理性思維主導(dǎo)下的中型醫(yī)院改擴(kuò)建設(shè)計(jì)
——以江蘇某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為例

文／張建明 六爻設(shè)計(jì)工作室創(chuàng)始人 國家一級(jí)注冊(cè)建筑師 高級(jí)建筑師 碩 士

于 鐳 六爻設(shè)計(jì)工作室合伙人 碩 士

引言

隨著城市化進(jìn)程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)療資源明顯匱乏，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需擴(kuò)充完善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道醫(yī)院的建筑規(guī)模越來越大。本文中的中型醫(yī)院是基于一級(jí)醫(yī)院的功能服務(wù)定位，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療功能更接近于綜合醫(yī)院，其床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110—2008）①中100～400床規(guī)模的二級(jí)醫(yī)院。

近二十年來醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，一級(jí)醫(yī)院原有的建筑空間已很難滿足新功能的要求，因此面臨著大量的改擴(kuò)建需求。這類項(xiàng)目往往由于設(shè)計(jì)前期思慮不周全，實(shí)施后帶來很多后遺癥，這些后遺癥通常無法被追究或通過項(xiàng)目后評(píng)估進(jìn)行反思而得以總結(jié)。因此設(shè)計(jì)過程中如何綜合考慮多種因素，用超強(qiáng)理性思維理清各因素之間的關(guān)系和權(quán)重以主導(dǎo)建筑設(shè)計(jì)的方向就顯得尤為重要了。這就不是簡(jiǎn)單粗暴地推倒重建，而是需要從設(shè)計(jì)開始在理性思維主導(dǎo)下進(jìn)行通盤考慮、嚴(yán)謹(jǐn)安排，實(shí)施過程中通過一步一步地騰挪轉(zhuǎn)換以確保醫(yī)院不間斷的運(yùn)營，最終呈現(xiàn)合理、完整、高效、集約的高質(zhì)量改擴(kuò)建項(xiàng)目。

1 理性思維的設(shè)計(jì)邏輯

1.1 設(shè)計(jì)邏輯

建筑設(shè)計(jì)可以說是設(shè)計(jì)師根據(jù)自己的對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)、理解、歸納，給出的一種排他性的表達(dá)，為了使得設(shè)計(jì)作品自證就需要獲得他人的認(rèn)同，作者與他人之間最有效的認(rèn)同方式就是構(gòu)建邏輯。因此在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，功能較為復(fù)雜的建筑，理性思維的屬性就顯得比較重要。由此派生出形式不能獨(dú)立于功能單獨(dú)存在的觀點(diǎn)，但是這種觀點(diǎn)也只是表述了功能與形式之間的表層邏輯。建筑設(shè)計(jì)的邏輯至少還包含市場(chǎng)邏輯、場(chǎng)所邏輯、技術(shù)邏輯、藝術(shù)邏輯以及他們相互之間的邏輯關(guān)系。而統(tǒng)領(lǐng)、運(yùn)用、權(quán)衡這些邏輯的就需要理性思維，這又往往難以言說，沒有普遍的理論范式，只能因地制宜。

1.2 理性思維

理性思維，是一種研究、運(yùn)用各種設(shè)計(jì)邏輯思維的方法論。在設(shè)計(jì)作品中至少呈現(xiàn)兩個(gè)維度，即功能使用合理和空間尺度適宜。這兩個(gè)維度的目標(biāo)是完全可以通過設(shè)計(jì)師的自身達(dá)到的，也是本篇實(shí)證研究主要展現(xiàn)的重點(diǎn)。醫(yī)院建筑的設(shè)計(jì)在各類公共建筑中最為復(fù)雜，注重一種從整體到局部的邏輯性延續(xù)，從功能策劃總體布局到各單元內(nèi)部交通流線組織再到各個(gè)醫(yī)療功能房間設(shè)計(jì)，需要有種一以貫之的理性思維嵌入其中。

每個(gè)中型醫(yī)院的改擴(kuò)建都有各自的特殊性和復(fù)雜性，影響因素也很多。按照一般的理性思維脈絡(luò)，設(shè)計(jì)過程要考慮的要點(diǎn)主要包含發(fā)展規(guī)劃、總體布局、建設(shè)時(shí)序、各醫(yī)療功能單元、外部空間、單元內(nèi)部流線等方面。雖然整體思路是由整體到局部，但是在設(shè)計(jì)中往往某個(gè)局部要素會(huì)修正甚至改變?cè)ㄔO(shè)計(jì)的方向。因此設(shè)計(jì)是一個(gè)不斷證偽、否定之否定的過程。

2 實(shí)證研究——某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的改擴(kuò)建設(shè)計(jì)

2.1 現(xiàn)狀分析及規(guī)模確定

原有院區(qū)有4棟樓，分別建成與不同的年代，1號(hào)樓為2014年新建的病房樓，共6層，一層為住院門廳和半個(gè)病區(qū)、二至四層為標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)，五層為帶兩間手術(shù)室的產(chǎn)科病區(qū)，六層為手術(shù)部，設(shè)計(jì)床位160張，實(shí)際使用超過200床。2、3號(hào)樓為上個(gè)世紀(jì)八九十年代的磚混結(jié)構(gòu)建筑，主要功能是門診和醫(yī)技，并且進(jìn)行過多次的局部加建，未設(shè)電梯，沒有明顯的醫(yī)療分區(qū)和流線，樓內(nèi)還摻雜院內(nèi)生活、行政辦公等多種功能空間。兩棟樓均貼臨鎮(zhèn)區(qū)城市道路，車輛到1號(hào)樓停車場(chǎng)需要從兩棟樓的夾縫中穿過。4號(hào)樓為臨時(shí)搭建的食堂（圖1）。

圖1 現(xiàn)狀建筑分布圖（圖片來源：作者自繪）

每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的規(guī)模應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)現(xiàn)狀和醫(yī)院自身的發(fā)展方向，并綜合考慮醫(yī)療政策、醫(yī)聯(lián)體組建、醫(yī)療特色側(cè)重、預(yù)留發(fā)展等因素來確定。本案參照綜合醫(yī)院規(guī)劃獨(dú)立完整的醫(yī)療科室，床位數(shù)預(yù)設(shè)在300至350張。醫(yī)技科室主要包括放射科、超聲科、內(nèi)鏡中心、中央供應(yīng)室等。還需安排體檢中心、報(bào)告廳、食堂并盡可能預(yù)留出一定規(guī)模的發(fā)展空間，以便將來第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐。

設(shè)計(jì)時(shí)參照《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2008）中300～400床的綜合醫(yī)院建筑面積指標(biāo)為每床80平方米①。項(xiàng)目已有床位160張，原有1號(hào)樓約為8700平方米，2、3、4號(hào)樓均考慮拆除，保留現(xiàn)狀供電等獨(dú)立用房。本案預(yù)設(shè)新增4個(gè)護(hù)理單元計(jì)160張床，由此推算出新建總規(guī)模在1.7萬平方米左右。

2.2 建設(shè)時(shí)序及總體布局

場(chǎng)地現(xiàn)狀中1號(hào)樓西側(cè)、南側(cè)有空地，在維持醫(yī)院運(yùn)營不間斷的情況下，1號(hào)樓西側(cè)可以先建一棟建筑病房樓，這就給擴(kuò)建帶來了轉(zhuǎn)換騰挪的空間。新建至少要考慮兩個(gè)問題，一是為新增遷移的醫(yī)技功能提供一次性到位空間，比如放射科、中央供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等；二是給門診、超聲科、體檢等空間提供臨時(shí)過渡空間，因?yàn)檫@類醫(yī)療功能對(duì)建筑空間的需求相對(duì)適用性強(qiáng)一點(diǎn)，在過渡期間病區(qū)還未滿負(fù)荷運(yùn)作，多余病區(qū)只要稍加布置可以形成門診單元，超聲科、功能檢查、體檢等科室，待新樓造好以后再還原成病區(qū)。

由此本案1號(hào)樓西側(cè)設(shè)置為新建住院部綜合樓，包含為四層病區(qū)以及兩層醫(yī)技功能科室。同時(shí)考慮到1號(hào)樓六層為手術(shù)室，在二層以上設(shè)置連廊相連，同時(shí)設(shè)置一層地下室，安排設(shè)備用房及食堂。這樣可以保證新建住院部綜合樓建設(shè)過程中，2、3號(hào)樓仍然正常營業(yè)。建成后拆除2、3、4號(hào)樓設(shè)置一棟門診綜合樓，涵蓋剩下的所有功能。門診綜合樓設(shè)置一層地下室滿足停車需求，從地下一層至二層與新建住院部綜合樓的醫(yī)技科室相連，總圖布局形成一個(gè)半圍合的院落空間（圖2）。中型醫(yī)院的場(chǎng)地交通設(shè)置環(huán)道，考慮人車分流，保證主要庭院、廣場(chǎng)空間的安全性。建筑單體一層不同方向沿環(huán)道設(shè)置急診、兒科、發(fā)熱門診等科室，實(shí)現(xiàn)出入口獨(dú)立。

圖2 總平面規(guī)劃圖（圖片來源：作者自繪）

2.3 醫(yī)療功能單元策劃和外部空間設(shè)計(jì)

建設(shè)時(shí)序及總體布局初定以后，著手醫(yī)療功能單元策劃，同時(shí)進(jìn)行規(guī)劃指標(biāo)的核定，其中各類一級(jí)醫(yī)療功能的比例不能生硬地照搬七大類中的比例進(jìn)行切分。特別是設(shè)有醫(yī)療街之類的公共交通空間，其占比不小。醫(yī)療功能單元策劃要結(jié)合樓層面積以滿足功能醫(yī)療功能完整性為主。指標(biāo)核定過程比較復(fù)雜，往往需要循環(huán)往復(fù)好幾次。本案最終形成的結(jié)論和措施有以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)過指標(biāo)測(cè)算整個(gè)項(xiàng)目建設(shè)全部可以設(shè)置多層建筑，以達(dá)到節(jié)省造價(jià)的目的；（2）新建住院部綜合樓標(biāo)準(zhǔn)層面積最大只能做到1300平方米，病區(qū)最多放下41張床；（3）新建門診綜合樓采用退臺(tái)模式進(jìn)行設(shè)置，門診等功能設(shè)置在一至三層，四層及以上為院內(nèi)生活、報(bào)告廳、行政辦公、醫(yī)療拓展空間等；（4）受新建門診綜合樓日照遮擋影響，需要同時(shí)將1號(hào)樓首層的半個(gè)病區(qū)改為體檢中心。

由此1號(hào)樓、新建住院部綜合樓、新建門診綜合樓形成了一個(gè)半圍合的院落空間。庭院高寬比例尺度適當(dāng)，同時(shí)設(shè)計(jì)下沉式花園解決地下室采光通風(fēng)問題，并與地面景觀、退臺(tái)、屋頂綠化三個(gè)層次打造建筑景觀一體化的理念，讓處于不同樓層的病人能夠欣賞景觀以改善就醫(yī)環(huán)境，促進(jìn)身心康復(fù)。

2.4 醫(yī)療功能流線及單體設(shè)計(jì)

醫(yī)療水平交通主要流線貼邊圍繞庭院展開，依次連接各醫(yī)療功能單元。門診垂直交通沿庭院一側(cè)布置，病人及家屬從地下停車開始，每一層、每個(gè)候診區(qū)，都能欣賞到綠色景觀，以緩解就醫(yī)時(shí)緊張焦慮的心情。

在進(jìn)行建筑單體設(shè)計(jì)時(shí)，圍繞“人性化、經(jīng)濟(jì)性、緊湊型”三個(gè)目標(biāo)進(jìn)行展開。根據(jù)面臨的問題和對(duì)應(yīng)的現(xiàn)狀條件采取的設(shè)計(jì)策略有：（1）新建門診綜合樓單層體量并不大，結(jié)合場(chǎng)地現(xiàn)狀標(biāo)高、降低成本等因素設(shè)計(jì)了開放式地下停車庫，北側(cè)進(jìn)行跌落式下沉花園的設(shè)計(jì)。（2）新建門診樓綜合樓診室主要采用2.7米開間。三個(gè)診室則為8.1米，形成柱距正好停三輛車，另外一個(gè)方向選擇8米+5米左右的柱網(wǎng)組合，門診單元中間走道3米寬兼做二次候診，這樣的跨度既經(jīng)濟(jì)適用又大大提高了地下停車的效率。（3）門診綜合樓通過設(shè)置內(nèi)庭院，實(shí)現(xiàn)每個(gè)門診單元都有采光和通風(fēng)，提高室內(nèi)空間舒適度并節(jié)約能源。（4）新建病房綜合樓病區(qū)層為避免西曬，西立面外墻進(jìn)行鋸齒狀設(shè)置，將窗戶改為西南向（圖3）。以上種種措施并不是普遍適用的，需要針對(duì)不同項(xiàng)目因地制宜，進(jìn)行綜合考慮。這只能依賴于設(shè)計(jì)師的綜合素質(zhì)和理性思維。

圖3 新建住院部綜合樓標(biāo)準(zhǔn)層平面圖（圖片來源：作者自繪）

建筑造型在上述理性思維的框架下進(jìn)行設(shè)計(jì)，從醫(yī)療建筑的項(xiàng)目實(shí)踐來看，首先要把建筑造型當(dāng)成項(xiàng)目設(shè)計(jì)的組成部分之一，造型策略與其他設(shè)計(jì)是相輔相成的關(guān)系，不能片面地強(qiáng)調(diào)。其次醫(yī)療建筑秉承形式追隨功能的邏輯，在主要的公共空間、重要節(jié)點(diǎn)完全可以形成促進(jìn)功能，起到畫龍點(diǎn)睛的作用（圖4）。

圖4 整體鳥瞰圖（圖片來源：作者自繪）

結(jié)語

本文通過實(shí)際案例從理性思維角度展現(xiàn)了中型醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的整個(gè)設(shè)計(jì)過程。實(shí)際項(xiàng)目除了為追求功能使用合理和空間尺度適宜兩個(gè)維度的自身設(shè)計(jì)邏輯外，受制因素往往還遠(yuǎn)不止于此，也即是上文提到的其他邏輯。往往有些因素是決定性的，同時(shí)又是隱性的，難以通過作品表達(dá)出來的。這就導(dǎo)致在評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)作品好壞時(shí)趨于片面，因此應(yīng)該提高對(duì)創(chuàng)作過程的挖掘和解讀的重視。只有通過理解創(chuàng)作過程才能看到設(shè)計(jì)邏輯背后的理性思維，實(shí)現(xiàn)作者與他人的認(rèn)同，這恰恰是一個(gè)好的建筑作品的魅力所在。

注釋：

①《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2008）綜合醫(yī)院建筑面積指標(biāo)（m2/床），《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2021）自2021年7月1日施行，原標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)廢止。