中西結合護理臨床路徑管理在精神分裂癥患者中的應用

梁小麗 趙瑞林 李梅枝 寧秋香

湖南省腦科醫院精神科，湖南長沙 410007

精神分裂癥是一種影響患者思想、情感及行為的慢性疾病[1]，因治療過程長，治療難度大，給患者及家屬帶來沉重的精神及經濟負擔[2]。本課題組前期2014年3月至2015年6月對湖南省123 個區縣89 465 人進行精神疾病流行病學調查發現，精神疾病終生患病率為10.10‰，最常見的是精神分裂癥[3]。精神分裂癥患者常因幻覺妄想等精神癥狀可伴發強大的攻擊性和破壞性行為，是造成社會不安定因素的重要原因之一[4-5]，亟需要合理方法進行管理。本研究根據中西醫結合特色及臨床經驗，對精神分裂癥的護理多次優化，構建中西結合臨床護理路徑，經過2年隨訪，發現其能顯著改善患者的臨床癥狀、自知力，具有良好的經濟學效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2018年6月湖南省腦科醫院收治的234 例精神分裂癥患者的臨床資料，按治療方法不同將其分為對照組（116 例）與試驗組（118 例）。所有受試者均為男性，對照組患者平均年齡（27.983±8.300）歲；平均病程（28.534±12.820）個月。試驗組患者平均年齡（27.661±7.884）歲；平均病程（27.186±12.678）個月。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經湖南省腦科醫院醫學倫理委員會審核批準。所有入組患者均獲得法定監護人的書面知情同意。納入標準：①患者經臨床確診為精神分裂癥；②患者年齡<60 歲； ③患者首次參與中西結合護理路徑管理；④患者能配合完成所有量表；⑤患者隨訪2年均有完整病例資料。排除標準：①伴精神發育遲滯或腦器質性疾病及其他心、肝、腎等嚴重軀體疾病者；②社會功能嚴重衰退或因精神病性癥狀不能合作者；③既往參與中西結合護理路徑管理相關研究者。

1.2 方法

試驗組患者采用中西結合護理臨床路徑，該路徑分為4 個階段。入院24 h：完成精神科護理評估及宣教，告知住院注意事項；根據患者病歷及醫師溝通，記錄患者中醫四診資料，建立情志因素檔案并進行護理評估。入院2～14 d：依據中醫護理評估做好情志護理，制訂個體化飲食計劃，告知患者相關飲食禁忌，對患者進行疾病知識講解，告知精神分裂癥疾病復發的緊急處理辦法。人院第14 天至出院前l d：在原基礎上根據患者個人情志、睡眠情況進行體質養生和睡眠護理，對其進行疾病病恥感教育，進行中醫養生操指導（太極拳、五禽戲），針對患者用藥情況給予服藥指導，根據患者自知力情況結合情志護理療法進行自知力恢復心理治療。出院日：進行患者出院評估，予以出院后情志、飲食、睡眠、養生指導，告知出院帶藥的服用方法、復發前兆處理措施，責任護士在患者出院后1、3、6、12、24 個月進行電話隨訪，了解患者病情狀態及住院次數。

對照組患者采用臨床精神分裂癥常規護理。按醫囑嚴格執行抗精神病治療，按照時間點準確給予既定藥量及監督用藥，做好健康宣教工作。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的住院天數、住院費用、2年內住院次數、治療前后的陽性與陰性癥狀（positive and negative syndrome scale，PANSS）量表、自知力與治療態度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）評分、療效以及患者住院天數、住院費用、2年內住院次數與治療后量表評分的關系。①2年內住院次數從首次參與中西結合護理路徑管理的住院時間開始計算。②PANSS 評分[6]：評定患者的精神癥狀嚴重程度，包括陽性量表7 項、陰性量表7 項、一般癥狀量表16項，按1～7 級評分，分數越高，癥狀越重。③ITAQ 評分[7]：包括11 個條目，用于評定患者對疾病的認識和服藥態度，采用3 級評分法，0 為沒有認識，1 級為部分認識，2 級為全部認識。總分越高表示患者的自知力越好。④療效：采用PANSS 減分率評價療效，減分率>74%為顯效，50%～74%為有效，25%～<50%為進步，＜25%為無效，減分率計算公式為：（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。總有效率=（顯效+有效+進步）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗； 相關性分析使用線性回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院天數、住院費用、2年內住院次數的比較

試驗組患者的住院天數短于對照組，住院費用低于對照組，2年內住院次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者住院天數、住院費用、2年內住院次數的比較（±s）

表1 兩組患者住院天數、住院費用、2年內住院次數的比較（±s）

組別 例數 住院天數（d） 住院費用（元） 2年內住院次數（次）試驗組對照組t 值P 值118 116 23.644±2.833 24.879±3.151 4.975 0.028 10815.094±1906.287 11583.654±2191.842 4.100 0.045 1.271±1.157 1.862±1.115 7.905 0.006

2.2 兩組患者治療前后PANSS、ITAQ 評分的比較

治療前，兩組患者的PANSS 量表陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分、ITAQ 量表比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的PANSS 量表陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分低于治療前，ITAQ 量表評分高于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）；治療后，試驗組患者的PANSS 量表陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分低于對照組，ITAQ量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者重量輕男PANSS、ITAQ 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者重量輕男PANSS、ITAQ 評分的比較（分，±s）

注 PANSS：陽性與陰性癥狀量表；ITAQ：自知力與治療態度問卷

組別 例數 陽性癥狀 陰性癥狀 一般癥狀 PANSS 總分 ITAQ 評分試驗組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值118 35.322±2.330 12.824±6.307 22.602＜0.001 30.898±4.050 11.390±5.798 25.012＜0.001 30.339±4.016 11.068±6.206 27.319＜0.001 96.559±6.081 35.271±18.008 180.622＜0.001 6.746±2.286 16.797±2.333 5.334＜0.001 116 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值35.586±2.629 15.724±6.437 24.172＜0.001 0.331 0.566 6.103 0.015 31.690±4.634 14.190±5.639 26.642＜0.001 0.968 0.327 7.007 0.009 31.500±4.743 14.086±6.389 31.658＜0.001 2.044 0.155 6.720 0.011 98.776±7.121 44.000±17.756 182.983＜0.001 3.282 0.073 6.968 0.009 6.791±3.612 15.397±2.980 10.960＜0.001 0.007 0.933 8.026 0.005

2.3 兩組患者臨床療效的比較

試驗組患者的療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；試驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.4 患者住院天數、住院費用、2年內住院次數與治療后PANSS、ITAQ 評分的相關性

患者住院天數與治療后PANSS 陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分、ITAQ 評分無相關性（P>0.05）；住院費用與治療后PANSS 陰性癥狀、一般癥狀及ITAQ評分無相關性（P>0.05），與治療后PANSS 陽性癥狀及總分呈正相關（P<0.05）；2年內住院次數與治療后PANSS 陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀評分無相關性（P>0.05），與PANSS 總分呈正相關（P<0.05）（表4）。

表4 患者住院天數、住院費用、2年內住院次數與治療后PANSS、ITAQ 評分的相關性

3 討論

精神分裂癥是最常見的重性精神疾病，預后差、易復發是本病的特點之一[8-9]。疾病負擔研究顯示，精神分裂癥患者常多次住院，且需長期服藥控制，是“最昂貴”的疾病之一[10-11]。國內21 世紀初對湘魯醫療機構精神分裂癥衛生經濟學調查發現，該病年人均總花費為1.5 萬元左右（未包含因精神分裂癥患者犯罪所產生的花費）[12]。精神分裂癥患者常因對疾病的認識不足導致癥狀控制不佳，從而出現危險行為，危害自身、他人甚至社會安全[13]。本研究采用ITAQ 發現，患者入院時評分低，隨著癥狀改善，ITAQ 評分升高。如何優化該病的管理模式、減輕醫療負擔、增強臨床療效為研究重點。研究發現，對該病在進行藥物治療的同時，需加強整體功能康復及心理健康教育[14-15]。

傳統精神分裂癥護理干預重點監控患者的抗精神病藥物服用及安全管理[16]，主要的護理時間放在患者安全管理及定時定量服藥上，在治療依從性及有效性方面的作用不足[17]。中西結合護理臨床路徑基于本科室治療經驗，經過多年實踐構建的一種全新的護理管理方式，在西醫護理干預基礎上，添加特征性中醫干預方式，包括情志護理、飲食調節、中醫養生操等，特別是情志護理，應用中醫心理技術加強患者對疾病的認識。該路徑對于護理而言，規范準確執行各個護理步驟，優化分配時間，減少不必要的工作，有章可循，從而提高護理工作效益及有效性。對于患方而言，了解自己的疾病狀態、 治療方案及后續注意事項，有利于緩解因患病帶來的心理壓力，增強對醫務人員的信任，提高對治療的依從性，優化精神分裂癥治療結局[18-21]。同時合理的護理手段實施及干預進一步降低了治療費用，減輕患者經濟負擔[22]。

本研究結果顯示，試驗組患者的住院天數短于對照組，住院費用低于對照組，2年內住院次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示該路徑能減少醫療成本。治療后，試驗組患者的PANSS 量表陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀、PANSS 總分低于對照組，ITAQ 量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示該路徑實施有助于臨床癥狀及自知力改善。線性回歸的結果顯示，患者住院天數與治療后PANSS 陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分、ITAQ評分無相關性（P>0.05）；住院費用與治療后PANSS陰性癥狀、一般癥狀及ITAQ 評分無相關性（P>0.05），與治療后PANSS 陽性癥狀及總分成正相關（P<0.05）；2年內住院次數與治療后PANSS 陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀評分無相關性（P>0.05），與PANSS 總分成正相關（P<0.05），可能與隨訪2年期間部分患者因病情需要至外院住院或取藥，導致這部分患者住院天數及費用不便于統計。2年內住院次數與PANSS 總分成正相關，可能與中西結合護理臨床路徑管理能明顯降低PANSS 總分有關。

綜上所述，中西結合護理臨床路徑有利于提高醫療護理服務質量及臨床療效，提高患者對疾病的認識，增強患者治療依從性，有效控制醫療費用，值得臨床推廣。