心理資本在臨床護士第二受害者安全事件創傷后痛苦與心理一致感間的中介效應

張紅，魯春梅，林垠辰

德陽市人民醫院 眼科，四川 德陽 618000

0 引言

患者安全事件是指可能或已經導致患者不必要的人身損害事件[1]。而安全事件影響群體不僅僅局限于患者及陪護人群，經歷安全事件的醫護人員亦會出現內疚、沮喪、憤怒等心理壓力以及疲勞、失眠等異常行為方面的痛苦[2]。而該人群最先由Scott[3]于2009年定義為“第二受害者”。于現今已形成統一共識，即經歷意外醫療差錯或導致患者傷害的不良事件后感受到事件相關的傷害[4]。隨“第二受害者”不良癥狀及后果陸續報道，由Busch等[5]薈萃98項研究合計11649名醫務人員調查顯示超2/3醫務人員作為“第二受害者”出現了焦慮/擔憂、尷尬、悔恨、痛苦、內疚、睡眠困難等心理及身心癥狀。且經Robertson等[6]研究指出，安全事件創傷可增加醫務人員酗酒、藥物濫用、職業倦怠、離職、離婚、自殺等發生風險。但目前國際上研究對象主要為臨床醫生，以臨床護士所涉相關研究較少[7]。而臨床護士與患者接觸頻繁，且以女性群體居多，受到“第二受害者”的影響持久、深遠，亟待對臨床護士心理健康引起高度關注及采取有效支持方案。而支持方案分為社會及心理兩個方面，但多數管理者基于社會從組織支持及集能效應出發，對臨床護士心理方面自我調適作用有所忽視[8]。而隨積極心理學發展，通過積極心理轉變有益身心健康，并有助于減輕自身應對安全事件創傷后痛苦程度。由Antonovsky等[9]提出的心理一致感可體現個體對內外環境應激的理解、生活意義的感知及資源利用能力，是一種內部穩定的心理傾向，其水平高低可很好反映心理健康。袁理等[10]認為心理一致感與主觀幸福感、工作滿意度、職業倦怠、應對壓力及健康感知密切相關，而以上因素或多或少均涉及到心理健康，故安全事件創傷后痛苦與心理一致感間可能存在某種程度影響。另有學者[11]基于心境一致性理論觀點指出，心理健康可影響個體內部心理資本，若心理資本水平較高，可對“第二受害者”安全事件創傷后痛苦產生積極、正向影響。且有研究[12]指出，心理資本還可對工作態度有正性影響，且可提升自身能力，而這與心理一致感特征是相符的。基于此，本文旨在探討心理資本在心理一致感對第二受害者創傷后痛苦影響中的中介作用，以期為臨床護士心理健康提供指導，作報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

研究時間為2021年9月-2022年4月，應用便利抽樣法從德陽市轄區3所醫院選擇495名于近期出現安全事件的臨床護士為研究對象。發放自擬安全事件調查問卷，剔除無效問卷15份，回收有效問卷480例，有效回收率96.97%。研究經由醫院倫理委員會審議通過實施，均招募對象均自愿參加。納入標準：①具有護士職業資格證；②從事臨床護理時間≥1年。排除標準：①進修、實習或輪轉護士；②休產假或病假護士。

1.2 樣本量計算

采用Kish和Leslie公式估算樣本量：

其中，取置信區間α=0.05，Zα=1.96，據李佩濤等[13]、陳貴儒等[14]研究報告第二受害者安全事件創傷后痛苦發生率分別為39.85%（813/2040）、49.81%（258/518），折中取發生率為45%。設計效應Deff取1.5，相對誤差r=10%，d=rp=0.045，經計算n=480，假定問卷應答率95%，確定樣本總數495例。

1.3 調查工具

通過自擬一般資料調查問卷收集性別、年齡、文化程度、職稱、婚姻狀況、聘用類型、工作年限等人口學信息。

通過自擬安全事件調查問卷收集臨床護士近期是否經歷安全事件，統計次數及類型，類型包括跌倒或墜床、壓瘡、管路、輸液、輸血、用藥失當、燙燒傷及自殺等，并界定患者安全事件級別，分為Ⅰ級（事件發生導致患者死亡）、Ⅱ級（事件發生對患者造成傷害）、Ⅲ級（事件發生但未對患者造成傷害）、Ⅳ級（事件尚未發生，但存在隱患）。

通過第二受害者經歷與支持測評量表（the second victim experience and support tool，SVEST）評測臨床護士經歷安全事件創傷后痛苦程度，該量表由Burlison等[15]編制，本文研究采用陳嬌嬌等[16]漢化版本，包括生理困擾、心理困擾、職業困擾、親友支持、同事支持及管理支持等6維度共計24條評估項，使用Likert 5級評分法，以“非常不同意”計1分、“非常同意”計5分，總分120分。評分越高反映臨床護士經歷安全事件創傷后痛苦程度越重。該量表Cronbach's α系數為0.866，各維度處于0.713～0.896之間。

通過心理資本問卷（psychological capital questionnaire-24，PCQ-24）評定臨床護士的心理資本水平，該量表由Luthans等[17]編制，本研究采用李超平等[18]漢化版本，包括希望、韌性、樂觀及自我效能4個層面共計24條評估項，采用Likert 6級評分法，以“非常不同意”計1分，“非常同意”計6分，總分144分，評分越高提示臨床護士心理資本水平越強。該量表Cronbach's α系數為0.889。

通過心理一致感量表（sense of coherence-13，SOC-13）評定臨床護士心理一致感，該量表由Antonovsky等編制，本研究采用包蕾萍等[19]漢化版本，包括意義感、可理解感及可控制感等3個方面共計13條評估項，采用Likert 7級評分法，以“經常”計1分，“從來沒有”計7分，總分91分，評分與心理一致感呈正相關。該量表Cronbach's α系數為0.760。

1.4 調查方法及質量控制

研究經審查通過后，隨即與醫院護理部管理者取得聯系，且使各院護理部成員知曉研究意義、目的后獲得知情同意后，通過問卷星發放電子版調查問卷，要求臨床護士按規定時間獨立作答，且問卷設置斷點作答功能，于異常情況中斷時可返回原界面繼續答題，且勾選有遺漏項則無法進行提交，可保證電子問卷調查實效性及可靠性。軟件后臺回收問卷結果，采取雙人復核機制，納入有效問卷及剔除無效問卷。因數據均以問卷形式收集，因臨床護士理解、反應有所差異，且可出現語境效應，需行共同偏差控制。經驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）分析自由度（df）=3102.46，χ2=425，擬合指數（CFI）=0.802，近似誤差均方根（RMSEA）=0.187，與df/χ2＜5，CFI≥0.90、RMSEA＜0.08等擬合標準不符。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0軟件及AMOS 22.0作處理分析，正態計量數據采用（）描述，兩組間行t檢驗，三組間行F檢驗，使用Pearson相關分析SVEST、PCQ-24及SOC-13之間的相關性，采用AMOS 22.0構建結構方程模型進行中介效應分析，并采用極大似然法及Bootstrap抽樣方法進行驗證，雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 人口學資料比較

480例臨床護士中，男22例（4.58%）、女458例（95.42%）；年齡21～54歲，平均（33.15±7.28）歲；大專及以下102例（21.25%），本科及以上378例（78.75%）；主管護師及以上90例（18.75%）、護師236例（49.17%）、護士154例（32.08%）；未婚125例（26.04%）、已婚355例（73.96%）；正式在編192例（40.98%）、合同制288例（59.02%）；工作年限＜5年138例（28.75%），工作年限5～10年226例（47.08%），工作年限＞10年116例（24.17%）。

2.2 不同人口學資料SVEST、PCQ-24及SOC-13量表比較

臨床護士總體SVEST、PCQ-24及SOC-13評分依次為（72.45±12.14）分、（63.58±13.72）分、（49.12±10.25）分。不同年齡、職稱及工作年限SVEST評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），不同年齡、職稱、婚姻狀況及工作年限PCQ-24及SOC-13評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同人口學資料SVEST、PCQ-24 及SOC-13 量表比較

2.3 Pearson相關性分析

經Pearson分析，SVEST與PCQ-24、SOC-13均呈負相關（r=-0.600，-0.433），PCQ-24與SOC-13呈正相關（r=0.367），見表2。

表2 Pearson 相關性分析

2.4 鏈式中介效應分析

控制年齡、職稱、婚姻狀況及工作年限等人口學因素，安全事件創傷后痛苦對心理一致感直接效應值為0.0 29（P ＞0.0 5），安全事件創傷后痛苦對心理資本、心理資本對心理一致感效應值分別為-0.512、-0.382（P＜0.05）。安全事件創傷后痛苦對心理資本對心理一致感效應值為0.196，占總效應的87.11%。見表3、圖1。

圖1 安全事件創傷后痛苦對心理一致感鏈式中介效應

表3 鏈式中介效應分析

3 討論

據德國Sevid-Ⅱ研究[20]顯示：332名護士中1年內“第二受害者”發生率為49%，有近24%患者恢復時間＞1年。這與本研究檢索國內文獻發生率類似。提示全球臨床護士“第二受害者”發生普遍，并可伴有長期影響。且從臨床心理學角度來看，患者安全事件發生后，除直接損傷患者身心健康外，與患者密切接觸的專業人員亦會間接性受到影響，包括繼發性創傷、替代性創傷、同情疲勞及職業倦怠等方面[21]。而由新加坡一項橫斷面調查顯示1163名護士中在經歷安全事件創傷后可面臨身體、心理及職業上的痛苦，約31.8%臨床護士有離職意向，近9.3%出現曠工等異常行為[22]。對此，現今醫院管理者多從外部社會資本角度出發予以相關支持，但截至如今關于臨床護士“第二受害者”心理健康問題相關組成要素尚不明確，如何從內部心理資本出發制定系統性、有效性支持策略為研究熱點[23]。

對此，符靖等[24]研究嘗試對ICU護士制定針對性干預措施用以激發護士個體內在潛能及積極心理品質，從而增強心理一致感，進而采取有效應對方式面對工作及生活的挑戰。而本文以安全事件創傷后作為“第二受害者”感到痛苦的臨床護士為研究對象。由本文研究結論指出，年齡較大、高職稱及工作年限長臨床護士安全事件創傷后痛苦程度較輕。原因系該人群具有豐富經驗及專業水平，在安全事件發生后應對及解決能力較強，針對應激源自我調節能力較強，且溝通能力、人事關系更為穩定有關。這與陳琳霞等[25]研究認為工作年限、婚姻狀況為臨床護士安全事件創傷后痛苦影響因素有一定差異，而已婚可使臨床護士獲得家庭成員情感及社會支持，從而對痛苦程度有一定緩解，但婚姻關系的好壞緩解效果有一定差異，且已婚護士需扮演母親等多重角色，可接受來自家庭、工作等多重壓力，在面臨安全事件創傷后痛苦更為敏感及脆弱，故具體原因有待進一步分析。而年齡較高、高職稱、未婚及工作年限長臨床護士心理資本、心理一致感水平較高。這與相關研究類似[26]。現具體分析原因：①年齡：宋俊慧等[27]、劉卓等[28]研究指出30～39歲年齡段作為護理中堅力量心理彈性及心理一致感最低。此階段雖處于心理彈性、心理一致感成長期，但年齡較輕護士受情境領導理論影響，雖經驗不夠豐富，但工作熱情較高，因而評價時心理彈性、心理一致感較高。且該階段護士需承擔子女教育、老人贍養及繁重工作等方面壓力，職業倦怠增強、職業認同感降低，可削弱心理彈性及心理一致感。而＞40歲后則呈穩定上升期，心理彈性、心理一致感可逐步增加。而本文以35歲為界限，且＜35歲臨床護士達300例，可能受上述因素影響導致差異出現。②職稱：高職稱臨床護士職業生涯規劃明確，對自身要求較高，更愿意接受挑戰，追逐更高的績效，An等[29]研究證實心理資本可在職業倦怠及護理績效之間發揮中介效應。故職稱越高，心理資本越強，所獲得的心理一致感越佳。③未婚：未婚臨床護士年齡相對年輕，且來自家庭、社會等方面壓力較低，由而獲有較高心理資本及心理一致感。④工作年限：工作年限越久，經歷安全事件次數較多，應對及解決能力更強，因而心理資本、心理一致感較好。

經控制因素偏倚后，本研究證實心理資本在臨床護士“第二受害者”安全事件創傷后痛苦與心理一致感間發揮中介效應。也就是說安全事件創傷痛苦發生后，臨床護士作為“第二受害者”可出現痛苦等身心癥狀，從而削弱心理資本，進一步降低心理一致感。這與Terri等[30]學者認為心理資本對“第二受害者”嚴重程度無影響有所不符。但該研究為事后、橫斷面及非實驗性研究，故研究結論準確性有待進一步商榷。而心理資本系個體呈現的一種積極心理狀態，是超出社會資本之上的，通過針對性開發符合中國護士特性的積極心理資本組成要素是有助于提升心理一致感的。這與林程程等[31]研究呈相似觀點。

綜上所述，心理資本在臨床護士第二受害者安全事件創傷后痛苦與心理一致感間發揮中介效應。但本文屬橫斷面研究，且未進行調節效應分析，此為局限與不足。