精細化管理的電子病歷對病案管理的促進作用

陸奕羽

河池市人民醫(yī)院 廣西 河池 547000

引言

現(xiàn)階段醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，電子病歷系統(tǒng)已成為關(guān)鍵內(nèi)容，且無紙化電子病歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)核心。國家衛(wèi)計委于2010年2月22日制定了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并提供了電子病歷新規(guī)，且于2017年4月1日起施行[1]。但如何合理應(yīng)用電子病歷信息數(shù)據(jù)庫的共享功能，對電子病歷意義針對性管理，已成為電子病歷及病案管理系統(tǒng)亟待解決問題[2]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷完善，對電子病歷重視程度也是隨之遞增，最新研究發(fā)現(xiàn)，精細化管理模式應(yīng)用于電子病歷中可獲得顯著價值，能夠有效對病案起到合理化管理作用[3]。鑒于此，本文選取2019年1月—2020年7月期間電子病歷，對所有病歷均實施精細化管理，并予以深入分析，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月-2019年6月精細化電子病歷管理前800份出院病案，另選取2019年7月-2019年12月使用精細化電子病歷病后的850份出院病案。2組電子病歷中男女比例分別為：400∶400、425∶425；年齡分別為21-86歲、27-85歲，均值分別為（73.45±1.35）歲、（72.42±1.12）歲，兩組在一般資料方面差異無意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

精細化電子病案管理前管理辦法：①病理回收：使用紙質(zhì)病案，定時回收紙質(zhì)病案，將其以科室、時間為標準進行病案整理，各病區(qū)護理部紙質(zhì)病案整理完成后，由物業(yè)公司收集送到病案室，并進行人工記錄；②病案首頁記錄：病案首頁錄入時，保證錄入準確、完整；③病歷借閱：借閱病理時，結(jié)合借閱科室、病歷時間等，在固定位置查找紙質(zhì)病歷，并在紙質(zhì)交接本上準確登記，包括病歷借閱時間、借閱人、借閱病歷相關(guān)資料、歸還時間等，并由雙方交接完成；④病歷復(fù)印：患者出院復(fù)印病歷時，找到紙質(zhì)病歷后及時復(fù)印；若病歷尚未及時回收，則由相應(yīng)病區(qū)臨時將患者病歷送至復(fù)印時復(fù)印，以滿足患者出院時病歷需求；⑤病歷編碼：依據(jù)臨床醫(yī)師診斷結(jié)果進行編碼，若編碼異常情況，及時查閱資料以保證編碼準確性。

精細化電子病案管理具體措施：①紙質(zhì)病歷簽收與回收：我院出院病歷的病案首頁已應(yīng)用病案相關(guān)系統(tǒng)，出院所有紙質(zhì)病歷由專業(yè)人員管理；增加原有病案失蹤系統(tǒng)，主要方案為增加紙質(zhì)病案條形碼，需要記錄病案、獲取患者信息時，均可通過掃描條形碼完成；回收病案時，通過掃描條形碼系統(tǒng)可自動將信息發(fā)送至病案室，病案達到檔案室后，由病案管理人員再次掃描首頁條碼，系統(tǒng)可自動簽收紙質(zhì)病歷，并予以詳細核對，嚴格規(guī)避人工簽收紙質(zhì)病歷造成誤差。②病案借閱：紙質(zhì)病歷借閱，通過電子病歷首頁的條形碼，每次借閱掃描紙質(zhì)病歷條碼可自動形成一個借閱表格，借閱紙質(zhì)病歷歸還也同樣通過首頁條形碼予以掃描，同時和原有表格實施對比，自動形成未歸還病歷表格。③病案復(fù)印：電子病歷諸多信息均可共享，復(fù)印人員可直接從系統(tǒng)直接搜患者姓名，即可調(diào)出患者病案信息，并打印出多種患者所需資料，其復(fù)印信息也自動登記。④ICD-10編碼、首頁錄入：由于我院使用病案統(tǒng)計管理信息定時實施自動化分析，進而從電子病歷獲取數(shù)據(jù)，諸多首頁信息已自動生成，編碼錄入人員具有合理時間判斷紙質(zhì)或電子病歷，并補充、核對相關(guān)信息，確定更為合適的ICD-10編碼；ICD-10編碼時，如出現(xiàn)診斷結(jié)果與編碼不符時，系統(tǒng)會自動彈跳出異常信息，并通過定期更新數(shù)據(jù)庫，以及時提升ICD-10編碼庫內(nèi)編碼數(shù)據(jù)完整性，滿足準確編碼需求。

1.3 觀察指標

①比較兩組精細化管理前后紙質(zhì)病歷回收率。統(tǒng)計比較兩組紙質(zhì)病歷回收率，回收率=回收數(shù)量/總紙質(zhì)病案量。②比較兩組病歷管理用時，包括紙質(zhì)病歷簽收時間、首頁錄入時間、借閱病歷時間、病歷復(fù)印時間。a.紙質(zhì)病歷簽收時間，開始時間接收到紙質(zhì)病歷開始，終止時間為成功簽收確認；b.比較兩組病歷首頁錄入時間，起始時間為準備錄入病歷首頁開始，終止時間為病歷首頁完整記錄時；c.比較兩組病歷借閱用時，起始時間為準備借閱病歷時，終止時間為病歷借閱交接完成時，包括紙質(zhì)交接記錄完成或電腦記錄完成時；精細化管理前，共計51份借閱病歷；精細化管理后，共計58份借閱病歷；d.比較兩組病歷復(fù)印用時，收集、統(tǒng)計出院后需要復(fù)印病歷患者復(fù)印病歷時間，起始時間為患者提出復(fù)印病歷時，終止時間為患者拿到病歷復(fù)印件時；精細化管理前，共計67例患者需復(fù)印病歷；精細化管理后，共計71例患者需復(fù)印病歷。③比較兩組ICD-10編碼正確率。④比較兩組患者滿意度：收集需要復(fù)印病歷患者對病歷管理滿意度，總分為10分，0～5分、6～8分、9～10分分別表示不滿意、基本滿意、非常滿意，滿意度=（非常滿意+基本滿意）/例數(shù)×100%。⑤比較精細化管理前后病歷管理質(zhì)量。總結(jié)統(tǒng)計兩組病歷管理質(zhì)量，包括紙質(zhì)病歷回收質(zhì)量、病歷首頁錄入質(zhì)量、病歷借閱質(zhì)量、病歷復(fù)印質(zhì)量、ICD-10編碼質(zhì)量，滿分為10分，0～5分、6～8分、9～10分分別表示管理質(zhì)量差、良、優(yōu)，管理優(yōu)良率為（優(yōu)+良）/總紙質(zhì)病案量×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較精細化管理前后病案管理效率

精細化管理后紙質(zhì)病歷回收率為98.94%，較精細化管理前97.50%高，CD-10編碼正確率為99.53%，較精細化管理前98.50%高，紙質(zhì)病歷簽收時間、首頁錄入時間、借閱病歷時間、病歷復(fù)印時間較精細化管理前短（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組精細化管理前后病案管理效率

2.2 比較兩組患者對病歷管理滿意度

精細化管理后病案管理滿意度為97.18%，較精細化管理前88.06%高（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者對病歷管理滿意度[n（%）]

2.3 比較精細化管理前后病歷管理質(zhì)量

精細化管理后病歷管理質(zhì)量中管理優(yōu)良率為98.71%，較對照組97.00%高（P＜0.05），見表3。

表3 比較精細化管理前后病歷管理質(zhì)量[n（%）]

3 討論

醫(yī)院推行精細化管理主要將精細化管理理念結(jié)合到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的一種模式，強調(diào)管理工作精細，強化醫(yī)療管理水平，促進醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益同步加強，進而優(yōu)化各部門工作質(zhì)量及工作效率[4]。

未采納電子病歷精細化管理前存在以下問題：①紙質(zhì)病歷歸檔具有不同程度的滯后性，各病區(qū)護理部整理好出院病歷后，由相關(guān)物業(yè)方式送至病案室，手工登記可產(chǎn)生一定誤差。②病案首頁信息由病案室全部重復(fù)錄入，錄入工作質(zhì)量較低，加之電子病歷尚未全部無紙化，病案借閱諸多內(nèi)容，且必須依據(jù)紙質(zhì)病歷，進而極易出現(xiàn)誤差及病歷找不到現(xiàn)象，增加工作難度及時間。③由于病案所有信息無法共享，使出現(xiàn)病歷復(fù)印需依據(jù)紙質(zhì)病歷，加之部分紙質(zhì)病歷無法及時回收，甚至讓病區(qū)臨床將出院紙質(zhì)病歷送來病案室復(fù)印。④出院病歷需合理修改，并激活病歷，醫(yī)師修改后未及時更改紙質(zhì)病歷，導(dǎo)致電子病歷和紙質(zhì)病歷存在一定誤差，進而降低臨床工作效率。而精細化病案管理能夠有效規(guī)避人工簽收紙質(zhì)病歷造成誤差，強化紙質(zhì)病案簽收的質(zhì)量及效率，同時降低人工借閱病歷產(chǎn)生誤差，強化借讀電子病歷和紙質(zhì)病歷工作質(zhì)量。

本文研究顯示，精細化管理后紙質(zhì)病歷回收率為98.94%，較精細化管理前97.50%高，CD-10編碼正確率為99.53%，較精細化管理前98.50%高，紙質(zhì)病歷簽收時間、首頁錄入時間、借閱病歷時間、病歷復(fù)印時間較精細化管理前短，考慮原因為：常規(guī)管理中，管理辦法多由醫(yī)護人員及病案管理員手動錄入，在病歷管理期間易受人為主觀因素影響最終管理質(zhì)量，出現(xiàn)病歷調(diào)取時間延長、易出現(xiàn)紙質(zhì)病歷丟失等情況，因此紙質(zhì)病歷回收率相對較低，影響最終病歷管理質(zhì)量；實施精細化管理的電子病案干預(yù)，可在管理期間，最大程度上提升管理客觀性，并在病歷管理中，在病案首頁粘貼有條形碼，在病歷院內(nèi)流轉(zhuǎn)期間，均可通過掃碼直接將信息錄入在電腦文檔信息中，減少人為交接引發(fā)的交接錯誤，進而可提升病歷管理效率。本次研究結(jié)果顯示，精細化管理后病案管理滿意度為97.18%，較精細化管理前88.06%高，考慮原因為，需要復(fù)印病歷患者護理滿意度調(diào)查中，精細化管理前，需找到紙質(zhì)病歷進行復(fù)印，若因病案管理延誤性影響病案調(diào)取及時性，患者等待時間延長，可增加患者應(yīng)激情緒，影響對病歷管理滿意度評價質(zhì)量，因此病案管理滿意度相對較低；精細化管理后，患者需復(fù)印病歷后，在系統(tǒng)內(nèi)直接搜索患者姓名即可調(diào)出患者病歷檔案，可最大程度上縮短患者等待病歷復(fù)印時間，減少其等待時間，減少患者負性情緒發(fā)生風險，使其保持客觀情緒進行病歷管理滿意度評價。本次研究結(jié)果顯示，精細化管理后病歷管理質(zhì)量中管理優(yōu)良率為98.71%，較對照組97.00%高，考慮原因為，精細化管理前，病案管理需依靠醫(yī)護人員及管理人員多方交接，在管理期間存在較多主觀因素，影響病案管理質(zhì)量；而實施精細化管理后，可提升病案管理效率，減少人為操作管理缺陷，以最大程度上提升病歷管理質(zhì)量，進而可提升病歷管理優(yōu)良率，滿足臨床病案管理需求。

綜上所述，電子病歷中實施精細化管理可獲得顯著價值，可提升精細化管理質(zhì)量、提升患者病案管理滿意度及病案管理優(yōu)良率，值得臨床應(yīng)用及推廣。