嚴重心肺疾病及肝腎功能不全的患者；③非本區固定人口或長期外出患者；④長期臥床；⑤因病情需要長期門診監測血象或其他檢查患者如惡性腫瘤術后化療、器官移植術后，失眠，精神類疾病及不孕不育癥等疾病。本研究符合醫學倫理學原則。

1.2 方法

在北京市朝陽區衛生資源管理平臺中查閱收集2020年1月至12月全科門診就診患者，利用Microsoft Office Excel 2007 錄入患者性別、年齡、就診日期、主訴、主要診斷、伴隨疾病、處理內容。并分別統計社區常見慢性疾病，包括冠心病、 高血壓、2 型糖尿病、骨關節病、骨質疏松、腦血管疾病、高脂血癥及慢性阻塞性肺疾病。統計患者同時患有的慢病總數量。

1.3 統計學方法

采用Microsoft Office Excel 2007 整理數據，采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，正態分布數據采用t 檢驗，非正態分布數據用非參數檢驗； 計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗； 采用多因素logistic 回歸分析分析FA 的影響因素，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征

本研究共5221 例入組。FA 組511 例，共就診17 189 次；非FA 組4710 例，共就診56 229 次；社區常見慢性疾病冠心病2840 例，高血壓3607 例，2 型糖尿病1876 例，骨關節病3893 例，骨質疏松2029例，腦血管疾病616 例，高脂血癥3717 例，慢性阻塞性肺疾病483 例。

2.2 單因素分析結果

FA 組的年齡、冠心病、高血壓、2 型糖尿病、骨關節病、骨質疏松、腦血管疾病、高脂血癥及慢性阻塞性肺疾病比例高于非FA 組，差異有統計學意義（P<0.05）。FA 組慢病總數平均值大于非FA 組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 影響門診患者頻繁就診的單因素分析[（n（%）]

2.3 多因素logistic 回歸分析結果

多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、冠心病、骨關節病、慢性阻塞性肺疾病及慢病總數是FA 的危險因素（P<0.05）（表2～3）。

表2 頻繁就診影響因素的賦值說明

表3 logistic 回歸分析結果

3 討論

本研究顯示隨著年齡增加就診頻繁度增加，有三項臨床研究顯示FA 與年齡相關，尤其是60 歲以上的老年患者[3-5]，國內的研究大多也都呈現這兩種規律[5-6]，造成這種現象原因是多方面的，首先中國社會逐步出現老齡化社會特點，老年人因為大多患有慢性疾病，需要經常就醫[7]；其次空巢老人增多，使得一部老年人通過就診來排解自己的情感；最后老年患者認知功能下降導致患者依從性下降，很多慢性疾病不能得到良好的治療，導致患者發生FA[8-9]。

本研究結果顯示，冠心病是FA 的危險因素，有研究表明96.4%冠心病患者存在合并癥，主要為高血壓、糖尿病、腦梗死等慢性疾病[10]。冠心病的高合并癥率可能造成FA。骨關節病是FA 的危險因素，有研究表明老年骨關節疾病造成FA，治療效果不理想是其原因[4]。朝陽區骨關節病造成的FA 除了治療效果不能達到患者預期外可能還存在單次就診藥品數量限制相關。慢性阻塞性肺疾病也是FA 的危險因素，Halcomb 等[11]的研究顯示急診及基層門診就診的老人中，FA 的首位就診疾病是慢性阻塞性肺疾病，主要原因為未執行規范治療。朝陽區患者也存在相同問題，在以后的慢病管理中加強患者教育，推進疾病的規范化管理。本研究結果顯示，慢病總數是FA 的危險因素，多種慢性病患病共存比率越高就診頻率越頻繁，呈正相關。這與Santalahti 等[12-13]研究一致。患有5 種慢性病及以上的患者更容易發生FA，在社區慢病管理時需要對此類患者進行情況分析，減少患者非必要就診。

國外有多項研究表明女性更容易發生FA[1，3，14-15]，本研究顯示FA 患者女性比例偏高，但單因素分析時無顯著差異。可能是單中心數據存在樣本偏倚和樣本量小，導致結果無統計學意義，在以后的擴大研究中，可加入更多的其他中心數據，提高數據的可信度。

北京市醫保政策提出分級診療及社區首診的概念，通過提高基層單位醫保報銷比例，引導患者分級診療，所以北京城區基層醫療單位報銷比例高，就診方便快捷。有研究表明就診容易，無需等待，報銷費用比例高會在一定范圍內造成患者FA[16-17]。

對于FA 的干預措施，有國外研究顯示，家庭醫生尋找患者FA 原因，根據原因解決FA；根據導致FA的疾病推薦轉診到專科醫生或專業團隊尋求根本上解決問題，進行團隊干預管理[18-19]。本研究探索FA 的危險因素，將結論應用于社區慢病管理中，幫助基層醫院減少非必要的FA。

綜上所述，年齡、冠心病、骨關節病、慢性阻塞性肺疾病及慢病總數是FA 的危險因素。本研究為回顧性研究，存在局限性，下一步將進行前瞻性的干預性研究探索減少非必要FA 的方法。