艾拉莫德聯合甲氨蝶呤和羥氯喹對女性類風濕關節炎患者骨密度影響的臨床研究

于晶晶 馬瑞瑞 吳天進 張園 應振華

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種以慢性、進行性、對稱性多關節炎為主要表現的全身性疾病 ,嚴重的RA逐漸導致骨、軟骨以及肌腱破壞，其中以對骨關節的侵襲最為嚴重，患者通常存在關節周圍局部和全身廣泛的骨量丟失，若不早期干預則極可能進展為骨質疏松，繼而導致椎體骨折、關節功能喪失等[1]。RA的治療仍基于傳統藥物甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）的聯合及強化治療，2012年美國風濕病協會指南推薦MTX和其他改善病情抗風濕藥物聯合的治療方案[2]。羥氯喹（hydroxychloroquine,HCQ）是臨床上常見的與MTX聯合應用的藥物。艾拉莫德（iguratimod,IGU）作為一種新型的免疫調節劑，用來治療RA的主要機制為抑制炎癥反應因子，減少免疫球蛋白和自身抗體的產生[3]。在骨代謝方面，IGU可通過調節核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體/骨保護素（receptor activator of NF-κB/receptor activator for nuclear factor-κB ligand/osteoprotegerin,RANK/RANKL/OPG）系統抑制骨吸收、促進骨合成代謝[4]。本研究探討MTX、HCQ聯合IGU治療對女性RA患者骨密度的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年10月至2019年10月浙江省人民醫院就診的女性RA患者37例，年齡39～75（58.48±10.60）歲，平均病程 12（5，15）年。納入標準：（1）年齡 18～75歲；（2）均符合 1987年美國風濕病學會分類標準或者2010年美國風濕病協會/歐洲抗風濕聯盟制定的RA分類標準，病程至少1年[5-6]；（3）處于RA疾病活動期；（4）未使用或已停用維生素D藥物、鈣劑至少4周，雙磷酸鹽藥物未使用或已停用至少1年。排除標準：（1）長期使用糖皮質激素；（2）合并除RA以外的其他自身免疫性疾病；（3）其他系統疾病影響骨代謝；（4）合并嚴重骨質疏松或病理性骨折；（5）胃潰瘍、胃出血等嚴重胃腸道疾病；（6）合并嚴重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤、糖尿病等。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準（批準文號：2020QT321）。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用MTX（湖南正清制藥集團股份有限公司；規格：2.5 mg/片；國藥準字：H19983205）、HCQ（上海上藥中西制藥有限公司；規格：0.1 g/片；國藥準字：H19990263）聯合IGU（先聲藥業有限公司；規格：25 mg/片；國藥準字：H20110084）進行治療。MTX 10 mg/次，1次/周；HCQ 200 mg/次，2 次/d；IGU 25 mg/次，2次/d，均口服，觀察期為48周。伴有骨質疏松患者常規加用鈣爾奇D 600 mg/d（惠氏制藥有限公司；規格：300 mg/粒；國藥準字：H10950030）及阿法骨化醇 0.5 μg/d（梯瓦制藥有限公司；規格：0.25 μg/片；國藥準字：H20010320）同時治療。

1.2.2 觀察及檢測指標 （1）血清學指標：采用分光光度法于治療前及治療后12、24、36、48周檢測患者ESR，采用速率散射比濁實驗方法于前述同樣時間檢測患者類風濕因子（rheumatoid factor,RF）、CRP、IgG、IgA、IgM、補體 3、補體 4、抗鏈球菌溶血素“O”（antistreptolysin O,ASO）等炎癥指標。采用ELISA法于前述同樣時間檢測患者抗環瓜氨酸肽（cyclic citrullinate peptide,CCP）抗體。（2）骨密度及骨代謝標志物：采用雙能X線吸收測定法于治療前及治療后24、48周檢測患者腰椎、髖部骨密度的變化，骨密度采用T值，采用液相色譜-串聯質譜法于前述同樣時間檢測25-羥基維生素 D3[25-hydroxy vitamin D3,25（OH）D3]；采用電化學發光法于前述同樣時間檢測N端骨鈣素（n-terminal osteocalcin,N-MID）、Ⅰ型膠原羧基端 β 特殊序列（collagen type I carboxyl end peptide β special sequence,β-CTX）、總I型膠原氨基端前肽（total collagen type I amino terminal propeptide,TPINP）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone,PTH）。（3）治療安全性評價：分別于治療前及治療后12、24、36、48周觀察及檢測患者血常規、肝功能、腎功能等評估患者治療安全性；若有不良事件（如胃腸道反應、肝功能異常、腎功能異常、血常規指標異常）則單獨記錄。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，治療前后比較采用t檢驗，符合偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后血清學指標的變化 見表1。

表1 患者治療前后血清學指標的變化

由表1可見，與治療前比較，治療12周ESR、補體 3，治療 24 周 RF、CRP、ESR，治療 36 周 RF、ESR，治療 48周 RF、CRP、ESR、抗 CCP抗體均較低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 患者治療前后骨密度值及骨代謝標志物變化 見表2。

表2 患者治療前后骨密度值及骨代謝標志物變化

由表2可見，與治療前比較，治療24周患者左股骨頸以及L1～L4骨密度值，治療48周各部位（左股骨頸、左全髖、L1～L4）骨密度值均較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。與治療24周比較，治療48周各部位骨密度值均較高，β-CTX較低，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。

2.3 治療安全性評價 本研究無嚴重不良事件和死亡的病例，48周治療過程中無一例發生惡性腫瘤。與治療前比較，血常規和肝功能、腎功能等指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。出現不良事件包括胃腸道反應（反酸噯氣、納差、惡心和上腹部不適）4例（10.8%）、肝功能異常（氨基轉移酶增高）1例（2.7%）、血常規指標異常（WBC降低）1例（2.7%）。

3 討論

在RA治療過程中，影響骨代謝的因素往往有許多種，包括年齡、RA嚴重程度、病程長短、治療時間以及患者其他基礎疾病等，治療過程中發生的骨損傷主要由藥物作用以及RA疾病本身的特殊性導致[7-8]。目前尚不清楚骨損傷是由這兩種因素的協同作用還是拮抗作用引起，且疾病本身造成的損害有時可能會掩蓋藥物的真實影響，甚至逆轉其對骨骼的原有影響[9]。但無論如何，抑制滑膜增殖、減輕炎癥反應是控制RA活動和延緩骨質侵蝕的關鍵。

作為一種新型改善病情抗風濕藥物，IGU主要作用機制為抑制炎癥反應因子如TNF、IL-1，IL-6和IL-17等，減少免疫球蛋白和自身抗體的產生[3，10]。Luo等[10]研究證明了 IGU 通過抑制 TNF，IL-1、IL-6、IL-8和IL-17等炎性細胞因子及免疫球蛋白的產生，以及抑制核因子kappa B的活化達到抗風濕效果。而在骨代謝方面，IGU能夠直接作用抑制破骨細胞形成和功能，通過RANK/RANKL/OPG系統抑制骨吸收、促進骨合成代謝[4，11]。Dischereit等[12]研究表明IGU可促進骨形成同時抑制骨吸收，優于傳統改善病情抗風濕藥物。IGU不僅能夠抑制骨質破壞，還能通過抑制基質金屬蛋白酶1和基質金屬蛋白酶3保護關節軟骨，并通過促進成骨相關轉錄因子Osterix抑制成骨細胞損傷，促進骨形成，多方位保護軟骨和骨組織，調節骨代謝平衡[13]。因此可推斷IGU對于伴有骨量損失的RA患者可能具有良好效果。本研究納入患者均為活動期RA患者，考慮到單藥治療可能對于控制疾病效果緩慢，因此所有患者均采用MTX、HCQ聯合IGU治療。

本研究中，規律治療48周后，炎癥指標整體呈現下降趨勢，其中患者RF、CRP、ESR、抗CCP抗體均低于治療前，差異均有統計學意義。由此證明MTX、HCQ聯合IGU治療可降低女性RA患者炎癥指標。但免疫球蛋白等指標均改善不明顯，不排除用藥時間仍較少，以及樣本量較少，可能存在偏倚等可能性，尚需進一步擴大樣本量證實。規律治療48周后，各部位骨密度值均高于治療前，差異有統計學意義。因此MTX、HCQ聯合IGU治療對于女性RA患者的骨密度改善作用得到進一步證實。

本研究主要不良事件為胃腸道反應和轉氨酶增高，與既往研究結果相符合[14]。目前已有眾多研究證明，IGU單用或聯合MTX可有效緩解活動性RA患者癥狀、抑制關節破壞的進展，且不會顯著增加不良反應[14-16]。本研究治療前后患者血常規、肝腎功能等指標均無統計學意義，證明MTX、HCQ聯合IGU治療安全性良好。

本研究納入的均為女性患者。根據統計結果已知患者的平均年齡為（58.48±10.60）歲，處于此年齡段的女性，還需要關注其絕經后骨質疏松的問題。對于女性而言，由于絕經后雌激素水平的降低，使得雌激素對破骨細胞的抑制作用減弱，從而導致破骨細胞的數量增加、凋亡減少、壽命延長，進一步導致骨吸收功能增強[17]。盡管在此過程中成骨細胞介導的骨形成亦有增加，但不足以代償過度的骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細或斷裂，皮質骨孔隙度增加，骨強度也因此下降，導致絕經后的女性極易發生骨質疏松的現象[17]。因此對于這個年齡段的女性，不得不需要同時考慮疾病與患者自身年齡因素導致的兩方面造成的骨質丟失問題。在本研究中，經過48周治療后，患者的骨密度較前明顯增加，β-CTX較前降低，骨丟失過程減慢，這進一步證實了MTX、HCQ聯合IGU治療對女性RA患者骨密度有顯著改善作用。根據先前的研究，假設聯合藥物治療改善骨密度的機制如下：聯合藥物治療可能通過干擾RANKL和TNF-α信號來抑制破骨細胞分化和功能[18]。此外，聯合藥物治療影響破骨發生和（或）骨吸收，導致骨轉換降低，從而減少骨丟失[19]。

本研究證明規律應用MTX、HCQ聯合IGU治療可顯著緩解骨侵蝕，進而延緩關節骨質破壞，避免患者骨質進一步流失。并且可能治療時間越長，骨保護作用越明顯。本研究的不足之處在于收集的患者中，絕大多數為骨量減少患者，個別患者發展為骨質疏松，對于骨質疏松患者加用了鈣爾奇D加阿法骨化醇同時治療，療效亦有明顯提高，但尚不能排除傳統骨質疏松藥物的影響。考慮到IGU抑制骨吸收、促進骨合成代謝，在骨量減少方面有抑制作用，因此推斷其在骨質疏松方面亦有確切療效。有研究表明IGU治療RA合并骨質疏松，不僅能夠有效地改善骨質疏松,同時可以改善患者臨床癥狀,提高臨床療效,此外還能夠調節機體免疫功能[20]。此外，本研究推測骨密度改善的主要因素是IGU導致，且證明MTX、HCQ聯合IGU治療對于骨密度的改善作用，但不能排除聯合用藥之間是否會產生藥物的相互影響，仍需進一步驗證。

綜上所述，早期使用MTX、HCQ聯合IGU治療可能具有較好的延緩骨侵蝕的作用，且長期維持治療可能效果更佳。因此，對于臨床而言，在RA早期就使用MTX、HCQ聯合IGU治療，可能對于患者延緩骨侵蝕，避免進一步發展為骨質疏松具有較好效果。