超前鎮痛在骨折病患中的應用

余湛，黃標新，周少鳳

廣東省汕頭市濠江區新圣骨科醫院，廣東 汕頭 515000

0 引言

麻醉治療學是一種研究臨床麻醉治療，重癥監測與診斷以及疼痛治療的科學技術，一般多在手術及搶救過程中應用。術后痛感指因術后部位及周圍組織術后傷口所產生的發炎反應，分為傷口劇痛刺激、非劇痛刺激以及炎癥部位的自發性痛感[1]。疼痛貫穿整個創傷，而醫護人員的工作重心一般放在患者術中、術后鎮痛上，患者的術前疼痛往往被忽視。對于需要手術治療的骨折病患，為避免創傷后組織水腫期，一般需要3～5d完成相關檢查和術前評估[2]。對病患疼痛的管理大多由臨床科的醫師在接到病患報告后給予鎮痛劑，但臨床科室術前鎮痛選擇相對有限，缺乏疼痛評估、監控和管理，不能讓病患在持續穩定的鎮痛過程中進行術前治療，疼痛將會對病患手術效果產生一定影響[3]。鑒于麻醉科常常忽視對病患的術前鎮痛管理，本文選取濠江新圣骨科醫院于2020年9月-2021年12月收治的120例四肢長骨骨折病患進行超前鎮痛應用研究，為患者今后的臨床治療提供參考依據，具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2020年9月-2021年12月所收治的120例人體四肢長骨骨折病例，采用隨機數值表法平分為S組（舒芬太尼組），N組（納布啡組），SN組（舒芬太尼+納布啡組）、C組（塞來昔布組），各30例。其中S組男18例，女12例；年齡56～73歲，平均（61.42±3.57）歲；身體質量指數（BMI）（24.1±3.0）kg/m2；骨折部位：上肢骨折17例，下肢骨折13例。N組男17例，女13例；年齡53～72歲，平均（61.58±4.02）歲；BMI（23.6±2.8）kg/m2；骨折部位：上肢骨折16例，下肢骨折14例。SN組男16例，女14例；年齡51～70歲，平均（61.11±3.17）歲；BMI（23.9±3.1）kg/m2；骨折部位：上肢骨折15例，下肢骨折15例。C組男15例，女15例；年齡54～75歲，平均（61.77±3.94）歲；BMI（24.2±3.3）kg/m2；骨折部位：上肢骨折18例，下肢骨折12例。以上基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①符合人體四肢長骨（包含股骨、肱骨、尺橈骨、脛腓骨）閉合骨折且需要擇期手術治療的病患；②體重指數：20～25kg/m2；③傷后疼痛數字評分法（NRS）大于3分；④患者對本研究知情并同意，并簽訂同意書；⑤已經本院倫理委員會并獲得批準。

排除標準：①嚴重四肢畸形病患；②患有其他嚴重系統疾病；③中途退出和嚴重不耐受的病患；④伴有其他部位骨折。

1.2 治療方法

病人入院后，依據病人身體狀況、骨骼和關節的破壞類型、肢體皮膚、軟組織損傷程度，予以適當處置，并選定手術時間和手術方法，麻醉方式采取硬膜外聯合麻醉。以下各組在用藥后NRS＞3分的，給予曲馬多100mg單次肌注鎮痛。

1.2.1 舒芬太尼組

用標準配方舒芬太尼（國藥準字Z2 002706；生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司）100μg+托烷司瓊（國藥準字H20052477，生產廠家：山東濰坊制藥廠有限公司）5mg+生理鹽水100mL，給藥方式PCIA，首次劑量3mL，維持量按2mL/h，必要時單次按壓加藥量為1.5mL（最小時間間隔15min）。

1.2.2 納布啡組

使用納布啡（國藥準字H20 130127；生產廠家:宜昌人福藥業有限責任公司）80mg+托烷司瓊5mg+NS至100mL，給藥方式PCIA，給藥方式PCIA，首次劑量3mL，維持量按2mL/h，必要時單次按壓加藥量為1.5mL（最小時間間隔15min）。

1.2.3 舒芬太尼+納布啡組

舒芬太尼100μg+納布啡60mg+托烷司瓊5mg+NS至100mL，給藥方式PCIA，給藥方式PCIA，首次劑量3mL，維持量按2mL/h，必要時單次按壓加藥量為1.5mL（最小時間間隔15min）。

1.2.4 塞來昔布組

應用塞來昔布（國藥準字：H20 133228；生產廠家：江蘇正大清江制藥有限公司）防治急性疼痛的用量：第一次400mg，必要時再服200mg，以后每日二次，200mg/次。

1.3 觀察指標

①總體療效；②疼痛評分（NRS）、鎮靜評分（OAA/S）；③自控按壓泵次數以及記錄用藥48h內追加曲馬多鎮痛的次數。

1.4 療效評價

（1）疼痛評分：采用NRS評估患者用藥后12h、24h、48h痛楚情況。0分表明完全無痛，10分表明痛楚無法忍受；1～3分輕度痛楚，4～6分中等痛楚；7～10分重度痛楚。NRS≥7分可追加臨時鎮痛，鎮痛方式為曲馬多針劑100mg肌肉注入；

（2）鎮靜評分：總包括10分，包括五級。0分為一級，10分為五級；完全清醒者為一級，對一般呼名的回答反映良好；對一般呼名的回答反映較遲鈍為二級；對一般呼名無應答反應，對重復或大聲呼名有回答反映為三級；對重復的大聲呼名無應答反應，但對輕拍肢體時有回答反射為四級；對拍肢體時無應答反射，僅對損傷性刺激時有反射，對損傷性刺激時無反應為五級。通常，治療時要求的鎮靜深度為三至四級；

（3）鎮痛藥物使用劑量：按照自控的止痛泵劑量，術后1h、8h、12h、24h、48h時的嗎啡劑量和術后48h追加的止痛時間、用量。

1.5 統計方法

所有資料數據均經SPSS 22.0軟件處理，分別采用平均數±標準偏差（）、例數/百分率（n/%）來描述，并分別采用為t和卡方檢驗，P＜0.05，即表示結果存在明顯差異性。

2 結果

2.1 總體療效

SN組療效明顯優于其他三組（P＜0.05），見表1。

表1 各組總體療效分析[n（%）]

2.2 疼痛評分

用藥后各組的NRS評分明顯低于用藥前，且SN組的用藥12h、24h、48hNRS評分明顯低于S、N和C組（P＜0.05），見表2。

表2 各組病患的NRS 評分分析（）

表2 各組病患的NRS 評分分析（）

2.3 鎮靜評分

用藥后各組的OAA/S評分明顯低于用藥前，且SN組的用藥12h、24h、48h OAA/S評分明顯低于S、N和C組，見表3。

表3 各組OAA/S 評分分析（）

表3 各組OAA/S 評分分析（）

2.4 鎮痛藥物使用劑量

SN組術后1h、8h、12h、24h、48h內的生物堿嗎啡使用量和術后追加止痛時間、用量，均明顯低于其他3組（P＜0.05），見表4。

表4 各組鎮痛藥物使用劑量分析（）

表4 各組鎮痛藥物使用劑量分析（）

3 討論

超前止痛法是指在脊髓產生痛覺敏化以前先進行鎮痛的方法，通過抑制外周損傷向中樞傳導的強烈反應，減少疼痛[4]。超前止痛的定義產生于麻醉和疼痛診斷的諸文獻，隨著治療臨床、基礎醫學研究領域的爭論與發展，其含義不斷變化，而這些變化也直接促使人們更深入地認識術后急性疼痛發作的機制，促使疼痛治療觀點、方法發生重要改變。近年來，經動物試驗和臨床觀察表明，當組織受到破壞時，能形成末梢神經和中樞神經體系的敏化，使正常不致痛的體位產生劇痛，進而對正常的疼痛形成了特異的疼痛反應，導致疼痛范圍擴大，時間延長。外傷和治療都可引起此現象。不過，若能在創傷刺激發生之前，預先給予減少疼痛傳導的處理方法，就能防止、減少以至消除疼痛，隨之因痛產生的神經系統-內分泌應激反應也會大為減少，降低各種并發癥出現的可能性。這些做法，叫作“超前鎮痛”[5-6]。

由于外科手術而導致的術前疼和術后疼痛，特別是術后疼痛，嚴重危及病人生命安全和術后機能康復。一般來說，外科手術后所引起的病痛表現為病理性疼痛，包括神經麻痹痛和炎性細胞痛，但多以炎性細胞痛為主[5]。不管哪種疼痛，醫生一般都會通過神經敏感化和外周敏感化機制，解釋對病人的傷害性沖擊[7-8]。痛感通常為傷害性沖擊所致，刺激作用可來源于外部。如外物沖擊透過游離神經末梢或經特殊的中樞神經通絡傳到腦部，而刺激作用經臟腑精神的傳入局部上傳。另外對于未成年人，痛感還常由心理所致，并無明顯直接的物質引起。一般來說，疼痛易受注意、暗示和期待等心情的影響；一個人的既往經歷和當時的情境均給疼痛帶來很大變化[9]。超前止痛需要確保所有的神經阻滯都維持在對周圍發炎組織的侵害性影響減小到可以形成中心敏感性化的影響程度以內，而且對炎性因子的有效控制也要涵蓋在術后的炎性反射階段，因為一旦在術后的炎性反射階段中止了治療，那么中心敏感化不能再次被有效控制，達不到止痛和超前鎮痛的功效。而避免中樞敏感化最關鍵的辦法就是降低外周敏感化的形成，這在極大程度上依賴于對末梢神經活動的阻滯，因而應該避免后角喚起性，使脊髓避免造成受損的“記憶”問題痕跡[10]。本研究采用了舒芬太尼、納布啡、舒芬太尼+納布啡、塞來昔布的對照；用藥后SN組效果顯著高于另外三組（P＜0.05）；服藥后各組的NRS評分都明確小于服藥前，且SN組的服藥12h、24h、48h NRS評分都明確小于S、N和C組（P＜0.05）；服藥后各組的OAA/S評分都明確小于服藥前，且SN組的服藥12h、24h、48h OAA/S評分都明確小于S、N和C組（P＜0.05）；服藥后SN組術后1h、8h、12h、24h、48h時的生物堿嗎啡使用率和術后追加鎮痛時間、用量都明確小于另外三組（P＜0.05）。

綜上所述，超前鎮痛對于骨折術后止痛效果明顯，能降低術后止痛藥劑量及不良反應，降低由于外傷形成炎癥因子對機體產生的危害，采取舒芬太尼聯合納布啡用于骨折手術效果更佳，值得推廣。