光學相干斷層掃描技術對糖尿病性黃斑水腫的評估分析

仲穎，王萍（通信作者），胡遠勝

1.江蘇省南京市高淳區高淳人民醫院 內分泌科，江蘇 南京 211300；2.江蘇省南京市高淳區高淳人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 南京 211300

0 引言

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）主要是由于患者的高血糖狀態，導致的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外積液，進而形成硬性滲出沉積或視網膜增厚，最終致使視力下降，情況嚴重的甚至會引發失明，需及時診治、治療[1]。既往臨床上往往采用熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）來評估DME，但因其操作有創、會引發過敏反應以及不能定量等缺點，難以用于患者的隨訪中，臨床應用存在一定的局限性[2]。因此，仍需要尋找一種可以輔助評估糖尿病性黃斑水腫的檢查方法對臨床后續診療方案的擬定提供參考依據。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）是一種層析成像技術，可對黃斑水腫的嚴重程度、所涉及的范圍，以及各層視網膜組織細微形態進行定量、定性分析，同時研究指出，OCT具有無創、可重復性操作的特點，在臨床用于DME的評估中應用廣泛[3]。但關于OCT在DME中的評估價值有待進一步研究證實?；诖?，本研究探討了OCT在DME中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2018年1月-2021年1月在醫院就診的110例（110眼）糖尿病患者的臨床資料，作為糖尿病組，并選取同期在醫院就診的110例（110眼）DME患者臨床資料，作為DME組。本次研究經過本院倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：①DME符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[5]中相關標準；②有明確的糖尿病史；③均為單眼檢查；④資料完整，包括一般資料及影像學檢查資料。

排除標準：①合并其他視神經病變；②屈光間質明顯混濁；③玻璃體積血；④存在牽拉性視網膜脫離、視網膜前纖維化、玻璃體黃斑牽拉或視網膜外膜累及研究眼中心凹或破壞黃斑結構；⑤研究眼的虹膜紅變；⑥經研究者判斷，研究眼伴隨除DME以外的任何可能混淆研究眼黃斑評估或影響中心視力的眼部疾病或病史或當前存在可能導致研究眼不可逆視力喪失的任何眼科疾病。

兩組患者的一般資料比較（見表1），差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 光學相干斷層掃描方法

采用重慶貝奧新視野醫療設備有限公司的Retiview 500 OCT進行檢查，檢查前給予患者復方托吡卡胺散瞳處理，患者的臉部著于儀器托起部位后，對黃斑區進行掃描，掃描方法：以中心凹為中心，自下而上地在垂直方向上進行掃描，掃描長度為6mm，可根據病灶大小調整掃描長度，掃描深度為4mm，分辨率為5μm。

1.3.2 光感受器層連續性觀察

利用OCT觀察外界膜（external membrane，ELM）、橢圓體帶（inner segment-outer segment layer，IS/OS）連續性，以黃斑區（以黃斑中心凹為圓心，直徑3mm）在橫向和縱向兩個方向圖像的ELM信號帶連續則記錄該眼連續，反之則記錄為中斷，IS/OS連續性采用相同的觀察方法。

1.3.3 OCT參數測量

黃斑中心凹的視網膜厚度（central retinal thickness，CRT）：由ELM高反射條帶經過黃斑中心凹至視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層高反射條帶外邊界之間的垂直距離為CRT；黃斑中心凹的下脈絡膜厚度（subfovea choroidal thickness，SFCT）：由PRE層高反射條帶外邊界經黃斑中心凹至鞏膜高反射帶內邊界之間的垂直距離為SFCT。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，年齡、病程、OTC參數等計量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗；性別、OTC相關參數連續性等計數資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗；OTC檢查對DME的評估價值采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲線下面積（area under curve，AUC）判斷，AUC值在0.9以上時表示評估價值較高，AUC在0.71～0.90之間時表示有一定評估性能，AUC在0.5～0.7之間時表示評估價值較差；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的OTC檢查結果

兩組患者的SFCT比較差異無統計學意義（P＞0.05）；DME組的CRT顯著低于糖尿病組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的OTC 參數檢查結果（）

表2 兩組患者的OTC 參數檢查結果（）

2.2 兩組患者的OTC相關參數連續性檢查結果

DME組ELM和IS/SO連續的患者比例顯著低于糖尿病組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的OTC 相關參數連續性檢查結果[n(%)]

2.3 OTC相關參數對DME的評估價值分析

將DME患者作為狀態變量（1=DME，0=糖尿病），將2.1、2.2中比較差異有統計意義的變量（CRT、ELM、IS/OS）作為檢驗變量，繪制ROC曲線（見圖1）發現，OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS評估DME的AUC均＞0.70，有一定的評估價值，對應最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數見表4。

表4 OTC 相關參數對DME 的評估價值分析結果

圖1 OTC 相關參數對DME 的評估價值分析散點圖

3 討論

以往臨床上主要通過熒光素眼底血管造影檢查，來了解微血管的堵塞情況以及血管的破壞滲漏位置，進而判斷DME，但FFA為有創性檢查，對于存在過敏體質、心肝腎功能障礙及哮喘患者并不適用[5]。同時有研究指出，對于黃斑區視網膜各層的病變情況以及黃斑區視網膜功能，熒光素眼底血管造影無法進行觀察或評估[6]。因此，為尋找一種無創、準確的檢查方法十分必要。OCT是一種視網膜成像方法，是一種非接觸式、非侵入性斷層成像，不僅能夠顯示視網膜詳細的斷層圖像，還能夠對CRT進行定量，在DME的療效判斷中取得滿意的效果[7]。說明在DME的療效評估中，OCT可獲得滿意的效果，但還需進一步通過OCT定量參數的形式評估DME，以證實OCT在DME評估中的價值。

在DME的病變早期，即黃斑區血-視網膜屏障被破壞時，脈絡膜毛細血管中的血漿蛋白會進入視網膜實質層，進而引起視網膜細胞間隙腫脹、擴大，而黃斑區血管通透性增強以及視網膜內層腫脹后，血管內的液體會滲出、積聚造成視網膜增厚，通過測定CRT值可評估DME[8-9]。ELM、IS/OS是OCT圖像中光感受器層的2層結構，其中由感光細胞內節起始端的細胞膜跟繆勒氏細胞基底細胞膜之間的橋粒樣連接而成的ELM的膜樣結構，主要作用為維持感光細胞內節段和外核層間蛋白的平衡[10]。IS/OS在光感受器內外節段交界處，其完整性是視力的獨立危險因素，若IS/OS不完整，提示光感受器細胞受損，出現視力受損[11]。研究指出，DME持續時間過久可導致ELM、IS/OS受到損害，二者之間存在間接相關性[12]。說明OCT檢查或可通過CRT及ELM、IS/OS連續性來評估DME。由此說明，上述指標在DME的評估中有重要作用。本研究結果顯示，DME組的CRT高于糖尿病組，ELM、IS/OS連續性率低于糖尿病組。究其原因：OCT檢查是一種高分辨率層析和生物顯微鏡成像設備，可通過水平、垂直、環形及不同角度進行線性掃描，能夠直觀地判斷視網膜增厚情況，并且還能夠通過儀器來準確地整理圖像、計算數據，得到CRT值來評估DME；同時通過OCT檢查判斷患者ELM、IS/OS受損情況來判斷患者的視力情況，并間接評估DME[13]。

為進一步證實OCT在DME中的評估價值，本研究繪制ROC曲線，結果顯示，OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS評估DME的AUC均＞0.70，有一定的評估價值。上述結果證實OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS參數在評估DME中有一定的價值。對此，可為未來DME的評估提出建議，可通過OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS參數評估DME，若提示CRT增厚，或ELM、IS/OS斷裂，可提示DME，可實施積極有效的治療措施，以改善DME患者的預后。

綜上所述，OCT在DME的評估中有一定的應用價值，考慮未來可采用OCT相關參數來評估DME。