醫(yī)院耗材精細(xì)化管理改革的實(shí)踐與體會

彭李虹

中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院（重慶市人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)裝備處，重慶 401147

既往，“以械補(bǔ)醫(yī)”的耗材加成是醫(yī)院盈利手段之一[1]。自2019年12月，我國徹底取消醫(yī)院耗材加成，醫(yī)用耗材從盈利點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閺氐椎某杀局С觯绾渭訌?qiáng)醫(yī)用耗材管理、控制成本成了醫(yī)院必須考慮研究的課題[2]。醫(yī)用耗材，可以分為低值耗材和高值耗材，低值耗材是醫(yī)院日常運(yùn)行所需，單價(jià)低，種類繁多，需求量大，占用了醫(yī)院大量流動資金和庫存空間成本；高值耗材專科針對性強(qiáng)，需求量雖小，但單價(jià)高，種類繁多，也同樣占用了醫(yī)院大量流動資金和庫存空間成本[3-4]。近年來，專科性特色醫(yī)療項(xiàng)目的增加，醫(yī)用耗材越來越精細(xì)，采購量劇增，作為醫(yī)療過程中必需品，耗材管理是否高效、安全，將直接影響著醫(yī)院的運(yùn)行。所以，對耗材進(jìn)行精細(xì)化管理成為各大醫(yī)院的迫切需求[5]。

精細(xì)化管理，是指通過制定具體的科學(xué)操作細(xì)則，達(dá)到控制管理成本、提高資源利用率、減少資源浪費(fèi)的一種管理手段[6]。耗材的管理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：采購訂單管理、庫存管理、成本管理、大數(shù)據(jù)管理和信息系統(tǒng)的流程管理[7]。目前，大多數(shù)醫(yī)院在耗材管理中，往往注重采購環(huán)節(jié)，采購后供應(yīng)鏈管理環(huán)節(jié)效率低下，運(yùn)營成本居高不下。而精細(xì)化管理，可以確保繁瑣的耗材管理每一個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確、安全，避免發(fā)生重大醫(yī)療事故。所以，對醫(yī)院耗材精細(xì)化管理是對醫(yī)院管理層提出的新要求[8]。

中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院（重慶市人民醫(yī)院）（以下簡稱“本院”）耗材管理工作正在逐步進(jìn)行改革，探索精細(xì)化物流管理模式，實(shí)行手工管理過渡到應(yīng)用條碼的信息化管理階段，同時(shí)將倉儲管理和物流服務(wù)結(jié)合，將精細(xì)管理體系和信息化系統(tǒng)應(yīng)用于耗材管理中。既然是精細(xì)化，就代表了既要精簡，又要細(xì)化，這就包括了對耗材供應(yīng)商的要求和對醫(yī)院管理的要求。比如供應(yīng)商的資質(zhì)審核，信息系統(tǒng)將科室耗材的申領(lǐng)、采購、物流配送、財(cái)務(wù)對賬結(jié)算等業(yè)務(wù)綜合，建立一個(gè)基于信息化系統(tǒng)上的規(guī)范化、流程化、精細(xì)化的醫(yī)療耗材全流程管理體系[9]。

本文將我院在進(jìn)行精細(xì)化管理前的耗材申領(lǐng)流程、醫(yī)用耗材的物流配送管理、庫房配送流程的變化、配送人力資源這四方面的流程與進(jìn)行精細(xì)化管理后的演變，來研究其在改善管理機(jī)制混亂、減少資源浪費(fèi)等問題中的作用。

1 實(shí)施醫(yī)用耗材精細(xì)化管理前后的耗材申領(lǐng)流程

未進(jìn)行精細(xì)化管理前，耗材申領(lǐng)流程較為混亂，采購人員首先需要對科室所需物品進(jìn)行分類，區(qū)分好總務(wù)物品和醫(yī)用耗材，并反饋給庫房人員，由庫房人員進(jìn)行備貨和配送，流程詳見圖1。當(dāng)所需醫(yī)療耗材庫存不足時(shí)，首先需要庫房人員將信息反饋給采購人員，采購人員將接受到的信息分類匯總，發(fā)送給各個(gè)供應(yīng)商。在此流程中，首先是庫存不能滿足臨床需要時(shí)，才會將信息傳遞給采購人員，等待時(shí)間耗時(shí)長，如遇急需物資時(shí)，易出現(xiàn)無物資可用的情況。而且傳統(tǒng)方式采購人員需要兩次參與反饋，流程并不通暢，且有極個(gè)別的供應(yīng)商為方便及時(shí)送貨，直接把耗材送到科室人員手中，直接進(jìn)入臨床使用，這樣產(chǎn)品質(zhì)量無法得到保證，且存在不符合監(jiān)管規(guī)范等嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。在精細(xì)化管理模式下，申購物品與信息管理系統(tǒng)緊密結(jié)合，系統(tǒng)自動區(qū)分是否醫(yī)療耗材，當(dāng)產(chǎn)品庫存不能滿足臨床申領(lǐng)數(shù)量時(shí)，庫管人員通過信息管理系統(tǒng)將訂單推送給采購人員，再由采購人員在線推送給供應(yīng)商，流程詳見圖2。該操作確保了申領(lǐng)物資需求能及時(shí)傳達(dá)給供應(yīng)商，提高了申領(lǐng)的時(shí)效性和準(zhǔn)確率。

對庫房物資進(jìn)行信息化系統(tǒng)管理是實(shí)施精細(xì)化管理的重要基礎(chǔ)[10]。在未信息化系統(tǒng)管理之前，庫管人員采用手工記賬的方式記錄每個(gè)月的耗材消耗，核對時(shí)極易出錯(cuò)，且無法進(jìn)行出庫物品的實(shí)時(shí)追溯和用量監(jiān)管；實(shí)現(xiàn)信息化系統(tǒng)管理之后，可以隨時(shí)查看物品每個(gè)月的消耗量，對庫存實(shí)時(shí)動態(tài)盤點(diǎn)，既方便及時(shí)補(bǔ)貨，也便于分析臨床的易耗品，為備貨庫存提供數(shù)據(jù)依據(jù)。其次當(dāng)庫存不足，而臨床又急需物資時(shí)，小部分供應(yīng)商跳過庫房驗(yàn)收這一步直接將產(chǎn)品送到科室，這種操作會遺留物資質(zhì)量安全等較大安全隱患。信息化系統(tǒng)管理后，供應(yīng)商先從系統(tǒng)中打印帶有二維碼的送貨單，該二維碼是物品的身份標(biāo)識，設(shè)置一碼對一物，物品經(jīng)庫管人員掃碼驗(yàn)收后，科室就能使用，這樣就避免了科室與供應(yīng)商直接聯(lián)系，可以確保產(chǎn)品質(zhì)量，消除安全隱患。既往耗材在入庫后也存在許多問題[11]，比如：耗材入庫后由于無相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，無法錄入耗材的有效期、滅菌時(shí)間、產(chǎn)品名稱、出廠日期、檢驗(yàn)合格證等基本信息，使其基本信息不能查詢；由于耗材種類繁多，入庫后隨意堆放現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，使用時(shí)找不到，不僅使耗材積壓在庫房，還會導(dǎo)致部分耗材超過有效期，造成了資金的浪費(fèi)和儲存空間的浪費(fèi)。在采購過程中，物流沒有建立相應(yīng)的紙質(zhì)版和電子版檔案，一種物資對應(yīng)多個(gè)條碼或一個(gè)條碼對應(yīng)多種物資的情況時(shí)有發(fā)生。在使用精細(xì)化管理后，首先安排專職人員整理物資信息，將耗材按照注冊證名稱一規(guī)格一條碼重新進(jìn)行輸入標(biāo)記，使耗材的名稱統(tǒng)一、規(guī)范且具有唯一標(biāo)識。在入庫時(shí)，與供貨商一起對耗材的包裝、規(guī)格、批號、效期、數(shù)量等進(jìn)行核對驗(yàn)收，并且錄像存檔。如果在驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)有與供應(yīng)商提供產(chǎn)品名稱、規(guī)格或質(zhì)量不符的，立即記入供應(yīng)商評價(jià)管理系統(tǒng)，進(jìn)行計(jì)分。當(dāng)計(jì)分總數(shù)達(dá)到某一數(shù)值時(shí)，撤銷該供應(yīng)商的供貨資質(zhì)。除此之外，還需要針對供貨商貨物的到貨及時(shí)率、批次抽檢合格率等評價(jià)指標(biāo)同樣進(jìn)行計(jì)分，優(yōu)勝劣汰篩選供貨商。將耗材供貨商的資質(zhì)以電子版的形式存入系統(tǒng)中，做到耗材的來源信息有據(jù)可查。醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理后，耗材管理部門的職能也發(fā)生變化，如：從以往的自行盲目采購轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥剖倚枰獮榍疤幔槍π缘貙剖疑暾埖挠唵芜M(jìn)行采購，采購流程更加透明，采購商品更能符合所需，有效避免庫房存放物資過期、積壓的情況。實(shí)踐證明，經(jīng)統(tǒng)計(jì)我院統(tǒng)一物資信息編號后，收發(fā)耗材時(shí)錯(cuò)誤率明顯下降，且高效避免了庫存積壓浪費(fèi)現(xiàn)象。通過建立條形碼，可以全程追蹤耗材，特別是高值耗材從入庫、 出庫到最終使用到患者身上的全過程，通過產(chǎn)品后續(xù)反饋來確保產(chǎn)品的安全性和質(zhì)量。

2 醫(yī)用耗材的物流配送管理

醫(yī)用耗材和產(chǎn)品的流通需要一個(gè)暫存地，庫房就是產(chǎn)品暫時(shí)存放的場所。醫(yī)療活動中耗材眾多，大多數(shù)都是供應(yīng)商存放在醫(yī)院庫房中，以備隨時(shí)領(lǐng)用[12]。因此，庫房管理是物流、信息轉(zhuǎn)接、生產(chǎn)供應(yīng)信息流的中和體。所以，庫房管理應(yīng)圍繞著庫房的實(shí)體活動展開[13]。

物流管理是指根據(jù)物質(zhì)資料實(shí)體流動的規(guī)律，結(jié)合管理要素，設(shè)計(jì)出一整套方案，可以使物流各環(huán)節(jié)高效配合，降低運(yùn)輸成本的同時(shí)提高運(yùn)輸效率，達(dá)到提升經(jīng)濟(jì)效益的目的[14]。現(xiàn)代物流管理在傳統(tǒng)的物流運(yùn)輸基礎(chǔ)上，添加了控制論、系統(tǒng)論和信息論等新內(nèi)容。這些新理論的融入，使物流從最初的僅承擔(dān)運(yùn)輸?shù)墓δ苻D(zhuǎn)變?yōu)橐婚T集管理、分配、運(yùn)送、統(tǒng)籌于一體的專業(yè)學(xué)科[15]。醫(yī)院耗材，尤其是高價(jià)值耗材對運(yùn)輸途中的環(huán)境溫度、濕度、顛簸程度等，均有其特殊的要求，而且醫(yī)院耗材涉及醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)和科研等重要環(huán)節(jié)，所以，針對醫(yī)院耗材的物流運(yùn)輸，注定具有一定的特殊性。這也給醫(yī)院的耗材管理帶來了新的挑戰(zhàn)。構(gòu)建科學(xué)的物流配送體系，建立信息化的管理方式，保證醫(yī)院耗材安全、高效的配送成為醫(yī)院耗材物流配送的發(fā)展目標(biāo)[16]。

當(dāng)前，醫(yī)用耗材配送還有諸多問題需要改進(jìn)和解決，比如供貨商服務(wù)水平參差不齊，再者生產(chǎn)企業(yè)將產(chǎn)品轉(zhuǎn)給經(jīng)銷商后，由于經(jīng)銷商通常沒有相關(guān)專業(yè)背景，其通過普通的物流或快遞公司將產(chǎn)品運(yùn)輸?shù)结t(yī)院，這一過程中，物流或快遞公司并不專業(yè)，產(chǎn)品運(yùn)送環(huán)境不能完全符合耗材運(yùn)輸要求，尤其是高價(jià)值耗材，其對運(yùn)輸環(huán)境的要求更加嚴(yán)格，極有可能造成無可挽回的損失。

本院嘗試將第三方物流引入醫(yī)院的耗材配送，在依賴專業(yè)物流配送公司的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況制定出符合醫(yī)院實(shí)際要求且可操作的物流流程，縮短供應(yīng)鏈，以實(shí)現(xiàn)耗材精細(xì)化管理。該第三方物流必須專業(yè)且實(shí)力雄厚，有豐富的藥械物流配送經(jīng)驗(yàn)，擁有條碼物流管理系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)，為醫(yī)院量身定做專業(yè)化的藥械運(yùn)輸方案，實(shí)現(xiàn)管理的系統(tǒng)化、信息化、可控化。同時(shí)本院還與第三方物流公司合作，構(gòu)建物流信息管理平臺，保證物資信息運(yùn)輸過程中名稱、規(guī)格、單位、單價(jià)、數(shù)量、效期批號等基本信息準(zhǔn)確無誤。物資管理部門可將更多的精力投入到其他物資工作中，及時(shí)分析耗材的相關(guān)數(shù)據(jù)，掌握耗材使用及支出情況，更有利于管理決策的做出[17]。第三方物流公司，為醫(yī)院提供了個(gè)性化的運(yùn)輸、配送方案，可以省去中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)從生產(chǎn)商直接到醫(yī)院庫房，可以有效減少庫存的備貨量，減少了醫(yī)院存儲成本。在醫(yī)院與第三方物流相結(jié)合模式下，雙方均可獲益。

3 實(shí)施醫(yī)用耗材精細(xì)化管理前后庫房配送流程的變化

實(shí)行精細(xì)化管理前，耗材領(lǐng)用需先經(jīng)過采購人員的審核和財(cái)務(wù)人員出具的出庫單后，才能進(jìn)行配送，繁瑣的過程造成人力資源的浪費(fèi)，流程詳見圖3。通常醫(yī)院所需物資品種繁多，型號各異，相對而言，庫房倉儲量就顯得小。同時(shí)耗材在出庫時(shí)局限于人力，稍有大意，就容易出現(xiàn)出貨錯(cuò)誤。配送人力分配也存在不合理等情況。精細(xì)化管理后，錄入信息系統(tǒng)的產(chǎn)品隨即進(jìn)行分倉、分貨位管理，通過系統(tǒng)自動的先進(jìn)先出法，優(yōu)先分配近效期的產(chǎn)品，流程詳見圖4。同時(shí)當(dāng)庫存值低于某一數(shù)值時(shí)系統(tǒng)會自動報(bào)警，可及時(shí)提醒庫存管理人員制定補(bǔ)貨計(jì)劃[18]。目前，本院開展針對醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理后，既加強(qiáng)了管理部門對科室耗材的管理，有效避免不合規(guī)耗材的使用，明確了每個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)責(zé)任人，整個(gè)流程的崗位責(zé)任明確。

4 配送人力資源進(jìn)行精選化管理

當(dāng)專業(yè)的第三方物流將醫(yī)用耗材到達(dá)醫(yī)院庫房后，如何安排人員配送，也是有效降低備貨成本、提高處置效率的重要內(nèi)容。既往，在安排人員進(jìn)行耗材配送過程中，往往接照先報(bào)先送的方式進(jìn)行配送服務(wù)，臨床科室總是希望等待時(shí)間越短，越先得到送貨服務(wù)。如果僅按照先報(bào)先配送的方法，相同耗材，由于申請時(shí)間不同難以避免重復(fù)路線，造成勞動力和配送時(shí)間的浪費(fèi)。節(jié)假日前，出于備貨考慮，臨床科室對耗材請領(lǐng)的數(shù)量增多，就會出現(xiàn)排隊(duì)等待現(xiàn)象，但配送人員數(shù)固定，每日工作量已是滿負(fù)荷運(yùn)行，其配送容量已是高位運(yùn)行，所以最有效解決方案就是增加配送人員。但僅僅靠增加配送人員，并不能體現(xiàn)高效率性，必須對配送方案進(jìn)行精細(xì)化管理，節(jié)省用工成本。本院根據(jù)醫(yī)用耗材庫房保障供應(yīng)具有一定的離散隨機(jī)性的特點(diǎn)，采用集約化配送的精細(xì)管理，以有限的服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的保障目標(biāo)。本院綜合分析了庫房耗材數(shù)量、科室需求、既配送人員等情況，參照排隊(duì)論原理和公式，綜合平均等待時(shí)間、日均配送量、平均送達(dá)率等作為評價(jià)項(xiàng)目，測算分析了耗材配送量與人員之間的均衡問題，計(jì)算出既要完成指定配送任務(wù)又要縮短臨床等待時(shí)間的配送人員數(shù)。配送任務(wù)完成率作為評價(jià)配送工作完成情況的重要指標(biāo)，較高的完成率，意味著配送準(zhǔn)確有效。配送人員數(shù)量對配送任務(wù)完成率具有重要影響。人員增加，配送任務(wù)總量不變的情況下，效率會下降。所以，合理的配送人員數(shù)會有一個(gè)最優(yōu)值，增加和減少該數(shù)值，配送人員的工作勞動強(qiáng)度、臨床科室等待時(shí)間均會相應(yīng)發(fā)生改變。參照徐太祥的排隊(duì)論公式[19]，按照每名配送人員每天工作8 h，每次派送時(shí)間約為1 h，100%完成配送任務(wù)計(jì)算，計(jì)算公式為：配送人員數(shù)=任務(wù)總量/每天每人配送量2。根據(jù)本院情況，每日配送量約為40 次，經(jīng)上式計(jì)算，本院每日5 名配送工作人員進(jìn)行物資配送已能滿足臨床需要。再加上值班、換休等情況，共計(jì)7 名配送人員，就可以滿足臨床配送的需要。在配送時(shí)，也采取人員動態(tài)調(diào)整：在配送前1 d，整理所需配送科室清單，若不足40 次配送量，則安排配送人員換休；若超出配送量且必須配送時(shí)，則臨時(shí)增加配送人員。所以，通過精細(xì)化配送管理，本院在合理控制個(gè)人工作強(qiáng)度基礎(chǔ)上，找到人力資源與工作效率之間的平衡點(diǎn)，優(yōu)化人力資源，避免了人力眾多，而工作效率低下的不良局面。

目前，本院通過耗材庫房精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)格的質(zhì)控管理，實(shí)現(xiàn)了各種耗材信息的規(guī)范管理和跟蹤，保障了醫(yī)用耗材的安全，協(xié)助耗材的合規(guī)、合法和合理使用。通過引入專業(yè)的第三方物流，保證耗材配送全程中專業(yè)、安全。同時(shí)，也通過精細(xì)化配送管理，實(shí)現(xiàn)了配送人員和工作量的合理分配，提高工作效率，減少用工成本。