地奧司明聯合經筋推拿治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫臨床療效觀察

馬家惠，王景信

1.新鄉醫學院，河南 新鄉 410700；2.鄭州市中心醫院 康復科，河南 鄭州 410100

0 引言

乳腺癌（breast cancer,BC）是一種多發于女性，由乳腺上皮細胞惡性增殖所致的一種常見惡性腫瘤，其發病率和死亡率位居女性所有惡性腫瘤首位，是女性“隱形殺手”之一[1]。外科手術是臨床治療BC的重要手段，其亦被視為BC綜合治療的根基。但手術屬于有創治療，會引發各種并發癥，這些并發癥不僅會給患者帶來短期或長期生理、心理痛苦，甚至會影響手術效果，因此應給予BC患者術后并發癥高度重視[2]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫（breast cancerrelated lymphedema,BCRL）是BC患者一種常見術后并發癥，患者臨床表現以上臂腫脹、疼痛和活動受限為主，其會大大降低患者術后生活質 量[3]。如何安全、有效治療BCRL則已經成為臨床研究的重點和難度。地奧司明可通過改善淋巴循環和局部微循環改善局部水腫，其在治療BCRL中的作用已經得到有效證實[4]。而經筋推拿是中醫治療的重要組成部分，其遵循經絡走向進行推拿刺激和穴位刺激，能有效發揮疏經通絡、引水歸源之功效[5]。為進一步提高臨床治療效果，本研究將地奧司明與經筋推拿相結合用于BCRL的治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月-2022年1月在本院就診82例BCRL患者納入研究，使用隨機數表法將其分為對照組（n=41）和觀察組（n=41）。對照組年齡39～63歲，平均（52.88±4.36）歲；水腫病程4～12d，平均（7.34±2.28）d。觀察組年齡40～65歲，平均（52.96±4.31）歲；水腫病程3～12d，平均（7.29±2.34）d。兩組基本資料無顯著差異（P＞0.05），本研究已獲得院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①乳腺癌診斷符合《乳腺癌診治指南與規范（2017版）》中的相關診斷標準[6]；②BCRL西醫診斷符合《規范乳腺癌術后上肢淋巴水腫的診治流程》中的相關診斷標準[7]；③年齡18～70歲；④卡式評分（Karnofsky，KPS）＞60分；⑤均為單側乳腺癌且行單側乳腺癌改良根治術并腋窩淋巴結清掃；⑥認知、理解能力良好，可積極主動配合治療；⑦簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①雙側乳腺癌或出現遠端轉移、合并其他部位原發性惡性腫瘤患者；②術后復發患者；③肝腎、心肺功能嚴重不全；④妊娠期、哺乳期女性；⑤精神障礙；⑥其他原因導致的上肢水腫；⑦過敏性體質；⑧患肢存在其他病變或皮損、感染。

1.4 治療方法

對照組接受地奧司明片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20058471）治療：1.0g/次，3次/d。觀察組在對照組治療基礎上接受經筋推拿治療，患者首先取俯臥位，運用推法沿大杼穴至昆侖，運用滾法放松患側肩胛部，點按大椎、肩井、天宗、腎俞、脾俞、肺俞等穴，上述過程共重復3次。患者取仰臥位，采用揉法、拿法和滾法按照手太陽——手少陽——手陽明——手太陰——手厥陰——手少陰的順序刺激各經絡，順時針輕揉膻中穴10s，按壓肩貞、曲池、外關、尺澤、內關、極泉等穴位各5s，重復上述過程3次。經筋推拿每日1次，每次30min。兩組治療總周期為4周。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組治療前后患肢臂圍。患者取直立位，雙臂自然下垂，使用軟尺測量腕橫紋處、腕橫紋上方10cm處、肘橫紋處、肘橫紋上10cm處、肘橫紋上15cm處周徑，重復測量3次取均值。

（2）患肢疼痛程度。使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，該評分法評分為0～10分，評分越高表明患者疼痛程度越嚴重。

（3）上肢功能。使用上肢功能評定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH）進行評估，該量表共包含30個條目，采用百分計分法[最終得分=（各條目得分總和-30）/1.2]，評分越高表明患者上肢功能障礙越嚴重。

1.6 統計學分析

使用SPSS 22.0統計數據，定量資料以表示，行t檢驗；定性資料以n，%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 兩組治療前后患肢臂圍比較

治療前，兩組患肢各處臂圍水平無組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組患肢各處臂圍水平下降，且觀察組患肢各處臂圍水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后患肢臂圍比較（，cm）

表1 兩組治療前后患肢臂圍比較（，cm）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分無組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分均下降，且觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（，分）

2.3 兩組治療前后DASH評分比較

治療前，兩組DASH評分無組間差異（P＞0.05）；治療后，兩組DASH評分均下降，且觀察組DASH評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后DASH 評分比較（，分）

表3 兩組治療前后DASH 評分比較（，分）

3 討論

BC是女性最為常見的惡性腫瘤，受到遺傳、環境以及生活習慣等多種因素影響，近年來我國BC發病率有明顯上升，根據最新統計結果[8]，在全球范圍內，乳腺癌發病率已經超過肺癌位居所有惡性腫瘤首位，而乳腺癌死亡率亦僅次于肺癌、結直腸癌、肝癌和胃癌，位居所有惡性腫瘤第五位。而在我國，乳腺癌發病率、死亡率分別位居所有惡性腫瘤第四位和第七位，且由于我國人口基數較大，每年新發乳腺癌患者和因乳腺癌死亡患者數量均較大，這不僅嚴重影響女性生命健康安全，亦給我國公共衛生領域帶來了極大挑戰。

早發現、早治療是改善BC患者預后，提高其生活質量的關鍵。外科手術在BC在治療中發揮了重要作用，早期切除病灶可有效減緩患者病情發展，但外科手術治療是一種有創治療方法，患者術后極易出現各種術后并發癥，這些術后并發癥會嚴重影響BC患者術后康復和遠期生活質量。BCRL是BC患者一種常見術后并發癥，其發病率為20%～30%，患者臨床癥狀以上肢疼痛、腫脹為主，該病與臨床常見的水腫不同，患者病情呈現慢性、進行性發展，不僅會影響患者術后康復，亦會大大降低患者生活質量[9]。既往研究顯示誘發BCRL的因素較多，手術過程中淋巴清掃范圍過大進而損傷淋巴管和靜脈、術后放療導致淋巴管擴張和纖維化、術后感染引發的淋巴管炎癥和堵塞以及腫瘤轉移破壞淋巴結正常結構等多種因素均會導致BCRL發生[10]。

關于BCRL的治療目前尚無明確定論，地奧司明是臨床治療BCRL的一種常用藥物，其可作用于淋巴系統促進淋巴管收縮、增強淋巴引流速度，從而改善淋巴系統循環，減輕淋巴水腫。不僅如此，地奧司明還可通過降低血管通透性改善淋巴循環和局部微循環，且能通過阻礙白細胞和保護血管內皮功能，其還具有抗炎、抗氧化作用，能有效緩解局部炎癥引發的水腫[11]。桑暢野等[12]研究結果證實地奧司明對改善BCRL患者臨床癥狀有一定幫助，但單一用藥作用單一、起效較慢，臨床療效并不是十分理想。

中醫將BCRL歸于“水腫”范疇，認為該病發生與正氣損傷致使氣虛血瘀有關，而手術會進一步損傷經絡，從而導致經絡瘀阻加重，血行不暢，血不利則化為水，最終導致水腫發生，故其臨床治療應以利水活血、疏經通絡為原則[13]。經筋推拿是中醫綜合治療的重要組成部分，其依照經絡走向進行推拿刺激，并通過點按經絡上的穴位激活局部經氣，進而發揮疏通經絡、通筋行水、行氣活血、引水歸源之功效，而現代醫學研究顯示經筋推拿還可刺激局部炎性介質吸收，能有效減輕局部炎癥反應，亦可激活神經肌肉功能，對改善上肢運動、感覺功能有積極作用[14]。本研究探討了地奧司明聯合經筋推拿治療BCRL的臨床療效，結果顯示觀察組治療后患肢各處臂圍水平以及VAS和DASH評分均低于對照組（P＜0.05）。這表明地奧司明與經筋推拿治療聯用具有協同作用，可內外同治，充分改善局部淋巴循環，進而促進淋巴回流，緩解上肢水腫。

綜上所述，地奧司明聯合經筋推拿治療BCRL臨床療效較好，可有效改善上肢水腫，緩解患者患肢疼痛，對促進患者上肢功能恢復有積極作用。