以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)對護(hù)理本科實習(xí)生臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)的影響

肖孟娟，曾靜，文艷紅，劉蝶，江婷婷

德陽市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000

0 引言

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與進(jìn)步，人們對健康的需求越來越高[1]。護(hù)理作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的組成部分之一，在提升我國醫(yī)療衛(wèi)生水平、維護(hù)人們健康，促進(jìn)社會和諧中扮演著重要角色[2]。護(hù)理是一門多學(xué)科交叉的學(xué)科，不僅要求動手操作能力強(qiáng)，還要求從不同角度多方位的看待患者的病情[3]。而護(hù)理本科生作為護(hù)理高學(xué)歷人才隊伍的新鮮血液，且實習(xí)階段是護(hù)生轉(zhuǎn)向護(hù)士不可或缺的階段[4]。因此，從護(hù)生階段就著手培養(yǎng)其臨床思維能力和動手能力，對培養(yǎng)高素質(zhì)的人才能起到積極作用。然而，現(xiàn)階段大部分的護(hù)理臨床帶教仍采用傳統(tǒng)單一學(xué)科理論與操作相結(jié)合的模式，形式枯燥、內(nèi)容重復(fù)分散，嚴(yán)重影響學(xué)生參與臨床教學(xué)的積極性以及知識的獲取程度，使得臨床教學(xué)質(zhì)量下降[5]。以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)是臨床教師以疾病為中心，通過整合兩個或兩個以上學(xué)科領(lǐng)域的信息、技術(shù)及觀點教學(xué)活動，實現(xiàn)單一學(xué)科內(nèi)容不能達(dá)到的目的，幫助學(xué)習(xí)者掌握具體學(xué)科素養(yǎng)之外內(nèi)容，使其具備跨學(xué)科知識解決復(fù)雜問題、進(jìn)行跨學(xué)科交流、開展跨學(xué)科協(xié)作，以及整合創(chuàng)新等[6]。目前以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)已廣泛在國外教學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用[7]。本次主要是將以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)在護(hù)理本科生中進(jìn)行運(yùn)用，以探索其教學(xué)效果，為后續(xù)進(jìn)行臨床實習(xí)教學(xué)改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院呼吸內(nèi)科2021年1～6月的40名實習(xí)護(hù)生為對照組，其中女36名，男4名；平均年齡（21.25±1.46）歲。2021年7～12月的40名實習(xí)護(hù)生為試驗組，女35名，男5名，平均年齡（21.41±1.28）歲。兩組本科實習(xí)護(hù)生年齡、性別差異較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。所有學(xué)生均知情同意，并自愿參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組實習(xí)護(hù)生采用傳統(tǒng)帶教方式進(jìn)行臨床教學(xué)，教學(xué)過程采用清單式教學(xué)管理，學(xué)生入科時介紹呼吸系統(tǒng)疾病的整體概況及4周臨床實習(xí)教學(xué)安排，教學(xué)方法采用PBL+情景模擬教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決臨床護(hù)理問題能力。試驗組在此基礎(chǔ)上采用以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)模式。具體內(nèi)容為：①成立以疾病為導(dǎo)向的整合式學(xué)習(xí)小組：根據(jù)呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療特點，小組成員納入呼吸內(nèi)科、腫瘤科、胸外科、病理科、影像科、超聲科護(hù)理教學(xué)骨干組成，團(tuán)隊成員學(xué)歷均為本科及以上，具有五年及以上臨床教學(xué)經(jīng)驗。②以疾病為向?qū)У恼鲜秸n程設(shè)計：根據(jù)臨床教學(xué)目標(biāo)，通過循證、結(jié)合呼吸內(nèi)科臨床典型案例，確定以肺癌為主線，通過多學(xué)科整合多元化理論課程及臨床操作課程，以疾病為主線整合多學(xué)科板塊理論知識；根據(jù)疾病教學(xué)要求，多學(xué)科團(tuán)隊根據(jù)案例確定并錄制教學(xué)內(nèi)容。③教學(xué)組織與管理：重建整合式教學(xué)組織，實現(xiàn)臨床教學(xué)跨學(xué)科融合。在以呼吸系統(tǒng)疾病為主線的基礎(chǔ)上，重構(gòu)教學(xué)組織、管理制度、跨學(xué)科臨床教學(xué)實施路徑和教學(xué)質(zhì)量管控。結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病臨床特點，基于最新證據(jù)，編制以疾病為導(dǎo)向的教學(xué)大綱、教學(xué)計劃及教學(xué)評價等；教學(xué)前進(jìn)行集體備課、交叉聽課及教學(xué)目標(biāo)教學(xué)重點。④學(xué)生教學(xué)管理：建立微信平臺教學(xué)管理群，入科第一周發(fā)放肺癌教學(xué)案例和教學(xué)情景，并將錄制的教學(xué)課程發(fā)在微信群內(nèi)，給學(xué)生提供一個以疾病為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容整合框架，讓學(xué)生根據(jù)教學(xué)內(nèi)容查閱相關(guān)學(xué)習(xí)資料并記錄學(xué)習(xí)過程中的疑難問題。第二周進(jìn)行多學(xué)科整合式的線下集中教學(xué)和答疑，引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)化掌握疾病護(hù)理知識。第三周進(jìn)行以疾病為導(dǎo)向的MDT護(hù)理教學(xué)查房，按照疾病變化的“癥狀-診斷-鑒別診斷-治療-護(hù)理干預(yù)”規(guī)律進(jìn)行教學(xué)查房，引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)掌握疾病癥狀、病理生理、診斷要點、鑒別診斷和治療護(hù)理方案，各專科老師在查房過程中進(jìn)行護(hù)生專業(yè)知識的誘導(dǎo)、完善，以促進(jìn)護(hù)生探究、發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化對專業(yè)知識的記憶和遷移。具體計劃見表1。

表1 以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)實施安排

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 臨床思維能力評價量表

于入科時和出科時采用評判性思維能力量表比較兩組實習(xí)生臨床思維能力[8]。該量表由70個條目內(nèi)容組成，包含尋找真相、開放思想、評判性思維的自信心等7個方面，所有條目內(nèi)容采用6級評分，由非常不同意（1分）到非常同意（6分），評分越高表示臨床思維能力越強(qiáng)。量表Cronbach's α系數(shù)為0.909。

1.2.2.2 自主學(xué)習(xí)能力量表

采用肖樹芹等[9]編制的自主學(xué)習(xí)能力量表比較兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力。量表由32個條目內(nèi)容組成，包含自我動機(jī)信念、自我監(jiān)控等4個方面，所有條目內(nèi)容采用5級評分，由1分（完全不同意）到5分（完全同意），評分越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。量表Cronbach's α系數(shù)為0.970。

1.2.2.3 培訓(xùn)滿意度量表

采用俞申妹等[10]編制培訓(xùn)滿意度量表比較兩組護(hù)生教學(xué)滿意度，量表由5個條目內(nèi)容組成，采用4級評分，由1分（非常不同意）到4分（非常同意），評分越高表示教學(xué)滿意度越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.876。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生干預(yù)前后臨床思維能力比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組學(xué)生臨床思維能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗組臨床思維能力得分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，試驗組干預(yù)后臨床思維能力得分優(yōu)于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)生干預(yù)前后臨床思維能力比較（）

表2 兩組護(hù)生干預(yù)前后臨床思維能力比較（）

2.2 兩組護(hù)生干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗組臨床自主學(xué)習(xí)能力得分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，試驗組干預(yù)后自主學(xué)習(xí)能力得分優(yōu)于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)生干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力比較（）

表3 兩組護(hù)生干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力比較（）

2.3 兩組護(hù)生干預(yù)后培訓(xùn)滿意度得分比較

干預(yù)后試驗組培訓(xùn)滿意度得分優(yōu)于對照組（16.28±3.50vs.12.27±2.98），差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.517，P＜0.05）。

3 討論

3.1 以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)有助于提高護(hù)理本科實習(xí)生教學(xué)質(zhì)量

隨著科學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，轉(zhuǎn)變過去傳統(tǒng)單一的學(xué)科思維，站在全局性、多方位的角度去思考和解決問題，根據(jù)臨床護(hù)理教學(xué)工作的特點尋找最科學(xué)合理的手段及方法尤為重要[11]。近年來，與傳統(tǒng)單一學(xué)科教學(xué)模式相對比，以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)具備明顯的優(yōu)勢，也逐漸成為護(hù)理乃至臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的趨勢。本研究在護(hù)理本科實習(xí)生中實施了以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)，具體效果如下。

3.2 以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)提高了護(hù)理本科實習(xí)生臨床思維能力

護(hù)理臨床思維能力作為評價護(hù)士個人能力的重要指標(biāo)之一，主要包括批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力以及循證思維能力，清晰的護(hù)理臨床思維能夠快速、準(zhǔn)確的提出患者的護(hù)理問題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行處理。本次研究結(jié)果表明，以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)能顯著提高護(hù)理本科實習(xí)生臨床思維能力總分以及各維度得分（P＜0.05）。與黃秀瓊等[12]研究結(jié)果相一致。這可能是因為在實施以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)過程中，整合式小組成員按照“癥狀-診斷-鑒別診斷-治療-護(hù)理干預(yù)”的認(rèn)知規(guī)律組織內(nèi)容，學(xué)生需要將資料進(jìn)行整合，系統(tǒng)闡述患者癥狀、診斷要點、護(hù)理問題以及護(hù)理措施，并從授課老師不同專業(yè)方向多學(xué)科的角度對案例進(jìn)行討論分析，同時各專科老師在教學(xué)過程中針對不足之處進(jìn)行誘導(dǎo)、完善，啟發(fā)了學(xué)生的思維，從而有效促進(jìn)了學(xué)生系統(tǒng)性、評判性及循證性思維，綜合提高了其思維能力。

3.3 以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)提高了護(hù)理本科實習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力

自主學(xué)習(xí)能力是護(hù)士綜合能力的重要指標(biāo)，自我學(xué)習(xí)能力越高的護(hù)理本科生，具備較強(qiáng)的自我管理能力，能夠通過不斷的學(xué)習(xí)及合作獲取相應(yīng)的信息以提升自己。本次研究結(jié)果表明，以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)能顯著提高護(hù)理本科實習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力總分以及各維度得分（P＜0.05），與徐一松[13]研究結(jié)果相一致。這可能是因為以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)模式，授課老師會將內(nèi)容整合框架提前發(fā)送給學(xué)生，學(xué)生需要將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合和填充，這就需要學(xué)生加強(qiáng)溝通協(xié)作及交流，由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主動學(xué)習(xí)，通過查閱大量文獻(xiàn)，對信息進(jìn)行分類和整合，以解決所提出的問題[14-15]。在此過程中，學(xué)生強(qiáng)化了合作交流，提升了自身獲取信息的能力，從而養(yǎng)成了自我學(xué)習(xí)的意識。

3.4 以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)提高了護(hù)理本科實習(xí)生對教學(xué)模式的滿意度

本次研究結(jié)果表明，以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)能顯著提高護(hù)理本科實習(xí)生培訓(xùn)滿意度得分（P＜0.05）。究其原因，在進(jìn)行整合式的教學(xué)過程中，學(xué)生不再接受單一知識的傳輸與反饋，而是將重點放在了學(xué)科思維和能力的整合上，學(xué)生通過合作，從多角度的視角和方向完成當(dāng)前的教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)，在此過程中需要不斷的探索、發(fā)現(xiàn)、分類及整合，使學(xué)生能進(jìn)一步自主學(xué)習(xí)、提前學(xué)習(xí)，通過討論和探討進(jìn)一步獲取了多學(xué)科融合的知識和理論，真正受益其中[16]。

綜上所述，以疾病為導(dǎo)向的整合式教學(xué)提高了護(hù)理本科實習(xí)生教學(xué)質(zhì)量，有效促進(jìn)了學(xué)生臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力的提升，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。