單純球囊擴張術治療急性大動脈閉塞性腦梗死的療效研究

夏文卿 卜香葉 阮婕 蔣琳 牛國忠 殷聰國

腦卒中是我國成人致殘及死亡的首要原因，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）約占80%[1-2]。多項臨床研究證明，對于經過嚴格篩選的急性大動脈閉塞性腦梗死患者，血管內介入治療（endovascular thrombectomy,EVT）可快速有效達到血流再灌注的目標，改善患者的功能性預后[3-8]。然而，對于合并顱內動脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis,ICAS）的患者，EVT失敗率高達 77%[9-10]，往往需要采取一系列補救措施，包括單純球囊擴張術、補救性支架植入術等方法。本研究旨在探討合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者行單純球囊擴張術的有效性及安全性，分析影響患者預后的相關因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年4月至2020年9月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院接受球囊擴張術治療的合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者76例，其中男57例，女19例，年齡40～88（64.2±12.7）歲。根據術中是否行補救性支架植入術分為單純球囊擴張術組（47例）和補救性支架植入術組（29例）。納入標準：（1）經頭顱CT平掃、頭顱聯合CT血管造影和CT灌注成像診斷為急性大動脈閉塞性腦梗死，梗死核心區和缺血半暗帶存在影像學不匹配；（2）距發病或最后正常時間24 h內股動脈穿刺成功；（3）美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 評分≥6 分；（4）病前改良Rankin量表評分（modified Rankin scale,mRS）≤2 分；（5）EVT 術中診斷合并 ICAS[11]；（6）EVT術中均行球囊擴張術。排除標準：（1）近3個月內有重大頭顱外傷史；（2）活動性出血或已知有明顯出血傾向者；（3）嚴重心、肝、腎功能不全；（4）血糖≥22.2 mmol/L或≤2.7 mmol/L；（5）藥物無法控制的嚴重高血壓；（6）頭顱CT平掃見顱內出血或蛛網膜下腔出血；（7）顱內外血管串聯病變者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：[2016]新技術新項目醫倫審第（006）號-01），所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集 收集并比較兩組患者的性別、年齡、基礎疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病、房顫及高脂血癥）、吸煙史、既往腦卒中史、入院NIHSS評分、靜脈溶栓及閉塞部位（大腦中動脈、頸內動脈顱內段、大腦前動脈、基底動脈及椎動脈顱內段）等資料。

1.2.2 手術相關指標觀測及血管再通標準 均選擇股動脈入路。根據患者配合程度和病情選擇局部麻醉或全身麻醉。選用Maverick球囊（美國波士頓科技公司）行球囊擴張術，選用Solitaire AB/Solitaire FR支架（美國EV3公司）行支架取栓。首次開通方式由術者根據術中情況決定行球囊擴張或支架取栓。行單純球囊擴張術后如血流不能維持，進一步行補救性支架植入術，選用Solitaire AB支架、Apollo球擴支架（中國微創公司）或Neuroform EZ自膨支架（美國史賽克公司）植入。由術者根據術中實際情況決定是否選用其他必要的手術器械（如微導絲、微導管、中間導管等）。使用改良TICI分級（modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI）進行血流評估（1級、2a級、2b級和3級），將mTICI 2b級和3級作為血管再通成功標準，計算血管再通率。收集并比較兩組患者手術相關指標，包括發病至穿刺時間、發病至再通時間、穿刺至再通時間、取栓次數、球囊擴張次數、中間導管使用情況、首次開通方式為機械取栓及mTICI分級。

1.2.3 術后觀測指標 于術后1、7 d分別完善頭顱CT平掃及NIHSS評分。如頭顱CT平掃提示顱內出血（intracranial hemorrhagic,ICH），根據海德堡出血分型標準進行分型（HI1、HI2、PH1、PH2）[12]。癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhagic,sICH）判定標準：根據歐洲急性卒中協作研究-Ⅲ標準[12]將sICH定義為任何性質的ICH，且NIHSS評分較出血前增加≥4分。

1.2.4 隨訪 于術后90 d對患者進行入院復查或電話隨訪，收集并比較兩組患者90 d mRS評分和死亡率，定義mRS評分≤2分為預后良好。根據預后情況將47例行單純球囊擴張術的患者分為預后良好亞組和預后不良亞組。比較兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙史、既往腦卒中史、入院NIHSS評分、靜脈溶栓、前循環梗死）、術中觀測指標（包括發病至穿刺時間、發病至再通時間、穿刺至再通時間、取栓次數、球囊擴張次數、mTICI分級、中間導管使用、首次開通方式為機械取栓）和ICH發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件，非正態分布計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。對患者預后不良的危險因素進行多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，單純球囊擴張術組患者年齡大于補救性支架植入術組，血管閉塞部位大腦中動脈、頸內動脈顱內段、大腦前動脈患者占比多于補救性支架植入術組，基底動脈、椎動脈顱內段患者占比少于補救性支架植入術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術中觀測指標比較 見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

由表2可見，單純球囊擴張術組血管再通率97.8%，補救性支架植入術組血管再通率100%，76例患者血管再通率98.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。單純球囊擴張術組與補救性支架植入術組相比，球囊擴張次數更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后觀測指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后觀測指標比較

由表3可見，單純球囊擴張術組sICH發生率為6.4%，補救性支架植入術組sICH發生率為6.9%，入組的76例患者sICH發生率為6.6%。兩組患者術后1 d及7 d NIHSS評分、ICH發生率、出血分型和sICH比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者預后比較 見表4。

表4 兩組患者預后比較

由表4可見，術后90 d隨訪，76例患者預后良好率為53.9%，死亡率為11.8%。單純球囊擴張術組、補救性支架置入術組預后良好率和死亡率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.5 預后良好亞組和預后不良亞組一般資料、手術相關指標及ICH發生率比較 見表5。

表5 預后良好亞組和預后不良亞組一般資料、手術相關指標及ICH發生率比較

由表5可見，預后良好亞組患者年齡小于預后不良亞組，房顫、入院NIHSS評分及ICH發生率均低于預后不良亞組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.6 預后不良危險因素分析 見表6。

表6 預后不良危險因素的logistic回歸分析

由表6可見，多因素logistic回歸分析顯示：ICH是影響單純球囊擴張術治療急性大動脈閉塞性腦梗死預后的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

EVT治療急性大動脈閉塞性腦梗死安全而且有效，多項研究顯示不劣于單純靜脈溶栓或藥物治療[3-7，13-14]。歐洲人群ICAS僅占AIS病因的10%～15%[15]，而亞洲人群有著更高的ICAS發病率，《中國顱內動脈粥樣硬化性狹窄登記研究》顯示我國46.6%的AIS患者合并ICAS[10]。對于此類患者，往往需要使用包括單純單純球囊擴張術/補救性支架植入術的治療方法。Jia等[11]入組了47例合并ICAS的急性大動脈閉塞腦梗死患者，其中27例行單純球囊擴張術/補救性支架植入術，結果發現單純球囊擴張術/補救性支架植入術安全有效。Wu等[16]入組113例合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死，其中81例（71.7%）行單純球囊擴張術/補救性支架植入術，結果發現單純球囊擴張術/補救性支架植入術治療合并ICAS的急性大動脈閉塞腦梗死可行，可降低再狹窄風險，且不增加ICH和死亡風險。Bradley等[17]入組60例合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者行補救性支架植入術，成功再通率為93%，術后90 d良好預后率為34%。

與單純球囊擴張術比較，補救性支架植入術手術費用更高，操作步驟更多，手術時間更長，圍手術期抗血小板治療不充分、支架作為異物均可能增加血管再閉塞的風險。補救性支架植入術后支架的順應性對患者預后影響也很大。急性大動脈閉塞性腦梗死采用EVT治療的目的是為了快速有效獲得再灌注。單純球囊擴張術手術費用低，操作簡單快捷，且無異物植入。目前鮮有單純球囊擴張術和補救性支架植入術兩種方法在EVT治療中的對比研究。

本研究入組了76例接受球囊擴張術且合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者，其中47例行單純球囊擴張術，29例另行補救性支架植入術，血管再通率98.7%，與既往有臨床研究結果一致[3-8]。單純球囊擴張術組患者年齡大于補救性支架植入術組，考慮為球囊擴張后年齡較輕患者更容易出現夾層或血管彈性回縮，血流無法繼續維持，故年齡較輕患者需進一步行補救性支架植入術。為防止單純球囊擴張術后出現血管夾層或彈性回縮導致血流下降，相關文獻推薦：（1）球囊直徑選擇血管原始直徑的70%；（2）球囊充盈過程“慢打慢收”，維持一定的充盈時間[18]。單純球囊擴張術組血管閉塞部位大腦中動脈、頸內動脈顱內段、大腦前動脈多于補救性支架植入術組，基底動脈、椎動脈顱內段少于補救性支架植入術組。考慮與血管直徑、Mori分型和單中心小樣本量研究相關[19]。大腦前動脈閉塞因血管直徑小，2例均選用單純球囊擴張術；頸內動脈顱內段閉塞以頸內動脈海綿竇段、眼動脈段病變常見，Mori分型多為A型，故單純球囊擴張術在75%該部位病變中可獲得有效再通；5例椎動脈顱內段閉塞，病變長度大，部分成角，Mori分型多為B型或C型，故更多行補救性支架植入術。補救性支架植入術后，部分患者存在支架貼壁不良和殘余狹窄的情況，需進一步行球囊后擴張，故兩組之間球囊擴張次數差異有統計學意義。

入組的76例患者良好預后率為53.9%，sICH發生率為6.6%，90 d死亡率為11.8%，單純球囊擴張術組與補救性支架植入術組相比有更高的90 d良好預后率（57.4%比48.3%），但是兩組之間差異無統計學意義。單純球囊擴張術組良好預后率高于既往相關研究結果[16-17，20]，同時不增加sICH發生率和死亡率。本研究發現ICH可能是影響單純球囊擴張術治療急性大動脈閉塞性腦梗死預后的獨立危險因素。相關研究結果顯示，ICH發生的可能影響因素包括術前梗死核心區的體積、圍手術期血壓的控制、操作相關損傷、再灌注損傷以及圍手術期抗血小板治療等，有待進一步深入研究分析。

本研究存在一定的局限性：（1）這是一項單中心的回顧性研究；（2）手術方式由術者自行決定，這可能導致選擇偏倚；（3）相對較小的樣本量可能會影響統計結果。未來仍需要進一步大樣本量前瞻性研究來確定單純球囊擴張術治療急性大動脈閉塞性腦梗死的有效性及安全性。