B超定位下振動排痰對ICU肺部感染患者的應用研究

呂豐梅，陳丹，李紅衛，郭靜靜

深圳市鹽田區人民醫院 重癥醫學科，廣東 深圳 518081

0 引言

肺部感染為ICU患者常見的一種嚴重并發癥，為造成患者死亡的重要原因，其病死率在20%～80%[1]。有研究表示，排痰護理為改善及預防肺部感染的重要措施，臨床常用方法包括叩背排痰、機械振動排痰等，前者扣背頻率及力度較難控制，排痰效果欠佳[2]。機械振動排痰主要利用物理學、力學原理于人體體表產生一種向肺內的方向力，并穿透皮膚、肌肉組織，促使肺-氣管內部痰液有效松動，并順著力與氣管方向運動排出體外，其具有排痰力度均勻的特點，可促進分泌物排出、維持呼吸道暢通[3]。但既往有臨床實踐發現傳統機械振動排痰方法缺乏針對性，且難以實時監測，可能會造成血流動力學異常，影響治療效果。隨著肺部超聲（LUS）研究不斷深入，近年來逐漸廣泛用于肺部感染診療中，可精準判定肺部感染范圍、位置，利于提高治療準確性及安全性[4]。本研究將B超定位下振動排痰用于30例ICU肺部感染患者中，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2021年9月深圳市鹽田區人民醫院ICU收治的60例合并肺部感染患者，隨機分為觀察組及對照組，各組30例。兩組資料不具明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料

1.2 納入、排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②均符合《醫院感染治療指南》[5]中肺部感染診斷標準；③均為首次入住ICU；④臨床資料完善；⑤均簽訂知情同意書，經單位倫理會批準。

排除標準：①氣胸、肺結核、肺膿腫、肺部腫瘤者；②凝血功能異常者；③胸部、皮下部位感染或嚴重創傷者；④合并房顫、室顫、急性心肌梗死者；⑤合并出血性疾病者；⑥因自身原因中途退出研究者。

1.3 方法

對照組行常規機械振動排痰，應用PTI-300A醫用振動排痰機（淄博芙萊特醫療設備有限公司），選擇合適的叩擊頭，輸出速度設置為20～30w/s，協助患者取舒適臥位，護士一手扶穩患者身體，另一手持叩擊頭，行振動排痰，采用左右交替臥位，1日3次，20min/次。

觀察組行B超定位下振動排痰，成立肺部超聲護理小組，組員包括護士長、主治醫師、護理組長，均行床旁超聲培訓并考核，合格后方能上崗。干預期間每日由固定醫師、固定時間行肺部超聲檢查，協助患者取仰臥位或側臥位，B超掃查到肺段有實變區、肺不張后進行標記定位，護士根據標記位置進行針對性、目標性重點振動排痰，根據患者生理解剖特點從病變處向支氣管開口處振動排痰，振動排痰方法與對照組一致，1日3次，20min/次，排痰后采取相應臥位使病變部位處于高位，便于引流。兩組均按需及時排痰，持續干預14d，并給予ICU常規護理，包括翻身拍背、霧化吸入、抗感染治療等，必要時可行呼吸機輔助通氣。

1.4 觀察指標

①于干預14d后評價兩組排痰效果，顯效：痰液易于排出，肺啰音消失或減少，呼吸音正常；有效：痰液容易咳出，肺啰音顯著改善，呼吸音基本恢復正常；無效：均未達到上述標準。②于干預前、干預7d后應用臨床肺部感染評分（CPIS）對兩組測評，總分12分，分數越高表明病情越重，該量表重測信度為0.857。③于干預前、干預7d后應用急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）對兩組測評，分值0～71分，分數越高表明預后越差。④記錄兩組機械通氣時間、ICU住院時間、ICU住院費用。⑤記錄兩組住院期間病死率。

1.5 統計學分析

研究分析軟件為SPSS 22.0，（）表示計量資料，以t檢驗；%表示計數資料，以χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組排痰總有效率比較

觀察組排痰總有效率為96.67%，較對照組80.00%高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組排痰總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組CPIS、APACHEⅡ評分比較

干預前，兩組CPIS、APACHEⅡ評分差異不顯著（P＞0.05）；干預后，觀察組各評分較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CPIS、APACHE Ⅱ評分比較（，分）

表3 兩組CPIS、APACHE Ⅱ評分比較（，分）

2.3 兩組臨床指標比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間較對照組短，ICU住院費用、機械通氣人次較對照組少（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床指標比較（）

表4 兩組臨床指標比較（）

2.4 兩組病死率比較

觀察組住院期間發生0 例死亡，病死率為0，對照組住院期間發生4例死亡，病死率為13.3 3%，觀察組病死率明顯低于對照組（χ2=4.286，P=0.038）。

3 討論

肺部感染為ICU患者常見的一種并發癥，患者多伴胸悶、發熱、咳嗽等癥狀，嚴重者可導致呼吸衰竭，甚至危及生命安全。由于ICU患者多存在意識障礙、長期臥床、免疫力下降，受疾病影響咳嗽及吞咽反射較差，肺功能明顯下降，導致痰液潴留難以較好排出，從而引發肺部感染。肺部感染可加重患者原有病情，延長病程及住院時間，增加住院費用，給患者帶來沉重心理、生理、經濟等多方面負擔，采取合理措施積極改善或預防肺部感染十分重要。

目前臨床對肺部感染治療關于在于積極控制感染、維持呼吸道暢通，控制感染包括抗生素、藥物祛痰、營養支持等，維持呼吸道常用措施包括咳嗽咳痰、體位引流、機械吸痰、排痰等肺部物理治療措施（CPT）。CPT中機械振動排痰應用較廣泛，其利用垂直力及水平力促使氣道黏膜代謝物液化、松動并脫落，便于患者咳出，具有無創、不受體位限制等優勢[6]。該方法聯合振動及叩擊兩種模式可發揮更好排痰作用，振動可擴張支氣管及淋巴管，增強氣道通透性，促使氣道分泌物更好吸收，叩擊可將分泌物擊碎使其松弛脫落，從病變位置向支氣管開口處排痰可有效將痰液排出體外。機械振動排痰使用頻率接近人體自然頻率，具有較好深部穿透性，可較好傳導進深部組織，廣泛作用于深部細小氣道，發揮排出痰液、舒張支氣管的作用，可有效改善患者肺通氣狀況[7]。此外振動排痰通過深部叩擊作用刺激患者咳嗽機制，促進呼吸道纖毛運動，使患者有效咳出深部痰液，利于排痰及控制肺部感染，改善患者肺功能。

肺部感染療效評價指標包括肺部聽診、影像學手段、痰液性質等，肺部聽診主要依賴于醫務人員自身經驗，存在一定主觀性，痰液性質可有效反映肺部整體情況，但缺少對肺下段評價。ICU患者多處于被動體位，胸片難以有效顯示肺部情況，對肺實變診斷敏感性較低，胸部CT為診斷肺部病變的金標準，但存在價格昂貴、輻射影響、不易搬動等局限性，且難以快速做出診斷。受各種因素影響，上述方法均難以全面、及時、動態的評價臨床治療效果，故本研究應用目標導向性CPT，即在B超定位下行振動排痰。LUS可使肺部病變可視化，快速對患者呼吸困難原因進行鑒別診斷，為床旁呼吸功能檢測的有效手段。傳統觀點認為，超聲波難以通過存在氣體的組織，無法對非常肺實質進行現象，過去肺部一直被認為是超聲禁區。然而在病理情況下，肺內氣液比會顯著減少，正常肺組織可逐漸發展為肺實變、肺不張等，超聲征象也會發生相應變化。通過實時監測病情變化、動態評估肺部情況，可為臨床決策、目標導向性治療提供指導意見。有研究表示，LUS可幫助定位肺部病變，并對CPT治療效果進行評價，如通過體位引流清除痰液，LUS征象保險為組織樣征或碎片征，若CPT治療有效超聲提示從支氣管充液征過渡為充氣征，或組織樣征減小，反之則表示治療效果欠佳、病情加重[8]。本次研究結果顯示，觀察組排痰總有效率較對照組高，CPIS、APACHEⅡ評分、機械通氣時間及人次、住院時間、病死率等指標均與對照組有顯著差異，分析原因可能為B超定位下振動排痰可對肺部情況進行實時動態評估，精準判斷肺部體征、定位肺部感染位置，從而配合精準的振動排痰操作，使痰液更好排出，提高排痰效率，改善患者肺功能及預后，縮短機械通氣及住院時間，減少住院費用。

綜上所述，B超定位下振動排痰在肺部感染患者中應用價值較高，可減輕患者病情，改善預后，縮短機械通氣及住院時間，減輕患者醫療費用，還可降低病死率，值得應用。