公立醫院后勤基建維修項目審計的問題與對策

周豐 陳華北

杭州市第一人民醫院后勤保障部 浙江 杭州 310003

引言

在我國，公立醫院滿足廣大人民群眾最基本的醫療服務，是保障公民基本生命健康權的事業單位，在整個醫療衛生行業中占據著優勢地位[1]。近年來，我國醫療衛生事業不斷發展，公立醫院后勤基建及維修項目投資在逐年上升，但仍存在基建維修項目審計不規范現象[2]，甚至引發腐敗問題[3]。在醫院后勤基建維修項目的審計中引入內部控制系統和方法，加強微觀管理，可有效避免或降低各種風險，促進醫院后勤建設活動的經濟性和效果[4]，提升管理效益，預防腐敗行為的滋生[5]。基于此，本研究在研讀相關政策文件和查閱文獻基礎上，總結杭州市某三甲公立醫院后勤基建維修項目跟蹤審計的管理經驗，對公立醫院后勤基建維修項目審計的現狀、微觀管理以及評價進行論述，并提出對策建議。

1 公立醫院后勤基建維修項目審計的現狀

1.1 我國公立醫院工程建設現狀

與發達國家相比，我國醫院的工程建設發展相對落后[6]，一方面，基本建設投資有限，而且部分公立醫院除了完成日常的病人救治任務外，還承擔教學、科研任務，現有的資源滿足不了需要；另一方面，醫院基建工作的組織和管理模式滯后，基建部門主要滿足國家對醫院統籌統建的要求，對醫院的日常修建和小型改擴建項目進行自行管理的難度較大。近幾年，全國各地公立醫院基本建設投資正在加速增長，但是隨之而來的問題也不容忽視，主要體現在：有些公立醫院片面追求床位數量、門診量和手術例數，過度追求醫院規模和大型設備占有率，卻忽視醫院內部的管理機制和制度建設。

1.2 我國公立醫院工程審計的內容和方法

1.2.1 我國公立醫院工程審計的內容。審查醫院項目有無違反國家規定，施工程序是否按照建設計劃進行；有無嚴格遵循受批的概預算執行項目，是否存在超過概算的施工行為；招投標合同和程序是否符合法規，合同條款是否有不符合法律的要求；工程款支付要確保符合合同條款，費用是明確且真實；檢查施工范圍和施工內容是否按照合同約定來實施，是否有工程變更的情況發生；審核項目結算是否合理，以及項目竣工驗收的程序的合法性等等。

1.2.2 我國公立醫院工程審計的方法。①看圖算量：工程審計最常用的一種方法。審計人員要根據建筑施工圖、結構施工圖、竣工圖、水電平面圖等多種圖紙計算施工工程量，核對施工單位和監理單位工程量。②現場測量：核實工程量最有效的辦法是實地觀察測量，進入工地現場，驗證真實工程量，核定工程造價，確認現場完成工程是否與施工圖一致，工程質量是否達到合格標準。③現場詢問；是指通過巡查被審計項目的現場人員等，來確認施工和造價的真實性，合理性。④綜合分析：通過綜合分析施工理念、施工圖紙、過程記錄及監理日記等資料，核算實際工程量和項目成本，確保工程的真實性。⑤市場詢價；針對價位高、超過實際用量的材料進行市場詢價，核實工程材料價格，防備施工單位惡意抬高材料價格。⑥綜合比較：通過兩種以上方法進行互相驗證核實，評價工程量與造價是否真實是否合理。

1.3 我國公立醫院后勤基建維修項目審計存在的問題

1.3.1 內部控制環境方面存在的問題。第一，內部控制制度不健全。很多公立醫院并沒有建立有效的內部控制制度的意識，一些醫院領導還沒有充分認識到內控制度在基本建設項目日常管理中發揮著巨大作用。第二，專業人員配置不足，組織機構設置不合理。醫院將主要精力放在了診療活動上，很多醫院設置的項目管理部門并不能有效發揮監管作用。有些醫院只是針對具體的項目設置了一個臨時性的管理機構，無法對工程項目進行全方位有效監管；有些醫院沒有設立獨立的審計部門，導致建設項目的內部控制實施和評價流于形式；醫院項目管理部門中人員復雜，有些沒有相關專業背景，無足夠能力去承擔醫院項目的管理。

1.3.2 控制活動環節中的問題。從醫院工程建設周期來看，在各個控制環節上都存在著舞弊的可能。在工程前期立項階段，醫院往往不具備可行性研究報告和項目建議書等資料的撰寫能力，往往會委托中介，尋找中介機構的過程可能存在尋租空間。工程的勘察設計招標時，公立醫院建設部門人員能力有限，招標文件編制難免有遺漏，招投標中資格審查、評標辦法不嚴謹等問題往往導致招標結果不理想。在工程施工階段，控制環節更加的復雜多樣，在這一階段出現的問題集中在工程質量控制環節、材料及設備價格控制環節和進度款審核支付環節。有些公立醫院疏于對監理公司的管理，或是對監理工程師授權不當，可能導致工程項目的質量受影響。在竣工決算階段，公立醫院項目管理中主要存在著決算審核控制不嚴，工程賬務管理混亂的問題，以及工程項目財務結算時對工程成本支出審核不認真、走形式的問題。

1.3.3 信息溝通及監督方面的問題。信息溝通在控制程序中起橋梁作用[7]。公立醫院建設主管部門人員配備不足，在各個參建單位之間的信息溝通往往滯后嚴重，沒有建立起有效的信息收集、分析、處理、傳遞和反饋體系，從而造成信息滯后，溝通不暢。另外，公立醫院內部審計部門通常重視事前監督和事后審核，在工程施工過程中并不參與工程項目的日常內部控制的實施，對其業務流程的監督不到位。

2 公立醫院后勤基建維修項目審計的微觀管理

為解決存在的現實問題，結合杭州市某三甲公立醫院后勤基建維修項目審計的管理經驗，基于標準化的管理理念[8]，我們提出以下微觀管理方法。

2.1 招投標審計

招投標審計是系統性的審查和評價工作，審查和評價主要包括項目咨詢、勘察設計、過程監理、現場施工、設備及材料采購等。具體來說主要包括：①招標前準備工作的審計，建設工程是否按規定招標，凡是應采用公開招標的，必須禁止邀請招標，招標程序和方式要符合有關法律法規，要做到公開發布招標公告，且招標公告中的信息要全面、準確。②資格預審文件、招標文件及標底（或招標控制價）的審計，審計時需要注意其是否合規、完整和準確，設備、材料的規格和技術參數與批復文件、設計要求和建設計劃是否相符，標底應當根據批準的初步設計和投資概算編制，不能超出批復的投資概算。

2.2 合同管理審計

①設計合同的審計。檢查設計合同的基礎資料、設計文件，以及合同期限，檢查設計合同的工作范圍、進度及質量，檢查設計費的計費依據、收費標準及支付方式，檢查合同雙方的擬定的權利和義務。②施工合同的審計。檢查合同的工期、工程范圍及工程質量標準，檢查工程造價的計算原則、價款方式、風險范圍及調整方法，檢查工程設備和材料供應的責任及質量標準，檢查工程付款的比例和周期，檢查中間驗收的內部控制、質量保證期及有無違約責任。③委托監理合同的審計。檢查監理公司的監理資質及建設規模，檢查監理建設項目的名稱、規模、投資額及建設地點，檢查監理的業務范圍和責任，檢查總監及監理工程師的資格證書，檢查工程資料及時間要求。④設備和材料采購合同的審計。對采購品種、質量、數量、期限等進行檢查，對新型設備、新材料的采購需進行資質審查、價格合理性評估及專利真實性審查。⑤合同變更的審計。如有變更，需要檢查為什么變更，檢查合同變更的相關內部控制，需要檢查合同變更程序的有效性，如牽涉到索賠，要重點檢查其真實性及合理性，檢查合同變更對工程成本預算、工期、責任和義務及其他合同條款的影響。

2.3 專項建設合同通用內容的審計

對合同當事人的法人資質、合同內容進行檢查，對合同雙方資金、技術及管理方面履行合同的能力進行評估，對合同內容與招投標文件的吻合度進行檢查，對合同條款的全面性、合理性，以及關鍵性內容、限制性條件，及法律手續的完備程度進行檢查，對合同是否存在損害其他主體利益等導致合同無效的風險進行評估和預判。

2.4 工程管理審計

①工程投資控制的審計。對工程計量程序、設計變更管理程序、資金計劃及支付程序、合同管理程序和索賠管理程序進行檢查，檢查手續是否齊全，是否建立現場簽證和隱蔽工程管理制度。②工程進度控制的審計。檢查工程是否按時開工，是否有進度拖延，以及原因和處理情況，檢查施工許可證、建設許可證的辦理是否及時，對拖延的責任劃分是否合理，是否符合合同規定，有無因不當管理造成的返工、窩工情況以及整改方案。③工程質量控制的審計。對工程質量保障體系進行檢查，檢查是否組織了隱蔽工程驗收，對不合格項的處理是否得當，對評定的優良品、合格品的規范性進行檢查。

2.5 工程造價審計

①施工圖預算的審計。直接費用審計包括：工程量計算、單價套用的正確性、取費基數、預算定額、費率計取等，間接費用審計包括：各項取費基數、計劃利潤、稅金計取的合理性等。②合同價的審計。主要檢查同價的合理性以及是否合法。③工程量清單計價的審計。檢查工程量清單計價的合規性，檢查工程量清單計價要符合統一項目編碼、統一計量單位、統一項目名稱以及統一工程量計算規則，檢查是否符合招標文件，有無報價畸高或畸低的現象。④工程結算的審計。檢查與合同價不同部分是否合理合規，檢查結算方式是否符合合同規定。

2.6 竣工驗收審計

檢查竣工驗收小組基本情況是否合理，如人員構成、結構及人員分工，檢查驗收過程是否規范，檢查手續是否齊全，檢查有無虛假成分。

2.7 財務管理審計

核對在建工程明細表、報表數、復核數據、總賬數和明細賬合計數是否相符，核對期初余額與上期審定期末余額是否相符，檢查工程款是否按合同、工程進度或監理進度分期支付，檢查會計處理是否恰當。

2.8 醫院零星維修工程審計

維修工程不同環節的審計角色和側重點不同，醫院的工程維修項目審計根據審計任務和內部審計資源情況，對于工程各流程不同程度的參與監督。立項和設計方面，審計部門可以從經濟和審計的角度對優化設計提出建議，這方面可以節約很多資金。對于預算，在基建部門或相關職能部門做出預算的前提下，審計部門可以從工程量、價格和取費方面進行審核。招標時內部審計參與整個過程的監督。驗收的過程審計是作為從屬的角色參與，工作重點是結算審核。

3 基于微觀管理的醫院后勤基建維修項目審計的評價

COSO即美國的反對虛假財務報告委員會的贊助組織委員會發布的《內部控制一一整體框架》認為，內部控制架構由5要素構成[9]。筆者對醫院后勤基建維修項目審計的評價也基于5要素，具體如下。

3.1 控制環境方面

構建并完善項目辦組織機構，主要負責人不能從其他職能部口抽調，需要配備專業技術水平和經驗能勝任項目建設需要的專業人員，項目辦授權給項目管理公司權力要適中，監管要到位，補充專業技術人員，逐步扭轉控制環境基礎薄弱，現場工作積極性不高的局面。

3.2 控制活動方面

工程質量控制主要由監理單位負責，其他參加單位共同協助。監理公司對施工過程的質量嚴格進行控制，主控項目及一般項目均要符合要求，通過監理會、工作聯系單、監理通知的形式要求施工單位限期對不符合要求的項目整改，滿足設計及施工規范要求；工程造價控制，造價公司在進度款審核工作中嚴格依據合同要求及現場形象進度，對不符合支付條件的項目進行核減，保障工程款支付與實際情況相符，在無特殊情況下不超支。

3.3 風險評估方面

醫院領導層要對項目建設的風險有較為清楚的認識，在醫院工作會議上討論評估風險和對醫院的影響，對控制和避免風險的對策和手段研究要很充分。項目風險的評估重點評估項目合法性風險、項目工期滯后風險和經濟風險。作為非營利性公立醫院，償還貸款能力有限，過重的經濟負擔將會影響醫院正常經營，最終不利于患者和醫院職工。

3.4 信息與溝通方面

項目信息溝通渠道主要有與醫院管理層溝通，與上級部門的溝通和與下級施工單位的溝通。其中與醫院管理層和上級主管部口的溝通采用請示、匯報等形式，而與下級施工單位的溝通采取了定期工程例會、專題會議、現場辦公、報告等多種形式，項目辦大量的現場日常工作就是在溝通協調各家施工單位、管理單位及市政、水、電、氣等單位之間的關系。

3.5 檢查監督方面

醫院越來越重視內部審計工作，內部審計部門直接對醫院一把手負責，項目辦要歡迎內部審計部門參與建設，日常工作中能夠配合審計工作，審計部門提出的建議要能得到重視。

4 對策與建議

4.1 完善規章制度和程序規范

一是上級的衛生行政部門應盡快出臺建設項目跟蹤審計相關的規章制度和實施辦法，為公立醫院跟蹤審計實踐提供具體的法律規范和業務指導；二是公立醫院自身要完善內部控制流程和跟蹤審計制度，審計做到制度化、程序化和規范化。

4.2 重視醫院內部審計隊伍建設

公立醫院建設項目跟蹤審計打造一支高素質的專業性審計隊伍才能更好地適應其專業性強的審計工作特點[10]。因此，公立醫院要更加重視內部審計隊伍的人才培養，加大培訓力度，提高其業務勝任能力。

4.3 強化委托跟蹤審計質量的評價

公立醫院首先要做好調研，采用公開招標的方式選擇信譽好的審計機構；選派責任心強、有較好溝通能力的審計人員組建項目審計組。對于委托的審計部門，醫院內部審計部門也要加強監督和跟蹤管理，建立質量考核評價體系，強化過程控制和客觀評價。

4.4 加強隱蔽工程的監督驗收

現場的土方、設備基礎、墻體、結構基礎等都屬于隱蔽工程，對隱蔽工程的審核和管理顯得十分重要，必須加強監督、控制。隱蔽工程必須要根據項目進度進行實時的跟蹤，對于隱蔽工程中的工程變更和簽證的審査要更為嚴格，隱蔽工程的驗收檢測工作必須投入更多的精力。

4.5 形成完善的責任追究制度

對不配合、難協調、不聽指揮的施工單位按制度處罰。制定完備的懲罰制度來解決施工單位違規現象，項目辦常用停付、扣減工程款的方式處罰違規單位，但是處罰金額沒有統一的標準，在這一方面應當杜絕主觀主義和隨意性，應當建立起工程工期質量監督檢查責任制，對各家施工單位進行打分，按照得分進行獎懲。