目標性功能訓練對腦出血術后患者預后的影響

歐永杰，王艷艷，張世杰，鐘嘉儀，李旭明

東莞市康復醫院，廣東 東莞 523000

0 引言

腦出血（ICH）是指原發性非外傷性的腦實質出血，具有極高的致殘率以及致死率，顱內血腫清除術雖然可以清除血腫，減輕血腫對腦神經的壓迫，緩解癥狀，但術后仍存在神經功能以及認知功能缺損狀況，影響預后[1]。針對此狀況臨床通常會在術后予以患者康復鍛煉，以此達到改善神經以及認知功能的目的，但是該類功能訓練內容廣泛且缺乏連續性，致使干預效果不盡如人意[2]。目標性功能訓練是一種循序漸進的訓練方式，在患者恢復的不同階段輔以不同內容的訓練方案[3]，用于該疾病的干預可能會有效。基于此，本院進行相關研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將本院2019年3月-2020年9月收治的51例腦出血患者分為兩組對照組（n=25）和觀察組（n=26）。對照組男14例，女11例；年齡60～70歲，平均（65.36±4.01）歲；出血時間5～54h，平均（40.21±3.35）h；出血部位：基底核9例，丘腦7例，小腦5例，腦葉區4例；文化程度：小學5例，初中8例，高中8例，大學及以上4例。觀察組男15例，女11例；年齡60～70歲，平均（65.54±4.21）歲；出血時間5～53h，平均（40.34±3.41）h；出血部位：基底核8例，丘腦8例，小腦5例，腦葉區5例；文化程度：小學6例，初中8例，高中8例，大學及以上4例。上述資料兩組患者對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：①符合腦出血的診斷標準[4]；②出血量為30～50mL，須行顱內血腫清除術者；③發病時間小于72h。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎等重要器官器質性病變者；②伴有嚴重意識障礙或精神障礙疾病者；③伴有顱內感染等疾病者；④依從性差者。

2.1.3 物品準備 術前了解術式，熟悉手術步驟，做好充分的物品準備。脊柱常規器械、矯正內固定器械1套(壓縮棒、撐開棒、預彎器、開路器、螺絲釘、椎板鉤和關節鉤等)、手控高頻電刀、氣動磨鉆、C臂機和自體血回輸機和恒溫箱等。檢查性能，確保正常使用。預約術中脊髓監測。

1.2 方法

兩組均由同一主刀醫生行顱內血腫清除術，術后遵醫囑予以補液治療以及常規飲食、起居以及藥物干預等。

對照組給予術后常規康復訓練：術后患者返回病房后，根據其恢復情況予以康復訓練。

在實際使用中，步進控制器需要配合焊接控制器協調工作，當整流子片數比較少時，其焊接熱量主要由焊接控制器精確控制，焊接過程中無須調整設定好的焊接時間，焊接一氣呵成，步進控制程序啟動焊接控制器后，通電時間無變化。當整流子片數比較多時，在焊接進行時，為了防止余熱對后面焊點的影響，需要減少焊接時間，而每次手工調整焊接時間既不現實也不方便，通過設計帶衰減功能的步進控制程序，實現了不間斷連續焊接，保證了焊點前后一致性，提高了生產效率。

觀察組給予目標性功能訓練：

除電腐蝕影響造成斷纜外，由于工程建設時的安裝不到位，在懸垂金具處光纜與鐵塔較勁受風偏與張力的影響，光纜與鐵塔發生摩擦，造成光纜表層受到損傷，如圖2所示。建議在設計和安裝過程中，合理選擇ADSS光纜掛點，在可能與光纜發生摩擦的鐵塔上采取雙懸垂金具掛點方案，并在現場施工時注意細節和要點把握，規范操作，避免磨損出現，提前預防斷纜發生。

（2）計劃實施：①近期目標，術后返回病房置患者于仰臥位，待麻醉清醒后，取合適的體位，提高舒適度；在家屬的協助下置其健側下肢于患側下肢上，且將患側大腿移至床邊，使其自然彎曲，處于公功能位；②中期目標則為術后三個月的訓練計劃，按照計劃實施方案，囑患者從坐位開始訓練，逐步過渡到站立、直到可以助助行器行走。首先，進行站立訓練，訓練初期扶墻站立，逐步緩慢的移動雙腳，此時上肢應處于直立狀態；其次，訓練認知功能，以講故事、讀書籍等方式對其認知功能進行訓練，并且在此過程中進行提問，一方面可以掌握認知功能恢復情況，另一方面也可以鍛煉記憶力；最后，待其能完全平衡站立時可以借助助行器逐步行走，每天行走總距離不超過20m，時間不長于15min；③遠期目標為術后6個月的計劃，患者可從借助助行器行逐漸過渡到自行行走，繼而對其智力、記憶力以及語言進行相應的訓練。借助助行器自行走一段時間后，可恢復至自行行走，增加行走距離，行走路線可從直線平地行走轉為上下樓梯，上下樓時間不超過5min；待其能自行行走后，在家屬的協助下可以進行掃地等簡單輕體力家務勞動；囑患者每天閱讀繪本，然后將繪本中的內容通過語言表達的方式復述，以此鍛煉智力以及語言功能。

雖然隨著年齡增加，聽力退化不可避免，但我們可以通過積極的生活方式干預，科學用耳，達到保護聽力的目的。老年人在日常生活中，要注意這些預防事項：

（1）制定康復訓練計劃：訓練計劃包括近、中、遠期目標。

以上干預措施持續6個月。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者認知功能、神經功能、生活質量和軀體癥狀。

干預前兩組NHISS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6個月后兩組NHISS評分均低于干預前且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

干預前兩組患者定向力、記憶力、回憶能力、語言能力和注意力以及計算力對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6個月后兩組上述得分均高于干預前且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

（3）生活質量：干預前以及干預6個月后運用Barthel指數評定表（BI）[7]和腦卒中生存質量量表[8]（QOF）評分評價患者生活質量，其中BI量表總分100分；QOF量表總分10分，分越高，生活質量越高。

（4）軀體癥狀：干預前以及干預6個月后采用Fugl-Meyer評分量表[9]（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）對患者軀體癥狀進行評價，包括運動（50個條目）、感覺（12個條目）、平衡（7個條目）、關節活動度（22個條目）和疼痛（22個條目）5個維度每個條目分值為0～2分，滿分為266分，分越高患者軀體癥狀越好。

1.4 統計學分析

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者認知功能對比

（2）神經功能：干預前以及干預6個月后運用NHISS[6]量表評價患者神經功能，本表總分42分，分越高神經受損越嚴重。

表1 兩組患者認知功能對比（，分）

表1 兩組患者認知功能對比（，分）

注：*P＜0.05，與干預前組內比較。

2.2 兩組患者神經功能對比

（1）認知能力：干預前以及干預6個月后運用智力狀態檢查量表(MMSE)[5]評價患者認知功能，該量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分）、語言能力和注意力（9分）以及計算力（5分）5個維度，分值越高表明患者認知功能越好。

表2 兩組患者神經功能對比（，分）

表2 兩組患者神經功能對比（，分）

2.3 兩組患者生活質量對比

干預前兩組患者BI以及QOF評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6個月后兩組BI以及QOF評分均高于干預前且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量對比（，分）

表3 兩組患者生活質量對比（，分）

注：*P＜0.05，與干預前組內比較。

2.4 兩組患者軀體癥狀對比

干預前兩組運動、感覺、平衡、關節活動度和疼痛評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6個月后兩組運動、感覺、平衡、關節活動度和疼痛評分均高于干預前且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

高職教育的人才培養質量與社會需求之間的矛盾已成為人們關注的重點，產生這一矛盾的主要原因是由于高素質應用型人才的培養目標與具有明顯學科化傾向的課程模式不協調造成的。職業教育強調校企合作、工學結合,不進行課程改革是很難落實的[1]。

表4 兩組患者軀體癥狀對比（，分）

表4 兩組患者軀體癥狀對比（，分）

注：*P＜0.05，與干預前組內比較。

3 討論

腦出血手術是治療腦出血的有效手段，可以減輕血腫對腦神經的壓迫，而術后予以功能鍛煉，通過對損傷神經元進行重塑，促進軸突和樹突的再生，不僅能降低致殘率還可加速其神經功能的恢復，因此臨床通常會在術后指導患者進行功能鍛煉，目前臨床現存的功能鍛煉較零散，無完整的訓練計劃，且該類患者功能鍛煉時間久[10]，導致干預效果不盡如人意。目標性功能鍛煉是根據患者恢復的情況，循序漸進的增加鍛煉難度，一方面符合疾病的恢復進程，另一方面該方案是一個完整的訓練方案，可能會彌補常規訓練的不足。

本研究中觀察組Fugl-Meye各維度評分均高于對照組（P＜0.05），說明目標性功能訓練可改善腦出血患者軀體癥狀。可能的原因是目標性功能鍛煉具有完整的訓練進展，根據疾病恢復的不同階段設立近、中以及遠期目標，加強對患者的管理，并且在上一個期內容完成后，緊接著進行下一期內容，并且逐步的增加訓練內容，由簡到繁，循序漸進，使患者在心理上更能夠接受功能鍛煉，以此調動其積極性，使得功能鍛煉的效果最大化，進而逐步提高其軀體癥狀，這與張惠玉[11]的研究結果一致。

本研究中觀察組MMSE各維度評分高于對照組，NHISS評分低于對照組，觀察組BI和QOF評分均高于對照組（P＜0.05），說明目標性功能訓練通過改善該類患者認知功能以及神經功能，進而提高生活質量。由于腦出血患者神經功能在發病后幾天開始恢復，而本研究中近期目標在患者術后予以相應體位擺放，通過正常擺放正確的體位，抑制異常運動模式的發生，誘導正常反射，減輕手指、肘關節以及腕關節屈曲、前肩旋前等的發生，增加關節穩定性，建立正常軀體癥狀，不僅為后期進行站立以及行走作鋪墊，還可對其神經功能進行初步調節[12]；其次中期目標中患者可逐步過渡至站立以及借助助行器行走，該方式不僅可有效預防肌肉萎縮，還可增加下肢的感覺尤其是患側感覺，有序地增加肢體活動范圍，緩解下肢肌張力，進一步改善平衡能力，一方面可以改善患者生活質量，另一方面提高患者的信心，形成一個良性循環。最后遠期階段患者可以進行行走并且對其語言、智力以及記憶力通過閱讀書籍等方式進行訓練，可以刺激腦神經因子分泌，進而促進神經功能以及認知功能的恢復。整個訓練計劃環環相扣，可以增加患者的依從性，確保方案的順利實施。

舉行典禮的廣場上擠滿了人，那個撿到鼻子的小孩站在頒獎臺上，結結巴巴不知說什么才好：“我……看到有個人掉了鼻子，我就撿起鼻子追了上去，因為跑得飛快，半路上把一個小姑娘的耳朵碰了下來——當然，我停下來替她把耳朵裝好，再繼續追……”

綜上所述，目標性功能訓練可改善ICH術后患者的神經功能，提高認知功能以及生活質量，促進軀體癥狀恢復，改善預后。