基于循證的袋鼠式護理模式對早產兒生長發育水平效果觀察

溫玉梅

中山大學附屬第三醫院 粵東醫院，廣東 梅州 514700

0 引言

早產兒是指妊娠達到28周但是不足37周的新生兒。由于新生兒在宮腔內發育尚未完全即分娩出母體，因此早產兒具有較高的傷殘率和死亡率[1]。早產兒的預后與孕周和體重密切相關，孕周越小、體重越輕的早產兒預后往往越差[2]。因此對于早產兒的護理就成為產科研究的重點內容。袋鼠式護理也稱為皮膚接觸護理，是模仿袋鼠等有袋動物照顧幼崽的方式將早產兒貼在父親或者母親的胸口，持續皮膚接觸[3]。本院近年來以循證護理為基礎，對早產兒實施了袋鼠式護理模式，為了觀察該模式對早產兒生長發育的影響，進行了本次研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

隨機選擇2019年1月-2021年12月于本院分娩的早產兒84例進行臨床研究。使用隨機數字法將患兒分為觀察組和對照組，各42例。觀察組男27例，女15例；胎齡30～37周，平均（34.22±4.29）周；Apgar 10min評分7～10分，平均（8.77±0.53）分；體質量1500～2400g，平均（2078.33±152.06）g。對照組男25例，女17例；胎齡28～37周，平均（33.06±4.33）周；Apgar 10min評分7～10分，平均（8.52±0.44）分；體質量1400～2500g，平均（2109.42±167.80）g。兩組患兒性別、年齡、Apgar 10min評分、體質量等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[4]：①早產兒；②單胎；③患兒父母對本次研究知情同意；④本研究經倫理委員會審核通過。

排出標準[5]：①合并嚴重的先天畸形的患兒；②嚴重呼吸窘迫等分娩并發癥的患兒；③Apgar 10min評分＜7分的患兒；④身體狀態差，無法讓父母貼身照顧的患兒。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

對照組：患兒給予常規護理，包括做好保溫工作，密切觀察新生兒生命體征等。

觀察組：在對照組護理方案基礎上給予以循證護理為依托的袋鼠式護理模式，根據循證護理的實踐模式，分為4個階段，具體護理方案如下。

（1）循證的問題。明確循證問題：如何使用袋鼠式護理促進早產兒生長發育和神經系統發育。

（2）循證的支持。檢索Cochrane循證醫學數據庫、JBI循證衛生保健數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、知網數據庫等相關循證資源，中文檢索關鍵詞為“早產兒”“袋鼠式護理”“生長發育”“護理”，英文檢索關鍵詞為“premature infants，kangaroo care，growth and development，nursing”。首次得到的檢索題目和摘要共計114項，使用EndNoteX3軟件進行去重，人工對剩余的文獻閱讀摘要和題目，去除不符合納入標準的文獻，選擇67篇論文。再經過對上述文獻的全文閱讀后進行質量評價，排除非隨機臨床試驗文獻，排除無對照組文獻，排除無法判斷是否真正的RCT文獻，排除缺少主要指標的文獻，最終剩余43篇RCT，其中中文文獻17篇，英文文獻26篇。

（3）文獻質量評價。根據牛津大學循證醫學中心的證據分級和推薦強度標準，其中11篇A級證據，32篇B級證據，1篇C級證據。

（4）證據內容。所納入的76篇文獻中，得到袋鼠式護理促進早產兒生長發育的證據如下：①向早產兒家長進行健康宣教。讓家長了解袋鼠式護理的意義、方法、步驟以及具體流程（A級證據）。②讓家長掌握母乳喂養的相關知識（A級證據）。③讓實施護理的患兒父母了解袋鼠式護理過程中的注意事項。包括需要清潔自身皮膚，且無皮膚病或者皮膚損傷，剪短指甲，不能佩戴首飾避免對早產兒造成傷害（A級證據）。④為早產兒提供完善的監護措施。確保患兒在實施護理過程中的安全（B級證據）。⑤保證早產兒在接受護理過程中的舒適度。護理前早產兒穿好紙尿褲，放置于實施者胸前，體位為俯臥位，頭部放置于實施者的雙乳中間。用被子蓋好早產兒，做好保暖措施（B級證據）。

（5）具體實施。根據上述證據，對常規的護理方案進行優化改進，并與患者實際意愿相結合，應用于臨床。在護士的指導下家長進行袋鼠式護理，每次1h，每日2～4次。

（6）實施效果評價，通過患者臨床數據、意見反饋評價護理方法的安全性和可靠性。

1.2.2 分析指標

比較兩組早產兒出生時和出生后40d的生長發育情況。

生長發育通過測量患兒身高、體重、頭圍獲得，用出生后40d上述指標減去出生時指標，得到身高增長差值、體重增長差值、頭圍增長差值。體重測量方法：使用嬰兒電子體重計進行稱重，以g為單位進行記錄，精確度為10g。身長：使用標準量床進行測量。新生兒取仰臥位，其頭部與頭板相接觸，下肢相互接觸并貼近底板，足板接觸兩側足跟。頭頂至足跟的長度即為身長，精確至0.1cm。頭圍：使用布質軟尺進行測量。軟尺零點固定于新生兒頭部右側齊眉弓上緣，軟尺經枕骨粗隆最高處繞頭一周至軟尺零點，保證軟尺緊貼皮膚，精確至0.1cm。

1.3 數據處理

用SPSS 19.0統計學數據處理軟件處理研究中所有相關數據，計量資料用均數±標準差（）表示，并采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組早產兒出生時身高、體重和頭圍無明顯差異（P＞0.05），出生后40d的身高體重、頭圍均為觀察組高于對照組，出生40d后觀察組早產兒身高增長差值、體重增長差值、頭圍增長差值均高于對照組，且具有統計學差異（P＜0.05），見表1-表3。

表1 兩組早產兒生出生時身高、體重、頭圍比較（）

表1 兩組早產兒生出生時身高、體重、頭圍比較（）

表2 兩組早產兒生出生后40d 身高、體重、頭圍比較（）

表2 兩組早產兒生出生后40d 身高、體重、頭圍比較（）

表3 兩組早產兒生長發育情況比較（）

表3 兩組早產兒生長發育情況比較（）

3 討論

早產是妊娠最常見的并發癥之一，其發生率在世界范圍內為11%。我國不同地域所報道的數據有所差異，總體在5%～15%之間[7]。由于早產兒在宮腔內發育時間較短，因此出生后有較高的病死率和傷殘率。有數據統計我國未滿周歲死亡的嬰兒中66.7%為早產兒[8]。早產兒的器官功能和適應能力與足月兒相比均較差，因此需要給予特殊護理。

袋鼠式護理是模仿袋鼠等有袋類動物育兒的方法對早產兒進行護理的方式。該護理方式在1983年由哥倫比亞的雷及馬丁尼醫生首次提出[9]。最早是受到條件限制，早產兒無法得到新生兒重癥監護，因此希望以目前的體溫來維持早產兒體溫的穩定[10]。但是后續的研究發現，經過袋鼠式護理的新生兒生命體征更為穩定，體重增加，睡眠時間明顯延長，因此后續做了許多相關研究并推廣于臨床應用。研究發現袋鼠式護理有以下優勢[11]：①能夠為早產兒提供溫暖安全舒適的環境，進而減少哭鬧，穩定情緒，增加睡眠時間；②與父母的親密接觸、撫摸肢體，能夠滿足早產兒的情感寄托，有利于早產兒的神經行為發育；③親子之間的皮膚接觸，有助于緩解母親產后焦慮情緒。為了給予早產兒更為科學的護理，我院以循證學為依據，對袋鼠式護理進行了充分的理論論證，并以此為基礎，根據我院產婦的具體情況治療了袋鼠式護理方案。

循證學的理念起始于20世紀末，其本意為“基于證據的實踐”，而循證醫學是將當前能夠獲得的最佳證據、自身的專業技能以及患者的價值觀相結合所得到的治療方案。雖然循證醫學是循證學的源頭，但是目前已經應用于教育、社會學等多個領域中。循證醫學是涉及到研究者、實踐者、實踐對象以及相關管理四個方面的理論體系。研究者是最佳證據的提供者、相關標準的制定者和其他方面關系的溝通者，是循證醫學的主體，也是最佳證據的實踐者。循證醫學的主體框架包括研究者的證據、實踐者的實踐、管理者的協調以及患者的主動參與4個部分，其實施步驟首先是醫生或者護士發現患者所存在特殊問題，然后檢索相關的實踐指南或者數據庫，尋找相關的可行性高的所有證據，對證據進行有效度和有用性的評價，以尋找最佳證據，在患者同意的前提下，對成本和效益進行平衡，尋找最佳的方案進行實踐，并對實踐的效果進行總結和評估。

本次研究最終得到76篇文獻，篩選出5條證據：其中3條A級證據，分別為向早產兒價值進行健康宣教、讓家長掌握母乳喂養的相關知識、實施護理的患兒父母了解袋鼠式護理過程中的注意事項；2條B級證據，分別為早產兒提供完善的監護措施和保證早產兒在接受護理過程中的舒適度。根據述證據，對常規的護理方案進行優化改進，并與患者實際意愿相結合，應用于臨床。在護士的指導下家長進行袋鼠式護理，通過患者臨床數據、意見反饋評價護理方法的安全性和可靠性。從本次研究結果來看，兩組早產兒出生時身高、體重和頭圍無明顯差異（P＞0.05），出生后40d的身高體重、頭圍均為觀察組高于對照組，出生40d后觀察組早產兒身高增長差值、體重增長差值、頭圍增長差值均高于對照組，說明袋鼠式護理有利于早產兒的生長發育。這與父母提供給早產兒溫暖安全的環境有關，新生兒情緒穩定，能夠安心睡眠，有助于生長發育，這也體現出袋鼠式護理的優越性。在與父母親密接觸的過程中，父母對孩子頭部和四肢的撫摸接觸會促進新生兒生長發育。甘桂芬等[12]使用袋鼠式護理對出生體質量低于2000g早產兒住院期間生長發育和臨床療效指標進行了觀察，結果發現使用袋鼠護理的觀察組早產兒住院期間的生長發育情況明顯優于對照組，與本次研究結果相似。但是本次研究由于受到條件限制，進行的是單中心研究，同時納入的樣本量偏小，可能對研究結果造成一定影響，因此后續還需要大量的研究以進一步對結果進行論證。

綜上所述，基于循證的袋鼠式護理模式對于促進早產兒生長發育具有重要意義。但是在實施過程中需要加強對新手父母的健康教育，使其掌握正確的護理模式，防止出現不必要的傷害。