多學(xué)科團(tuán)隊(duì)-加速康復(fù)外科模式在肝膽外科中的應(yīng)用

胡金靈

（安吉縣人民醫(yī)院外科，浙江 安吉 313300）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥醫(yī)生Kehlet H[1]在2001 年首次提出的，指在圍手術(shù)期運(yùn)用已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。多學(xué)科模式（multi-disciplinary team，MDT）即由多學(xué)科成員共同為患者制定出最佳的治療方案。MDT 和ERAS 已經(jīng)在國內(nèi)大型醫(yī)療中心肝膽外科圍手術(shù)期中得到應(yīng)用[2-5]。本研究觀察了MDT-ERAS 模式在肝膽外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月-2021 年4 月安吉縣人民醫(yī)院肝膽外科手術(shù)患者202 例，采用投幣法隨機(jī)分為觀察組101 例，為對(duì)照組101 例。觀察組男40 例，女61 例；年齡21～78 歲，平均年齡（42.72±15.74）歲；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎45 例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎24 例，肝囊腫20 例，肝血管瘤4 例，膽總管結(jié)石8 例。對(duì)照組男39 例，女62 例；年齡19～80 歲，平均年齡（42.67±15.88）歲；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎47 例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎28 例，肝囊腫17 例，肝血管瘤3 例，膽總管結(jié)石6 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超或CT 診斷為膽囊結(jié)石、肝囊腫、肝血管瘤及膽總管結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝膽手術(shù)史；伴有嚴(yán)重臟器功能障礙、精神障礙等疾病[6]。

1.3 方法 兩組患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組在圍手術(shù)期予以常規(guī)處理：術(shù)前由病區(qū)護(hù)士進(jìn)行健康宣教，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管；術(shù)中無特殊保溫措施，常規(guī)放置引流管；術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)患者疼痛情況臨時(shí)用藥，術(shù)后常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)、吸氧24 h，肛門排氣后拔除胃管并開始進(jìn)食，拔出引流管后開始下地活動(dòng)。觀察組在圍手術(shù)期引入MDT-ERAS 模式[7，8]：術(shù)前由包括主管醫(yī)師、護(hù)士（病區(qū)及手術(shù)室護(hù)士）、麻醉師、營養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行宣教。主管醫(yī)師向患者詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除患者的恐懼和疑慮，麻醉師向患者宣教麻醉方法、安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛等知識(shí)；護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、咳嗽排痰、排便排尿，營養(yǎng)師指導(dǎo)患者圍手術(shù)飲食情況。麻醉誘導(dǎo)前禁食固體食物6 h，禁飲2 h，術(shù)前2～3 h 飲用150～250 ml 葡萄糖溶液。術(shù)前不留置胃管及導(dǎo)尿管；術(shù)中注意保溫，包括維持手術(shù)室室溫在26 ℃～28 ℃，術(shù)前消毒和腹腔沖洗所使用的液體加溫至37 ℃，術(shù)中每15 min 測(cè)量1 次體溫，防止體溫過高或過低等措施；術(shù)中不放置引流管，如病情需要，爭(zhēng)取術(shù)后24 h 內(nèi)拔除；術(shù)后鎮(zhèn)痛由麻醉師制定個(gè)體化疼痛管理方案，給予患者多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)后早期停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，12 h 內(nèi)停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧。術(shù)后早期活動(dòng)，爭(zhēng)取術(shù)后12 h 下床活動(dòng)。術(shù)后早期進(jìn)食，患者在術(shù)后6 h 少量飲水，每次約50 ml，術(shù)后第12 h 開始進(jìn)食，由流質(zhì)逐漸過渡到普食。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期疼痛評(píng)分（術(shù)后1 d）、日常生活自理能力評(píng)分（術(shù)后3 d）：疼痛程度選用“長海痛尺”[9]，由護(hù)士與患者共同完成；日常生活自理能力采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表[10]，由護(hù)士進(jìn)行測(cè)量；②術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：肝功能指標(biāo)（術(shù)后3 d）、血液炎癥指標(biāo)（術(shù)后3 d）、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，總住院費(fèi)用，手術(shù)并發(fā)癥。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）采用日本Sysmex 公司生產(chǎn)的XN1000 血細(xì)胞分析儀以及配套試劑檢測(cè)。PCT 及h-CRP 采用MAGLUMI 1000 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測(cè)。ALT 采用美國貝克曼全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較 觀察組疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

2.2 兩組圍手術(shù)期血液指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后3 d PCT、h-CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT 均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后血液指標(biāo)比較（）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥共5 例，發(fā)生率為4.95%；分別為切口出血1 例、切口脂肪液化1 例、尿潴留2 例、切口感染1 例。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥14例，發(fā)生率為13.86%；分別是切口出血1 例、切口感染4 例、尿潴留6 例、腹腔感染1 例、尿路感染1 例、上呼吸道感染1 例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.706，P=0.030）。

3 討論

近年來，肝膽外科發(fā)展迅速，手術(shù)難度越來越高，患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的要求也越來越高，ERAS 因此被應(yīng)用于肝膽外科圍手術(shù)期管理中。張男男等[11]研究發(fā)現(xiàn)ERAS 應(yīng)用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)圍手術(shù)期安全有效，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。徐鵬遠(yuǎn)[12]報(bào)道ERAS 在肝膽外科術(shù)中的應(yīng)用效果較好，對(duì)患者治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響，但能縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。但是ERAS 要到達(dá)快速康復(fù)的目的，必須是一個(gè)MDT 的過程，多學(xué)科共同參與才能達(dá)到快速康復(fù)的目的[13-16]。

本研究將MDT-ERAS 模式應(yīng)用于肝膽外科圍手術(shù)期，通過觀察術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后生活自理能力、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血液指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)來明確MDT-ERAS 模式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)果顯示，MDT-ERAS 模式應(yīng)用于圍手術(shù)期能縮短術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后疼痛評(píng)分，提高術(shù)后生活自理能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，觀察組的住院費(fèi)用低于對(duì)照組。分析原因?yàn)椋篗DT-ERAS 模式的核心是通過圍手術(shù)期干預(yù)來減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)前全面宣教增加患者對(duì)手術(shù)了解，緩解患者焦慮，降低應(yīng)激。術(shù)前呼吸鍛煉，使患者術(shù)前術(shù)后呼吸功能改善，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前2～3 h 口服葡萄糖溶液可減輕胰島素抵抗，增加患者舒適度，減輕手術(shù)應(yīng)激；術(shù)中保暖措施能減輕應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)，低體溫可致凝血異常、傷口感染及心律失常發(fā)生率增加；術(shù)后疼痛管理可有效緩解患者術(shù)后疼痛，利于患者早期活動(dòng)，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，規(guī)避腸道菌群移位，降低腸道并發(fā)癥。

從血液指標(biāo)角度分析，機(jī)體在肝膽手術(shù)創(chuàng)傷后血液中炎性指標(biāo)和肝酶會(huì)上升。本研究中兩組患者術(shù)后3 d 炎性指標(biāo)仍處于較高水平，而觀察組PCT、h-CRP 以及WBC 水平均低于對(duì)照組，說明MDT-ERAS模式下患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激較對(duì)照組輕，這與李民等[17]報(bào)道結(jié)果接近。術(shù)后3 d 兩組患者ALT水平均較術(shù)前升高，對(duì)照組升高的更明顯，與既往研究[18，19]結(jié)果一致，考慮是由于MDT-ERAS 模式有效減緩了術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，提高了患者的肝臟代謝功能，從而促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)。但本研究因未納入年齡因素影響、隨訪時(shí)間較短等，存在一定的缺陷，后續(xù)將進(jìn)行更深入的討論。

綜上所述，MDT-ERAS 模式應(yīng)用于肝膽外科可以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。