改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂的效果觀察

盧建鋒 張國(guó)輝

上瞼下垂是臨床整形外科、眼科常見疾病，表現(xiàn)為患者平視前方時(shí)，上瞼緣覆蓋角膜上方超過2 mm，雙側(cè)較單側(cè)多見，可以單獨(dú)發(fā)病，也可伴有其他疾病，如眼外肌功能障礙、斜視、瞼裂狹小、眶距增寬、半側(cè)顏面發(fā)育不全等[1]。上瞼下垂患者給人一種“疲憊無神感”，患者為擺脫上瞼遮蓋視線的困擾，生活中往往有蹙額揚(yáng)眉或昂頭視物等不雅外觀[2]，久而久之造成額部皺紋增多增深、頸部肌肉畸形、頸椎畸形等，尤其是小兒患者若不及時(shí)治療會(huì)造成諸多不可逆的損害[3-4]。上瞼下垂大多是因上瞼提肌發(fā)育異常、功能不全導(dǎo)致的提上瞼力量不足所致，根據(jù)上瞼下垂程度可分為輕、中、重度[5-6]，根據(jù)上瞼提肌肌力大小分為弱、中等、良好3級(jí)，下垂程度和肌力大小是指導(dǎo)臨床選擇不同手術(shù)方法的重要參考。利用上瞼提肌來矯正上瞼下垂符合正常解剖關(guān)系[7]，效果穩(wěn)定、外觀自然，也能創(chuàng)造良好的重瞼形態(tài)，相比其他方法具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。本研究采用改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)式治療輕、中度上瞼下垂患者及具有中等、良好肌力的重度上瞼下垂患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年5月至2020年10月長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院和濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的采用改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療的上瞼下垂患者52例（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院28例，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院24例）。其中男21 例，女 31 例；年齡 14～61（25.83±7.80）歲；雙側(cè)上瞼下垂13例，單側(cè)上瞼下垂39例?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估患者眼瞼下垂量、上瞼提肌肌力，上瞼提肌肌力在3 mm以下的重度上瞼下垂患者不采取此術(shù)式。排除重癥肌無力和Bell征陰性患者。

患者上瞼下垂程度評(píng)估：?jiǎn)蝹?cè)上瞼下垂患者，患側(cè)上瞼高度與健側(cè)比較；雙側(cè)上瞼下垂患者，采用Stasior等[8]推薦的角膜下1 mm為正常眼瞼高度，再將雙側(cè)眼瞼高度與之比較。下垂≤2 mm為輕度，＞2～4 mm為中度，＞4 mm為重度。上瞼提肌肌力評(píng)估：參照Berke[9]的方法，囑患者用力向下看，按壓住患側(cè)眉上額部排除額肌作用，再囑患者用力向上看，上瞼抬高的距離即為上瞼提肌肌力，注意為上瞼緣移動(dòng)的距離，而非上瞼皮膚翻折處移動(dòng)的距離。≥8 mm為肌力良好，5～7 mm為肌力中等，≤4 mm為肌力弱。

患者上瞼提肌縮短前徙量主要依據(jù)上瞼下垂程度和上瞼提肌肌力來評(píng)定，每提升1 mm上瞼下垂距離需要縮短遷徙4～6 mm上瞼提肌，上瞼提肌肌力越差，縮短的距離越大。根據(jù)術(shù)前評(píng)估的數(shù)值配合術(shù)中實(shí)際情況不斷調(diào)整，注意適當(dāng)?shù)剡^度矯正1 mm左右，即矯正至平視時(shí)上瞼緣位置平齊角膜上緣水平。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，舒張上瞼皮膚80%左右、睫毛微動(dòng)時(shí)開始畫線，切口位置略低于正常或健側(cè)重瞼線高度1～2 mm，男性4～6 mm，女性5～7 mm，下垂越嚴(yán)重畫線高度應(yīng)越低。畫線細(xì)且流暢，最高點(diǎn)在瞳孔正中垂直位置，內(nèi)眥處低2～3 mm，外眥處低1～2 mm。夾持法評(píng)估去皮量，外眥處去皮較中間及內(nèi)側(cè)多，去皮形狀呈柳葉形，使上下線切口同長(zhǎng)便于對(duì)位縫合，去皮量越多切口越長(zhǎng)，但一般切口最外側(cè)不超外眥隱裂中點(diǎn)垂線處（圖1，見插頁(yè)），設(shè)計(jì)完畢后碘酒固定。雙側(cè)患病且嚴(yán)重程度不同時(shí)，先矯正較重一側(cè)，半年后再矯正較輕一側(cè)。

圖1 術(shù)前畫線標(biāo)記

手術(shù)均在局麻下完成，將2%利多卡因、0.75%布比卡因按1∶1配比，內(nèi)含1∶100 000鹽酸腎上腺素，切口局部皮下浸潤(rùn)麻醉，一般單側(cè)麻醉2 ml，靜待5～10 min后開始手術(shù)。切開皮膚，剪除預(yù)切除的皮膚，條形剪除切口下及瞼板上段部分眼輪匝肌，暴露瞼板上緣及眶隔在瞼板的附著處，血管鉗夾持少許下唇中央眼輪匝肌，由助手向下牽引，用針式電刀將眶隔自瞼板向頭端分離，打開眶隔下緣全長(zhǎng)。在眶隔后壁淺層將眶隔脂肪向上推至節(jié)制韌帶水平，必要時(shí)將節(jié)制韌帶松解或剪斷。用不含腎上腺素的2%利多卡因腫脹麻醉上瞼提肌下層，用針式電刀將上瞼提肌自瞼板上緣下2 mm處離斷，在瞼板、Müller肌淺層平面向頭端分離至瞼板上緣8 mm處，血管鉗夾持位置移至瞼板前筋膜處繼續(xù)向下牽引。橫形離斷Müller肌，在結(jié)膜淺層平面繼續(xù)向頭端分離，分離至術(shù)前評(píng)估所需縮短前徙的上瞼提肌長(zhǎng)度處（圖2，見插頁(yè)）。將分離的上瞼提肌用7-0絲線分內(nèi)、中、外3針?biāo)娇p合至瞼板上緣下1 mm處（圖3，見插頁(yè)），囑患者睜眼平視做調(diào)整，使上瞼緣在角膜上緣水平、上瞼緣弧度自然無成角畸形。去除多余上瞼提肌，保留3 mm左右殘端，前徙平鋪到瞼板上，在瞼板上緣下2 mm、原3針之間及邊緣處，用7-0絲線垂直縫合加固4針。用8-0絲線將上瞼提肌殘端與瞼板前筋膜縫合，重造平整的瞼板前筋膜，以減輕愈合后的切口瘢痕凹陷（圖4，見插頁(yè)）。8-0絲線間斷縫合皮膚，縫線掛靠切口下瞼板前筋膜，囑坐立查看、調(diào)整好上瞼緣位置及重瞼形態(tài)。術(shù)畢眼內(nèi)及切口外涂紅霉素眼藥膏，加壓包扎24 h，冷敷48 h，注意保持切口清潔，術(shù)后7 d拆線。患者術(shù)后眼瞼閉合不全階段應(yīng)用紅霉素眼膏及氯霉素眼藥水保護(hù)眼球和角膜，避免暴露角膜。

圖2 分離上瞼提肌至預(yù)定長(zhǎng)度

圖3 內(nèi)、中、外3針?biāo)焦潭?/p>

圖4 將上瞼提肌前徙縫合于瞼板上

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括矯正效果、雙瞼對(duì)稱性及并發(fā)癥。矯正效果分良好、中等、差，良好指上瞼緣位于角膜上緣至覆蓋角膜上緣2 mm內(nèi)，中等指仍有2 mm內(nèi)的下垂量，差代表下垂量超過2 mm或過矯。雙瞼對(duì)稱性評(píng)價(jià)包括良好、中等、差，良好指雙側(cè)上瞼緣高度差別不超過1 mm，中等指雙側(cè)上瞼緣高度差＞1～2 mm，差指雙側(cè)上瞼緣高度差＞2 mm。記錄術(shù)后6個(gè)月仍然存在的并發(fā)癥，術(shù)后前期存在而術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)消失的并發(fā)癥不納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前，52例（65側(cè)）上瞼下垂患者眼瞼下垂（3.20±0.44）mm，上瞼活動(dòng)（4.56±0.47）mm。術(shù)中縮短前徙上瞼提肌長(zhǎng)度（15.50±2.30）mm。術(shù)后6個(gè)月，患者眼瞼下垂（1.44±0.26）mm，上瞼活動(dòng)（11.84±0.61）mm。術(shù)后患者眼瞼下垂程度較術(shù)前減輕，上瞼活動(dòng)度較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，上瞼有0～2.5 mm回縮，平均0.9 mm。矯正效果良好54側(cè)，中等8側(cè)，差3側(cè)（其中矯正過度1側(cè)），良好及中等占比95.38%。雙瞼對(duì)稱性良好45例，中等5例，差2例，良好及中等占比96.15%。3側(cè)發(fā)生眼瞼閉合不全，1側(cè)有瞼緣成角畸形，并發(fā)癥發(fā)生率6.15%。

典型病例介紹：患者男，16歲；以先天性左眼睜眼無力，外院手術(shù)矯正效果不佳來濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。查體：雙側(cè)上瞼可見重瞼切口瘢痕，平視前方，左上瞼覆蓋角膜上緣4 mm，睜眼喜抬眉，左側(cè)額紋重，左側(cè)上瞼提肌肌力5 mm。診斷為左側(cè)先天性重度上瞼下垂術(shù)后求修復(fù)。患者行改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)矯正上瞼下垂，縮短前徙上瞼提肌22 mm。手術(shù)效果滿意，隨訪6個(gè)月，矯正效果良好，對(duì)稱性良好（圖5，見插頁(yè)）。

圖5 典型患者手術(shù)前后眼瞼外觀圖

3 討論

臨床上治療上瞼下垂的手術(shù)方式眾多，根據(jù)肌力來源主要分為3大類[10]：上瞼提肌來源、額肌來源[11]、上直肌來源，其中上瞼提肌來源術(shù)式符合正常生理解剖，形態(tài)自然，效果牢靠，并發(fā)癥少[12]，相比其他術(shù)式有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[13-14]。如果上瞼提肌無肌力或者肌力極差，可選擇其他術(shù)式，筆者針對(duì)上瞼提肌極差的重度上瞼下垂患者采用聯(lián)合筋膜鞘（conjoint fascial sheath,CFS）懸吊術(shù)或額肌瓣法，在此不做詳述。

本研究中采用的改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)的患者術(shù)后上瞼都有不同程度的回縮，為保證手術(shù)效果，術(shù)中需過矯1 mm左右，過矯1 mm需要繼續(xù)縮短4～6 mm上瞼提肌，上瞼下垂越嚴(yán)重需要縮短的距離越長(zhǎng)，這會(huì)增加手術(shù)難度。因此，筆者不做1 mm以上的過度矯正，本研究患者中有1例過度矯正后未回縮，說明過度矯正有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)的上瞼提肌縮短術(shù)有固定不牢靠和回縮的風(fēng)險(xiǎn)，容易矯正不足。為加固粘連、減少回縮，筆者在上瞼提肌-瞼板縫合處進(jìn)行改良，將傳統(tǒng)的線狀縫合固定改進(jìn)為面片狀的前徙縫合固定?？p合時(shí)分3個(gè)層次，第一層次是內(nèi)中外3針?biāo)娇p合于瞼板上緣下1 mm處，縫合1/2以上瞼板厚度，以不貫穿瞼板為度。第二層次是將上瞼提肌前徙平鋪到瞼板上端，在瞼板上緣下2 mm處、前3針間隙及內(nèi)外側(cè)垂直縫合4針，縫合層次略淺于第一層次，形成“前3后4、先水平后垂直”的縫合，第三層次是將上瞼提肌殘端間斷縫合于瞼板前筋膜殘端處，基底掛靠淺層瞼板，重塑瞼板前筋膜。

上瞼下垂手術(shù)首先要求良好的角膜暴露率，在整形美容外科還要求有良好的重瞼形態(tài)。為塑造良好的重瞼形態(tài)及減輕瘢痕，筆者在設(shè)計(jì)重瞼線時(shí)，寬度較正常或健側(cè)重瞼線寬度窄1～2 mm，盡量做到自然或偏窄的重瞼，以防術(shù)后回縮導(dǎo)致上唇皮膚向下翻轉(zhuǎn)較少，導(dǎo)致重瞼過寬及肉條感。因?yàn)樽圆€板上分離上瞼提肌后，瞼板上端及瞼板前筋膜較少或直接缺失，導(dǎo)致重瞼縫合時(shí)基底直接掛靠在瞼板上，或只能掛靠較少的瞼板前筋膜，從而形成硬性固定和凹陷性瘢痕，加重肉條樣外觀，為此筆者將上瞼提肌殘端與殘留的瞼板前筋膜間斷縫合，塑造瞼板前筋膜，便于重瞼縫合時(shí)掛靠形成彈性固定，增加重瞼的美觀，避免重瞼脫落變淺及減輕凹陷性瘢痕。

上瞼Müller肌長(zhǎng)度約12 mm，交感神經(jīng)興奮時(shí)有2～3 mm的提上瞼功能，筆者在瞼板上緣8 mm左右處才將其離斷，最大程度保留其長(zhǎng)度，可以維持一定的上瞼提肌張力，保留其上提瞼板的功能。由于該肌肉在近瞼板端與結(jié)膜粘連緊密且有瞼板上緣動(dòng)脈弓走形，而在頭端粘連疏松無重要血管分布，不在近瞼板處分離降低了分離難度和損傷結(jié)膜的風(fēng)險(xiǎn)，也有利于保護(hù)瞼板上緣動(dòng)脈弓，避免血腫發(fā)生。

針對(duì)雙側(cè)上瞼下垂且嚴(yán)重程度不一致的患者，應(yīng)先矯正較嚴(yán)重的一側(cè)，待半年后再矯正另一側(cè)[15]。原因如下：（1）雙側(cè)不對(duì)稱上瞼下垂患者，較輕的一側(cè)在術(shù)前下垂程度會(huì)有代償性的減輕，矯正較嚴(yán)重一側(cè)后較輕的一側(cè)下垂程度會(huì)有所加重，暴露應(yīng)有的下垂程度及肌力狀態(tài)，一般術(shù)后即可出現(xiàn)，半年時(shí)基本穩(wěn)定[16]，分次手術(shù)便于更好的評(píng)估下垂程度和肌力狀態(tài)，最大程度保證兩邊的對(duì)稱性。（2）縮短手術(shù)時(shí)間，增加患者舒適度。單側(cè)手術(shù)一般在1 h左右，雙側(cè)需2 h左右，較嚴(yán)重者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，而手術(shù)一般在局麻下完成，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在后期會(huì)有疼痛感和腎上腺素止血藥效消失后的出血。

本改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)提上瞼的肌力來源于上瞼提肌，符合生理解剖、力學(xué)和美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[17]，并發(fā)癥少，充分分離提上瞼肌、足夠長(zhǎng)度的縮短前徙是成功的關(guān)鍵[18-19]；但是對(duì)肌力極差的重度上瞼下垂患者并不適用。本組患者術(shù)后常見的并發(fā)癥有瞼裂閉合不全、結(jié)膜脫垂、瞼緣成角畸形等，結(jié)膜脫垂術(shù)后短時(shí)間內(nèi)大多可恢復(fù)，閉合不全常持續(xù)1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，此階段需要做好防護(hù)，睡覺時(shí)做到角膜不暴露，以防暴露性角膜炎發(fā)生。本研究患者均未發(fā)生暴露性角膜炎?？琢顐サ萚20]采用傳統(tǒng)上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，明顯高于筆者所實(shí)施的改良術(shù)式。本研究中1例患者發(fā)生成角畸形，分析原因?yàn)樘峒‰炷す潭ㄓ诓€板上的位置不當(dāng)，術(shù)后6個(gè)月給予修復(fù)。因此手術(shù)中需確保瞼板受力均衡，特別是前3針的固定。

綜上所述，改良上瞼提肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂符合正常的解剖生理，效果良好，外形自然，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少，適合在臨床中推廣應(yīng)用。