啟發式臨床醫學教學模式聯合以問題為導向的教學方法在心血管外科護理帶教中的應用效果

熊 銳 李 婭

中國科學院大學重慶醫院 重慶市心血管外科學臨床醫學研究中心 心血管外科，重慶 401120

臨床帶教是護理教育中的重要環節，其目的是引導護理學生將理論知識與臨床實踐相結合，在提高其臨床實踐能力的同時，不斷深化對理論知識的理解，同時提升其臨床思維和實際問題解決能力[1]；其質量將對護理學生的未來臨床工作能力和職業素質產生重要影響[2]。心血管外科是專科屬性強、患者大部分病情較重且復雜多變、涉及多種高危藥物和高精儀器使用的科室，需要護理實習生（簡稱“護生”）學習和掌握的專科知識和技能內容較多，對其專業素質要求也較高，增加了臨床護理帶教的難度[3-4]。常規護理帶教法以“傳授-被動接受”為主要特征，帶教老師在帶教過程中起主導作用，雖然有利于快速、大量傳授相關知識和技能，使得護生的思維集中，但護生處于被動接受大量知識和技能的狀態，缺乏主動思考、發散性思維的過程[5]。啟發式臨床醫學教學模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）是在臨床案例引導下開展教學的一種手段[6]；以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）則是為學生為中心，以問題為導向的教學方式[7]。本研究將兩者聯合應用于心血管外科護理帶教中，取得較好的護理帶教效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月至2020年12月在中國科學院大學重慶醫院心血管外科實習的50 名護生作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各25 名。對照組中，女22 名，男3 名；年齡19～24歲，平均（21.88±1.33）歲；學歷：大專18 名，本科7 名。觀察組中，女23 名，男2 名；年齡19～24 歲，平均（21.64±1.38）歲；學歷：大專17名，本科8 名。兩組護生的性別、年齡、學歷等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①護理專業全日制護生，且臨床實習時間≥3 個月；②護生能清楚表達自我感受，思維清晰；③知情同意本研究，并自愿配合。排除標準：因各種原因中途退出本研究。本研究已獲得醫院科研倫理部門的審核批準，且參與本研究的所有護生均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用常規護理帶教法帶教，即帶教老師根據中國科學院大學重慶醫院自制的《心血管外科護理帶教大綱》制定教學內容和教學計劃，采取集中授課式帶教和跟班式帶教兩種形式進行教學。其中集中授課式帶教以多媒體課件演示+帶教老師詳細講解和操作示范+護生模擬+帶教老師答疑解惑的形式進行。

1.2.2 觀察組 應用PCMC 聯合PBL 護理帶教法進行帶教，具體方法如下。①主帶教老師組織科室其他帶教老師統一進行PCMC、PBL 教學法的相關知識培訓，并結合兩者的優勢、特點對現有的教學內容和教學計劃進行完善。②結合專科特點、教學計劃等精心準備具有典型專科特色的臨床案例，如瓣膜置換術后護理、 先天性心臟病和夾層動脈瘤的圍手術期護理、血管活性藥物的使用等，并完善與案例相關的知識點的多媒體課件制作，設計好相關問題。③將同批次的護生以4～5 人為單位設為一個學習小組，在集中授課前7 d 將相關學習資料發放給護生，讓其能提前進行預習，并主動查閱相關的文獻和書籍資料等。④集中授課時，首先，播放該臨床案例，播放結束后帶教老師提出已設計好的相關問題，如瓣膜置換術后有哪些常見并發癥？ 應如何進行觀察和預防？ 發生后又應如何處理？等等；然后，讓護生帶著問題以小組為進行護理查房，在此過程中，帶教老師進行相應操作示范，詳細解答實習生提出的問題，并要求護生進行專科護理體查、敘述如何進行癥狀和體征觀察等；查房結束后，護生在組內進行自主學習、討論后給出相關問題答案；之后，帶教老師再通過一邊多媒體課件演示和知識點講解，一邊問題分析、答案驗證和點評的方式進行集中式授課；授課結束后進行本次學習的歸納和總結，并對護生的個人情況進行針對性的點評，提出學習建議。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組護生的問題解決能力、出科理論和操作考核成績以及帶教滿意度。①問題解決能力：運用由Siu 等[8]研發，王偉等[9]翻譯的問題解決調查問卷（problem-solving inventory，PSI）進行評價，該問卷包括理性問題解決（5 個條目）、正性問題解決（5 個條目）、回避風格（6 個條目）、沖動/疏忽風格（4 個條目）、負性問題定向（5 個條目）5 個維度，共25 個條目，使用Likert 5 級評分法，后3 個維度使用反向計分，評分范圍25～125 分，評分越高表明問題解決能力越高。本研究中該問卷的Cronbach′s α 系數為0.879。②出科理論和操作考核成績：出科前3 d，對兩組護生進行專科理論與操作考核；其中專科理論考核為閉卷考試，考試時間為90 min，主要從心血管外科專科護理理論知識和技術操作要點、病例書寫、規章制度、病例分析5 個方面進行考核，包含單選題、多選題、填空題、討論題4個題型，滿分100 分，得分越高表明護生的專科理論知識水平越高；操作考核以個案考核的形式進行，護生隨機抽取一個專科案例后，從用物準備、操作流程、操作規范程度、操作熟練度、專科體查、臨場反應能力、溝通能力、服務態度8 個方面進行評價，滿分100 分，得分越高表明護生專科實踐能力越強。③帶教滿意度：應用中國科學院大學重慶醫院自制的《臨床帶教滿意度調查問卷》評估護生的滿意度，該問卷從帶教老師的帶教態度、臨床經驗、醫德醫風、授課水平、操作示范、愛護學生、工作作風7 個方面進行評價，共20 個條目，采用Likert 5級評分法，滿分為100 分，得分越高表明護生對帶教越滿意。測得該問卷的Cronbach′s α系數為0.826。PSI 和帶教滿意度問卷分別派發50份，回收有效問卷50分，有效回收率100.0%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量指標采用（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組護生入科出科的問題解決能力的比較

入科時兩組護生的PSI 總分和各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。出科時兩組的PSI總分和各維度評分高于入科時，差異有統計學意義（P＜0.05）； 出科時觀察組的PSI 總分和各維度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護生入科出科時PSI 總分和各維度評分的比較（分，±s）

表1 兩組護生入科出科時PSI 總分和各維度評分的比較（分，±s）

注 PSI：問題解決調查問卷

組別 理性問題解決 正性問題解決 回避風格 沖動/疏忽風格 負性問題定向 總分對照組（n=25）入科時出科時t 值P 值觀察組（n=25）入科時出科時t 值P 值14.92±2.81 17.36±2.55 7.135＜0.001 13.88±2.64 16.16±1.91 4.485＜0.001 17.76±3.67 20.32±3.50 9.658＜0.001 10.52±2.28 12.96±1.70 8.797＜0.001 13.20±2.68 15.84±1.72 5.813＜0.001 70.28±6.13 80.20±4.60 13.181＜0.001 t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值15.08±2.36 21.04±1.70 17.331＜0.001 0.218 0.828 6.013＜0.001 13.52±2.58 20.20±1.61 15.363＜0.001 0.488 0.628 8.097＜0.001 17.24±3.57 25.12±2.26 10.882＜0.001 0.508 0.614 5.764＜0.001 10.72±2.23 16.60±1.53 12.232＜0.001 0.314 0.755 7.976＜0.001 12.96±2.86 20.72±1.84 16.896＜0.001 0.306 0.761 9.683＜0.001 69.52±6.48 103.68±4.29 35.253＜0.001 0.426 0.672 18.666＜0.001

2.2 兩組護士出科理論和操作考核成績、帶教滿意度的比較

觀察組的出科理論成績、操作成績、帶教滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護生理論成績、操作成績、帶教滿意度評分的比較（分，±s）

表2 兩組護生理論成績、操作成績、帶教滿意度評分的比較（分，±s）

組別 例數 理論成績 操作成績 帶教滿意度對照組觀察組t 值P 值25 25 82.28±9.83 90.28±6.31 3.424 0.001 86.12±5.62 93.08±2.77 5.553＜0.001 89.64±8.96 94.04±5.43 2.101 0.041

3 討論

心血管外科這門學科專業性強，其中涉及的內容相對復雜，護生只有在學習過程中保持高漲的學習熱情，在探究意識的推動下不斷學習與思考帶教老師傳授的知識，才能夠帶動個人綜合能力的提升[10]。此外，對護生而言，需要在較短時間內，不僅要適應科室環境和工作節奏，還需具備獨立解決臨床問題的能力和獨立護理患者的能力，其所面臨的壓力和挑戰也較大[11-12]；同時也考驗著帶教老師的帶教能力和帶教態度[13]。護生是臨床護理隊伍的儲備力量，其問題解決能力與其專業技能、 心理素質的提升密切相關，而常規教學法帶教，護生是處于被動接受狀態，長此以往甚至會產生依賴性，難以發揮獨立思考與解決問題的能力，繼而導致難以達到提升實踐技能的學習目的[14]。因此，運用高質量的帶教模式對護生進行護理帶教活動意義重大。

PCMC、PBL 均是目前護理領域廣泛用于護理帶教的新型教學模式，前者是通過典型臨床案例激發學生的思考意識[15]，而后者則是讓實習生在問題引導下開展合作學習，從而提高學習效率與質量[16]。本研究結果顯示，入科時兩組護生的問題解決能力總分和各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），出科時兩組的問題解決能力總分和各維度評分均高于入科時，差異有統計學意義（P＜0.05）；出科時觀察組護生的問題解決能力總分和各維度評分、出科理論和操作考核成績、帶教滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示在心血管外科帶教中聯合應用PCMC 和PBL，能促進護生專科理論知識水平和操作實踐能力的提升，同時還可提高護生的問題解決能力和對護理帶教的滿意度。分析原因在于：①PCMC聯合PBL 帶教法是基于以問題為導向的學習方式，圍繞典型臨床案例，通過適當引導促進護生自主學習，激發其獨立思考和解決問題的潛能，達到提升并鞏固其專科知識和技能的目的，是一種護生自主學習為主，帶教老師引導、點評為輔，充分發揮團隊協作的新型帶教方法[17]。②在該帶教模式下，護生在知識傳授過程中不再處于被動地位，而是作為學習主體，此時帶教教師僅需要發揮引導作用，即可讓學生主動投入學習中，通過自我學習和團隊協助學習探索過程中，不斷的獲得自主學習和解決問題的能力，從而提高學習積極性、主動性和學習效率[18]。③護生在PCMC聯合PBL 教學中不僅能夠分析與解決帶教老師設計的問題，而且可以獲得學習技能，提高個人學習能力，以便今后迅速適應工作崗位[19]。④在小組合作學習結束后，帶教老師總結與評價各小組和個人的學習情況，指出其中存在的問題，協助護生進行改進，有助于鞏固護生的理論知識，從而不斷提升其綜合能力。

綜上所述，將PCMC 和PBL 聯合應用于心血管外科護理帶教中，可優化心血管外科的實習帶教質量，促進護生專科理論知識水平和操作實踐能力的提升，同時還可提高護生的問題解決能力和對護理帶教的滿意度。