北京市異地就醫(yī)低收入群體暫居環(huán)境研究
——以北京兒童醫(yī)院、三〇一醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院（東院）為例

呂小勇 馬超華 胡浩青 葉雋怡

根據(jù)中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所公布的2019年度中國醫(yī)院科技量值（綜合）[1]，北京擁有前一百家醫(yī)院中的34家，是擁有優(yōu)質醫(yī)療資源最多的城市。2019年，北京市醫(yī)療機構診療人數(shù)超過2.6億，其中外地來京患者約占三分之一[2]，加大了北京市衛(wèi)生資源的壓力。通過上網(wǎng)檢索“北京三甲醫(yī)院、短租房、群租”等關鍵詞，近5年來醫(yī)院周邊廉價短租房相關新聞報道呈逐年增多趨勢，反映出醫(yī)院周邊的短租需求日益增長，矛盾日益突出，改善北京三甲醫(yī)院異地就醫(yī)低收入群體（后簡稱“低收入群體”）的暫居環(huán)境刻不容緩。

1 研究范圍與研究對象

1.1 研究范圍

北京市共有57家綜合三甲醫(yī)院，主要集中于五環(huán)內且二環(huán)內的密度最大。通過疊合北京市醫(yī)院年人流量最多的十家醫(yī)院和接待異地就醫(yī)人員最多的十家醫(yī)院，共得到17家醫(yī)院，選出3家典型樣本作為研究范圍，分別是北京兒童醫(yī)院、三〇一醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院（東院）。

1.2 研究對象

將三家三甲醫(yī)院異地就醫(yī)低收入群體（家庭人均可支配收入不超過0.74萬）[3]作為研究對象。通過問卷調查法與訪談法獲知了該群體的社會學特征與求醫(yī)指向。本研究共回收問卷308份，有效問卷286份，有效率為92.85%，問卷數(shù)量充足，反饋信息特征趨于穩(wěn)定。

（1）研究對象的社會學特征

該群體的年齡分布較為分散。30～50歲年齡層的人數(shù)最多，患者人數(shù)占比較大的還有50～75歲中老年人和18歲以下兒童（圖1）。僅有12%的患者為獨自來京求醫(yī)，其余患者至少有一名家屬陪同。其中，子女陪同的患者占42%；父母陪同的患者占25%；配偶陪同的患者占17%；親友陪同的患者占4%。

圖1 年齡分布情況

（2）研究對象的求醫(yī)指向

低收入群體在選擇醫(yī)院時，45%的群體會優(yōu)先考慮科室的知名度，這類患者多為提前了解醫(yī)院是否設有該類疾病的重點學科科室再去求醫(yī)；32%的群體優(yōu)先考慮醫(yī)院的知名度，這類患者多為提前了解醫(yī)院的綜合實力再去求醫(yī)。而優(yōu)先考慮專家知名度和掛號便利度的患者相對較少，僅占總人數(shù)的13%和10%。求醫(yī)過程中，還有部分患者會同時在多家醫(yī)院掛號，后期再根據(jù)便利程度與主治醫(yī)生水平選擇就診醫(yī)院。

低收入群體掛號最多的五類科室，分別為占比22%的心胸外科、占比17%的血液內科、占比14%的泌尿外科、占比8%的腫瘤科及占比6%的骨外科。這些病癥普遍較難醫(yī)治且治療周期較長，很多患者表示他們在當?shù)蒯t(yī)院久治不愈才選擇來京異地求醫(yī)。

在京停留平均時長與患者所患疾病相關，腫瘤科低收入群體在京的平均停留時長為55天、血液內科低收入群體在京的平均停留時長為47天、泌尿外科低收入群體在京的平均停留時長為37天、骨外科低收入群體在京的平均停留時長為30天、心胸外科低收入群體在京的平均停留時長為10天。這幾類疾病的低收入群體通常需要暫留在就醫(yī)地，等待醫(yī)院的確診和后期的康復治療。期間為便利的往返醫(yī)院，多數(shù)患者選擇在醫(yī)院周邊租住。

2 異地就醫(yī)低收入群體的暫居環(huán)境現(xiàn)狀

2.1 低收入群體的暫居載體選擇

三甲醫(yī)院周邊的租住方式主要有三種類型：群租房、賓館、家庭旅館。三家三甲醫(yī)院周邊的租住類型齊全,但由于自身的經(jīng)濟能力所限，82.3%的低收入群體選擇低廉的群租房和家庭旅館作為暫居選擇。

研究顯示，低收入群體暫居北京的時長大多在15天以內，其中以7天內居多，該類患者多在北京檢查和復查。選擇賓館居住的低收入群體的暫居時長多為7天內，該類群體數(shù)量隨居住天數(shù)增加而減少。選擇群租房和家庭旅館的群體數(shù)量隨租住天數(shù)增加而增加，說明停留半個月以上的低收入群體家庭受生活成本上升等因素影響，多選擇租住家庭旅館和群租房。另外隨著在京停留時間的延長，少數(shù)患者會租住價格更為低廉的遠郊房屋（圖2）。

圖2 低收入群體的租住選擇

2.2 暫居環(huán)境的現(xiàn)狀特點

（1）內部居住環(huán)境研究

①空間特點。現(xiàn)場調研的基礎上，選擇三家醫(yī)院周邊問題較為集中的三個暫居社區(qū)，搜集其戶型信息（表1）。北京市住房出租應當以原規(guī)劃設計為居住空間的房間為最小出租單元，不得改變房屋內部結構分割出租，不得按床位等方式變相出租。出租房屋人均居住面積不得低于5m2，每個房間居住的人數(shù)不得超過2人（有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系的除外）[4]。群租房的私搭隔斷使居住空間極為擁擠，租住家庭的隱私及安全無法得到有效保證。家庭旅館的人均面積最小，3居室面積近4m2/人，局促且嘈雜的環(huán)境不利于病人的康復。

表1 各醫(yī)院周邊暫居社區(qū)代表性住房戶型信息

②功能特點。第一類：群租房。a 北京兒童醫(yī)院周邊的群租房位于南禮士路三條北里社區(qū)的負1～6層，由于部分出租屋在地下，不良的通風和光照條件對患者疾病的康復造成威脅。房間普遍較小，含與合租人共同使用的廚衛(wèi)，但部分房間由于人數(shù)過多導致不便使用，有自接電磁爐的現(xiàn)象。b 三〇一醫(yī)院周邊的群租房位于六建家屬社區(qū)的1～4層。人均居住面積小，有公共衛(wèi)生間但部分缺少廚房。由于住房面積小而無法建立輕質隔墻，大量布簾充當隔斷，無法隔音且造成消防隱患。整體室內較為陰暗且衛(wèi)生條件差。c 北京協(xié)和醫(yī)院（東院）周邊的群租房位于大方家社區(qū)的大雜院和大方家小區(qū)的樓房內。大雜院內的群租房條件較差,內無廚衛(wèi)，雜院外有公廁。由于房間狹小但居住人數(shù)過多，所以沒有多余可供停留的活動空間，因此白天無事的病患及陪護家屬會在雜院的入口處聚集閑坐。樓房內的群租房雖有公用的廚衛(wèi)，但私搭隔斷增加了安全隱患。

第二類：家庭旅館。房間普遍包含與合租人共用的廚衛(wèi)、電視和書桌柜等配套設施。光照和通風均滿足設計要求。居住條件優(yōu)于群租房但差于賓館，比正規(guī)賓館的規(guī)格更小，裝修更隨性。

第三類：賓館。房間普遍包含獨立的衛(wèi)浴、電視和書桌柜等配套設施。光照和通風均滿足設計要求。居住條件最好。

③內部居住環(huán)境與康養(yǎng)需求的適配性。根據(jù)相關研究與現(xiàn)場調研，歸納出樓道設施、家具設施、私密性、噪音隔離、內部衛(wèi)生、通風采光和休閑性7個評價指標，進行暫居社區(qū)內部居住環(huán)境與康養(yǎng)需求適配性的測量。整理相關調研數(shù)據(jù)并對各項評價指標進行打分，過程采用李克特5級量表進行量化,最終確定了三種暫居形式的內部居住環(huán)境與低收入群體康養(yǎng)需求的適配性比較，其中群租房內部居住環(huán)境與康養(yǎng)需求適配度最低（圖3）。

圖3 三家三甲醫(yī)院周邊三種暫居環(huán)境與康養(yǎng)需求的適配性

（2）外部居住環(huán)境研究

為了解暫居社區(qū)外部空間環(huán)境存在的問題，選取北京兒童醫(yī)院周邊的南禮士路三條北里、北京協(xié)和醫(yī)院周邊的外交部街平房區(qū)以及三〇一醫(yī)院周邊的今日家園社區(qū)，通過問卷調查法得到302份有效的問卷數(shù)據(jù)。

①外部空間環(huán)境的特點。公共資源方面：公共綠地與活動空間較少，社區(qū)內綠地多圍繞建筑設置，沒有大面積集中的公園。活動空間多設置于建筑北部，光照條件受限且多數(shù)空間被車輛占據(jù)；樓梯間部分空間被占據(jù)，影響通暢度；活動器材較少。環(huán)境衛(wèi)生方面：公共空間內有雜物堆積的現(xiàn)象；樓道環(huán)境較為整潔；垃圾桶排布較為分散，社區(qū)內多為三個單元合用一個垃圾桶。社區(qū)安全方面：社區(qū)不封閉，沒有門禁且安保力度弱，導致社區(qū)對街道敞開，可隨意進入、穿行；單元門禁大多損壞，非本社區(qū)人員可隨意進入單元；社區(qū)內消防設備老舊。

②外部空間環(huán)境與康養(yǎng)需求的適配性。部分患者由于病癥需要特殊的護理和設施，超過70%的患者對康養(yǎng)設施有需求。其中骨受損和腦受損患者行動不便，對無障礙設施的依賴性較大，并需要專業(yè)設施配合治療，且病情嚴重的該類患者會因日常活動能力的下降而導致心理障礙；腎病和癌癥等病癥患者由于精神負擔過重，需要高質量的外部空間環(huán)境來舒緩情緒。但三個社區(qū)的外部空間均缺乏完善的無障礙設施及專業(yè)的康養(yǎng)設施，且綠化景觀方面缺少特殊的設計。因此，社區(qū)環(huán)境無法滿足低收入群體的康養(yǎng)需求。

③外部空間環(huán)境使用與原住民的矛盾。對于大量低收入群體在社區(qū)內進行短租的現(xiàn)象，71%的原住民持有反對意見，認為短租行為已經(jīng)嚴重影響到自身的日常起居。反對人群中，北京兒童醫(yī)院周邊社區(qū)居民反映最為強烈，南禮士路三條北里社區(qū)內的群租房和家庭旅館最為密集，短租人數(shù)最多且經(jīng)過相關部門整改后并無成效。同時社區(qū)內原住民表示僅用強制手段將群租戶驅趕出社區(qū)是沒有效果的，合理的管理和規(guī)劃是必需的。

低收入群體和原住民之間主要存在八種矛盾，分別為占用社區(qū)公園、破壞環(huán)境衛(wèi)生、治安隱患、交通擁擠、消防隱患、疫病隱患、占用樓道與噪音影響，其中占用社區(qū)公園的問題最為嚴重。低收入群體聚集的社區(qū)由于開放空間被大量人流、堆積雜物壓縮，社區(qū)綠地活力度與普通居民區(qū)相比存在顯著差異。為了解低收入群體對暫居社區(qū)綠地活力度的影響，將相同區(qū)位、相同綠地率的社區(qū)進行對比，并選取一個月內的周末9:00—10:00（該時間段內原住民不工作，醫(yī)院停診，因此大量低收入群體和原住民在社區(qū)公園內休憩），采用觀察計數(shù)法和空間重疊法對社區(qū)內綠地進行活動種類及人數(shù)統(tǒng)計的研究（表2）。作為對比的兩個社區(qū)的綠地率均為20%左右，異地就醫(yī)群體聚集社區(qū)的部分綠地被雜物占據(jù)，其中晾曬的人群數(shù)量比普通社區(qū)要多，在其他活動種類和人群數(shù)量上相較于普通社區(qū)都明顯減少。說明低收入群體在很大程度上影響了社區(qū)的活力度，他們需要合適的空間進行衣物和棉被的晾曬。

表2 社區(qū)活力度分析

（3） 居住環(huán)境問題

居住環(huán)境惡劣。群租房和家庭旅館的人均面積狹小，存在通風采光不暢及無獨立廚衛(wèi)等問題。

存在安全隱患。由于人員流動大，租客身份無法確定及社區(qū)門衛(wèi)形同虛設等帶來的治安隱患；由于雜物堆積阻礙消防通道，社區(qū)消防設施老舊及房屋內私接電線等帶來的消防隱患；患者及其家屬與原住民共享社區(qū)的公共設施，但由于社區(qū)消毒工作不嚴格，增加了疾病傳染的衛(wèi)生隱患。

侵占公共資源。患者及其家屬占用公共活動空間晾曬衣物及占用社區(qū)公共停車位等，導致公共資源被侵占。

難以滿足患者的康養(yǎng)需求。外部環(huán)境中缺少坡道、扶手等無障礙設施與特殊的復健設施，且社區(qū)內色彩單調、景觀無趣等問題不利于患者的康復。

3 暫居環(huán)境的使用主體滿意度評價

3.1 評價目的

為了解暫居社區(qū)中原住民和低收入群體（后統(tǒng)稱“居住者”）的生活品質，通過建立衡量居住者對暫居社區(qū)滿意度的量化模型，探討居住者對居住環(huán)境的感受與評價，分析社區(qū)環(huán)境中居住者最關注且最突出的問題，為提出針對性的改進建議提供數(shù)據(jù)支持。

3.2 評價方法

滿意度的各項評價指標是被測者自己評價的結果，具有主觀體驗性，并帶有一定程度的模糊性，因此采用模糊綜合評價法對北京兒童醫(yī)院、三〇一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院（東院）周邊暫居社區(qū)的滿意度進行綜合評價，使用層次分析法構建評價體系，數(shù)據(jù)采集過程使用李克特5級量表打分。

（1）評價指標體系的確定

通過文獻分析及征詢暫居社區(qū)居住者意見的開放式預調查，考慮到低收入群體對居住環(huán)境的特殊需求，將滿意度評價歸納為居住感受、出行感受、活動感受、交往感受4個評價指標和13個評價因子。

（2）問卷調查

采取現(xiàn)場隨機抽樣法的問卷調查方式，調查對象為在暫居環(huán)境中生活的居住者。共發(fā)放問卷350份，有效問卷302份。

（3）模糊分析流程

根據(jù)評價指標和評價因子構建評價因子集，在YAAHP軟件中構建模糊關系（圖4），設立判斷矩陣（表3），假定上一層次的元素C同下一層次中的元素a1，a2，…，an有聯(lián)系。元素aij具有如下實際意義：aij表示元素ai和元素aj相對于元素C進行比較時，元素ai和元素aj具有模糊關系“…比…重要的多”的隸屬度，并進行矩陣一致性檢驗[4]。

圖4 模型建構圖

表3 判斷矩陣建立表

一致性檢驗步驟：

①計算一致性指標CI=（λmax-n）/（n-1）。

②從一致性檢驗RI值表中查詢一致性指標RI。

③計算一致性比例CR=CI/RI。當CR＜0.1時，則通過一致性檢驗，否則修正矩陣。

各因子權重計算步驟：

3.3 評價結果

居住者對暫居社區(qū)滿意度評價分數(shù)為2.473，表明居住者對暫居環(huán)境的滿意度較差。85%的指標得分都在3分以下，居民關注度較高的問題得分均較低（表4）。

表4 滿意度評價指標權重及評價分數(shù)

綜合評價結果，居住者對居住感受和活動感受兩方面的滿意度偏低，各項指標均低于2.5分。其中居住者關注度最高的是社區(qū)治安問題，但評價分數(shù)僅2.187，表明大部分居住者對目前暫居社區(qū)缺少門禁、安保力度弱等問題持否定態(tài)度；關注度高而評價分數(shù)較低的問題還有疾病衛(wèi)生安全，僅為2.083，是所有結果中的最低分；評分僅為2.208的公共活動空間也是居住者較為關注的問題，社區(qū)的活動空間被擠占、公共空間擁擠等現(xiàn)象亟待處理。

4 暫居環(huán)境的優(yōu)化策略

4.1 政策性建議

提升區(qū)域醫(yī)療水平，增強地方醫(yī)院對疾病的診治能力。建立區(qū)域醫(yī)療中心，加強地方醫(yī)院聯(lián)系，減少異地就醫(yī)患者因頻繁復查而滯留北京的情況。

縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距。健全以縣級醫(yī)院為主導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。建立完善的掛號機制，增加醫(yī)院在網(wǎng)絡上的掛號全面性，減少現(xiàn)場排隊掛號及滯留在京的現(xiàn)象。

建立分級醫(yī)療制度，提高社區(qū)醫(yī)療水平。提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務，減少北京本地人因小病和常規(guī)取藥而增加三甲醫(yī)院的人流量。

構建合理的價格機制。通過建立房屋租賃市場的價格指導機制，運用市場經(jīng)濟的杠桿作用，阻止哄抬租金問題的出現(xiàn)。

醫(yī)院與政府協(xié)同建立新的暫居形式。醫(yī)院為病人及家屬提供住宿需求登記及相關服務，與周邊賓館、中介及郊區(qū)巴士等合作，多途徑分流住宿人群；在醫(yī)院周邊建立附屬招待所并形成醫(yī)養(yǎng)社區(qū)，提供安全廉價的住房并匹配康養(yǎng)設施；醫(yī)院與周邊社區(qū)合作，在盡量不影響社區(qū)非病患居民的前提下，為低收入群體提供安全舒適，價格實惠的暫居場所。

4.2 實施性建議

（1）內部空間改善建議

改善居住條件。給予病人及家屬20m2左右的獨立房間，包括良好的通風采光和獨立的廚衛(wèi)。

降低安全隱患。建立符合患者和家屬需求的水、電、氣設施，嚴禁私接電線等現(xiàn)象的產(chǎn)生；為每棟建筑設置高標準的單元門禁，保證每戶的安全；定期進入室內殺菌，減少居住環(huán)境中細菌的滋生，避免交叉感染。

完善康養(yǎng)設施。增加輔助設施，合理安排設施的位置與功能。

（2）外部空間改善建議

利用社區(qū)的周邊公園。積極引導原住居民及異地就醫(yī)低收入群體在周邊公園活動，在公園內增設熱水、醫(yī)療箱、護士站等愛心設施。

營造安全的社區(qū)環(huán)境。在入口設置保安亭，建立健全的門禁系統(tǒng)；清理雜物，暢通消防通道，合理安排消防栓及滅火器位置；定期聯(lián)合周邊醫(yī)院進行衛(wèi)生防疫，對社區(qū)電梯等公共空間進行全面的消毒工作，推進傳染病登記制度。

健全衛(wèi)生制度與設施。建立社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的獎懲制度，加強衛(wèi)生宣傳教育，完善社區(qū)內的環(huán)衛(wèi)基礎設施。

完善相關的康養(yǎng)設施。建立完備的無障礙設施；設置專業(yè)醫(yī)療設施，以備患者出現(xiàn)緊急情況；基于約翰·羅斯金所提出的柔和視覺療法，為病人提供舒適的康養(yǎng)環(huán)境。

結語

本文通過對暫居環(huán)境與低收入群體進行研究，歸納總結出暫居環(huán)境的空間特點、功能特點及與康養(yǎng)需求的適配性，理清了低收入群體對暫居環(huán)境的訴求，構建了暫居環(huán)境的使用主體滿意度評價指標體系，提出了政策性和實施性的暫居環(huán)境優(yōu)化策略，完善了在低收入群體暫居環(huán)境方面的研究，對當代的醫(yī)療體制改革，及異地就醫(yī)低收入群體的暫居環(huán)境提升與疾病康復具有一定的借鑒意義。

（注 本文的基礎調研與制圖工作得到北京建筑大學建筑與城市規(guī)劃學院2015級城鄉(xiāng)規(guī)劃專業(yè)鄭衍鐿，張鈺曈，趙安晨，韓靜軒四位同學的協(xié)助，特此致謝。）

資料來源：

文中所有圖表均為作者自繪。