基于循證的袋鼠式護(hù)理模式對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育水平效果觀察

溫玉梅

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 粵東醫(yī)院，廣東 梅州 514700

0 引言

早產(chǎn)兒是指妊娠達(dá)到28周但是不足37周的新生兒。由于新生兒在宮腔內(nèi)發(fā)育尚未完全即分娩出母體，因此早產(chǎn)兒具有較高的傷殘率和死亡率[1]。早產(chǎn)兒的預(yù)后與孕周和體重密切相關(guān)，孕周越小、體重越輕的早產(chǎn)兒預(yù)后往往越差[2]。因此對(duì)于早產(chǎn)兒的護(hù)理就成為產(chǎn)科研究的重點(diǎn)內(nèi)容。袋鼠式護(hù)理也稱為皮膚接觸護(hù)理，是模仿袋鼠等有袋動(dòng)物照顧幼崽的方式將早產(chǎn)兒貼在父親或者母親的胸口，持續(xù)皮膚接觸[3]。本院近年來以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施了袋鼠式護(hù)理模式，為了觀察該模式對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

隨機(jī)選擇2019年1月-2021年12月于本院分娩的早產(chǎn)兒84例進(jìn)行臨床研究。使用隨機(jī)數(shù)字法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組男27例，女15例；胎齡30～37周，平均（34.22±4.29）周；Apgar 10min評(píng)分7～10分，平均（8.77±0.53）分；體質(zhì)量1500～2400g，平均（2078.33±152.06）g。對(duì)照組男25例，女17例；胎齡28～37周，平均（33.06±4.33）周；Apgar 10min評(píng)分7～10分，平均（8.52±0.44）分；體質(zhì)量1400～2500g，平均（2109.42±167.80）g。兩組患兒性別、年齡、Apgar 10min評(píng)分、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①早產(chǎn)兒；②單胎；③患兒父母對(duì)本次研究知情同意；④本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。

排出標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并嚴(yán)重的先天畸形的患兒；②嚴(yán)重呼吸窘迫等分娩并發(fā)癥的患兒；③Apgar 10min評(píng)分＜7分的患兒；④身體狀態(tài)差，無法讓父母貼身照顧的患兒。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

對(duì)照組：患兒給予常規(guī)護(hù)理，包括做好保溫工作，密切觀察新生兒生命體征等。

觀察組：在對(duì)照組護(hù)理方案基礎(chǔ)上給予以循證護(hù)理為依托的袋鼠式護(hù)理模式，根據(jù)循證護(hù)理的實(shí)踐模式，分為4個(gè)階段，具體護(hù)理方案如下。

（1）循證的問題。明確循證問題：如何使用袋鼠式護(hù)理促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

（2）循證的支持。檢索Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等相關(guān)循證資源，中文檢索關(guān)鍵詞為“早產(chǎn)兒”“袋鼠式護(hù)理”“生長發(fā)育”“護(hù)理”，英文檢索關(guān)鍵詞為“premature infants，kangaroo care，growth and development，nursing”。首次得到的檢索題目和摘要共計(jì)114項(xiàng)，使用EndNoteX3軟件進(jìn)行去重，人工對(duì)剩余的文獻(xiàn)閱讀摘要和題目，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，選擇67篇論文。再經(jīng)過對(duì)上述文獻(xiàn)的全文閱讀后進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除非隨機(jī)臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，排除無對(duì)照組文獻(xiàn)，排除無法判斷是否真正的RCT文獻(xiàn)，排除缺少主要指標(biāo)的文獻(xiàn)，最終剩余43篇RCT，其中中文文獻(xiàn)17篇，英文文獻(xiàn)26篇。

（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，其中11篇A級(jí)證據(jù)，32篇B級(jí)證據(jù)，1篇C級(jí)證據(jù)。

（4）證據(jù)內(nèi)容。所納入的76篇文獻(xiàn)中，得到袋鼠式護(hù)理促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的證據(jù)如下：①向早產(chǎn)兒家長進(jìn)行健康宣教。讓家長了解袋鼠式護(hù)理的意義、方法、步驟以及具體流程（A級(jí)證據(jù)）。②讓家長掌握母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)（A級(jí)證據(jù)）。③讓實(shí)施護(hù)理的患兒父母了解袋鼠式護(hù)理過程中的注意事項(xiàng)。包括需要清潔自身皮膚，且無皮膚病或者皮膚損傷，剪短指甲，不能佩戴首飾避免對(duì)早產(chǎn)兒造成傷害（A級(jí)證據(jù)）。④為早產(chǎn)兒提供完善的監(jiān)護(hù)措施。確保患兒在實(shí)施護(hù)理過程中的安全（B級(jí)證據(jù)）。⑤保證早產(chǎn)兒在接受護(hù)理過程中的舒適度。護(hù)理前早產(chǎn)兒穿好紙尿褲，放置于實(shí)施者胸前，體位為俯臥位，頭部放置于實(shí)施者的雙乳中間。用被子蓋好早產(chǎn)兒，做好保暖措施（B級(jí)證據(jù)）。

（5）具體實(shí)施。根據(jù)上述證據(jù)，對(duì)常規(guī)的護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，并與患者實(shí)際意愿相結(jié)合，應(yīng)用于臨床。在護(hù)士的指導(dǎo)下家長進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，每次1h，每日2～4次。

（6）實(shí)施效果評(píng)價(jià)，通過患者臨床數(shù)據(jù)、意見反饋評(píng)價(jià)護(hù)理方法的安全性和可靠性。

1.2.2 分析指標(biāo)

比較兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)和出生后40d的生長發(fā)育情況。

生長發(fā)育通過測(cè)量患兒身高、體重、頭圍獲得，用出生后40d上述指標(biāo)減去出生時(shí)指標(biāo)，得到身高增長差值、體重增長差值、頭圍增長差值。體重測(cè)量方法：使用嬰兒電子體重計(jì)進(jìn)行稱重，以g為單位進(jìn)行記錄，精確度為10g。身長：使用標(biāo)準(zhǔn)量床進(jìn)行測(cè)量。新生兒取仰臥位，其頭部與頭板相接觸，下肢相互接觸并貼近底板，足板接觸兩側(cè)足跟。頭頂至足跟的長度即為身長，精確至0.1cm。頭圍：使用布質(zhì)軟尺進(jìn)行測(cè)量。軟尺零點(diǎn)固定于新生兒頭部右側(cè)齊眉弓上緣，軟尺經(jīng)枕骨粗隆最高處繞頭一周至軟尺零點(diǎn)，保證軟尺緊貼皮膚，精確至0.1cm。

1.3 數(shù)據(jù)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)身高、體重和頭圍無明顯差異（P＞0.05），出生后40d的身高體重、頭圍均為觀察組高于對(duì)照組，出生40d后觀察組早產(chǎn)兒身高增長差值、體重增長差值、頭圍增長差值均高于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1-表3。

表1 兩組早產(chǎn)兒生出生時(shí)身高、體重、頭圍比較（）

表1 兩組早產(chǎn)兒生出生時(shí)身高、體重、頭圍比較（）

表2 兩組早產(chǎn)兒生出生后40d 身高、體重、頭圍比較（）

表2 兩組早產(chǎn)兒生出生后40d 身高、體重、頭圍比較（）

表3 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較（）

表3 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較（）

3 討論

早產(chǎn)是妊娠最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在世界范圍內(nèi)為11%。我國不同地域所報(bào)道的數(shù)據(jù)有所差異，總體在5%～15%之間[7]。由于早產(chǎn)兒在宮腔內(nèi)發(fā)育時(shí)間較短，因此出生后有較高的病死率和傷殘率。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國未滿周歲死亡的嬰兒中66.7%為早產(chǎn)兒[8]。早產(chǎn)兒的器官功能和適應(yīng)能力與足月兒相比均較差，因此需要給予特殊護(hù)理。

袋鼠式護(hù)理是模仿袋鼠等有袋類動(dòng)物育兒的方法對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理的方式。該護(hù)理方式在1983年由哥倫比亞的雷及馬丁尼醫(yī)生首次提出[9]。最早是受到條件限制，早產(chǎn)兒無法得到新生兒重癥監(jiān)護(hù)，因此希望以目前的體溫來維持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定[10]。但是后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過袋鼠式護(hù)理的新生兒生命體征更為穩(wěn)定，體重增加，睡眠時(shí)間明顯延長，因此后續(xù)做了許多相關(guān)研究并推廣于臨床應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)袋鼠式護(hù)理有以下優(yōu)勢(shì)[11]：①能夠?yàn)樵绠a(chǎn)兒提供溫暖安全舒適的環(huán)境，進(jìn)而減少哭鬧，穩(wěn)定情緒，增加睡眠時(shí)間；②與父母的親密接觸、撫摸肢體，能夠滿足早產(chǎn)兒的情感寄托，有利于早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育；③親子之間的皮膚接觸，有助于緩解母親產(chǎn)后焦慮情緒。為了給予早產(chǎn)兒更為科學(xué)的護(hù)理，我院以循證學(xué)為依據(jù)，對(duì)袋鼠式護(hù)理進(jìn)行了充分的理論論證，并以此為基礎(chǔ)，根據(jù)我院產(chǎn)婦的具體情況治療了袋鼠式護(hù)理方案。

循證學(xué)的理念起始于20世紀(jì)末，其本意為“基于證據(jù)的實(shí)踐”，而循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前能夠獲得的最佳證據(jù)、自身的專業(yè)技能以及患者的價(jià)值觀相結(jié)合所得到的治療方案。雖然循證醫(yī)學(xué)是循證學(xué)的源頭，但是目前已經(jīng)應(yīng)用于教育、社會(huì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域中。循證醫(yī)學(xué)是涉及到研究者、實(shí)踐者、實(shí)踐對(duì)象以及相關(guān)管理四個(gè)方面的理論體系。研究者是最佳證據(jù)的提供者、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定者和其他方面關(guān)系的溝通者，是循證醫(yī)學(xué)的主體，也是最佳證據(jù)的實(shí)踐者。循證醫(yī)學(xué)的主體框架包括研究者的證據(jù)、實(shí)踐者的實(shí)踐、管理者的協(xié)調(diào)以及患者的主動(dòng)參與4個(gè)部分，其實(shí)施步驟首先是醫(yī)生或者護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者所存在特殊問題，然后檢索相關(guān)的實(shí)踐指南或者數(shù)據(jù)庫，尋找相關(guān)的可行性高的所有證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行有效度和有用性的評(píng)價(jià)，以尋找最佳證據(jù)，在患者同意的前提下，對(duì)成本和效益進(jìn)行平衡，尋找最佳的方案進(jìn)行實(shí)踐，并對(duì)實(shí)踐的效果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估。

本次研究最終得到76篇文獻(xiàn)，篩選出5條證據(jù)：其中3條A級(jí)證據(jù)，分別為向早產(chǎn)兒價(jià)值進(jìn)行健康宣教、讓家長掌握母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)、實(shí)施護(hù)理的患兒父母了解袋鼠式護(hù)理過程中的注意事項(xiàng)；2條B級(jí)證據(jù)，分別為早產(chǎn)兒提供完善的監(jiān)護(hù)措施和保證早產(chǎn)兒在接受護(hù)理過程中的舒適度。根據(jù)述證據(jù)，對(duì)常規(guī)的護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，并與患者實(shí)際意愿相結(jié)合，應(yīng)用于臨床。在護(hù)士的指導(dǎo)下家長進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，通過患者臨床數(shù)據(jù)、意見反饋評(píng)價(jià)護(hù)理方法的安全性和可靠性。從本次研究結(jié)果來看，兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)身高、體重和頭圍無明顯差異（P＞0.05），出生后40d的身高體重、頭圍均為觀察組高于對(duì)照組，出生40d后觀察組早產(chǎn)兒身高增長差值、體重增長差值、頭圍增長差值均高于對(duì)照組，說明袋鼠式護(hù)理有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。這與父母提供給早產(chǎn)兒溫暖安全的環(huán)境有關(guān)，新生兒情緒穩(wěn)定，能夠安心睡眠，有助于生長發(fā)育，這也體現(xiàn)出袋鼠式護(hù)理的優(yōu)越性。在與父母親密接觸的過程中，父母對(duì)孩子頭部和四肢的撫摸接觸會(huì)促進(jìn)新生兒生長發(fā)育。甘桂芬等[12]使用袋鼠式護(hù)理對(duì)出生體質(zhì)量低于2000g早產(chǎn)兒住院期間生長發(fā)育和臨床療效指標(biāo)進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用袋鼠護(hù)理的觀察組早產(chǎn)兒住院期間的生長發(fā)育情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，與本次研究結(jié)果相似。但是本次研究由于受到條件限制，進(jìn)行的是單中心研究，同時(shí)納入的樣本量偏小，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響，因此后續(xù)還需要大量的研究以進(jìn)一步對(duì)結(jié)果進(jìn)行論證。

綜上所述，基于循證的袋鼠式護(hù)理模式對(duì)于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育具有重要意義。但是在實(shí)施過程中需要加強(qiáng)對(duì)新手父母的健康教育，使其掌握正確的護(hù)理模式，防止出現(xiàn)不必要的傷害。