腹腔穿刺引流時(shí)機(jī)對(duì)中度重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響

陶 偉，昝建寶，宋康頡，何承龍，苗 祥

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246003）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常見(jiàn)的臨床急癥之一[1]。輕癥AP 由于病情較輕，預(yù)后良好，沒(méi)有明顯的發(fā)病率或死亡率。然而，中度重度急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）病情重，進(jìn)展迅速，且救治過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MSAP 的并發(fā)癥之一是各種腹腔滲液積聚，在影像學(xué)上，它們通常是均勻的，沒(méi)有明確的分界，可分布在胰周或腹部其他部位。炎癥導(dǎo)致的胰腺微循環(huán)損傷引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是滲液形成的主要原因，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致器官衰竭（multiple organ failure，MOF），危及患者生命[2]。腹腔穿刺引流術(shù)（abdominal paracentesis drainage，APD）是MSAP 胰周積液患者治療中必不可少的一部分[3]。一般APD 視為經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流術(shù)（puncture catheter drainage，PCD）升階治療前的過(guò)渡治療方案，目的是及時(shí)清除腹腔、盆腔及結(jié)腸旁溝所聚集的腹水。在一些患者中，胰腺的嚴(yán)重破壞可引起大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的全身釋放，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的激活，造成全身炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和引起多臟器功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[4]。因此，早期的腹腔穿刺引流的目的是通過(guò)消除炎癥因子減輕炎癥反應(yīng)，去除細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)介質(zhì)防止新發(fā)或繼發(fā)感染，降低腹內(nèi)壓阻止器官衰竭的發(fā)展[5]。雖然APD 治療取得了很多進(jìn)展，但早期不同時(shí)機(jī)穿刺對(duì)MSAP 患者的臨床療效尚不明確。為此，本研究通過(guò)分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院84 例MSAP 患者的治療情況，探討早期不同時(shí)機(jī)穿刺引流胰源性腹水對(duì)中度重癥胰腺炎患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月-2021 年5 月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院住院治療的84 例MSAP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院1 周內(nèi)是否行腹腔穿刺引流術(shù)將其分為APD 組（56 例）和非APD組（28 例），另外將APD 組依據(jù)穿刺時(shí)間分為0～3天內(nèi)APD 組和4～7 天內(nèi)APD 組。0～3 天內(nèi)APD 組男12 例，女16 例；年齡32～75 歲，平均年齡（56.32±13.31）歲。4～7 天內(nèi)APD 組男13 例，女15 例；年齡31～75 歲，平均年齡（56.46±12.16）歲。非APD 組男12 例，女16 例，年齡31～72 歲，平均年齡（56.50±13.48）歲。三組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MSAP 患者的診斷和分級(jí)嚴(yán)格按照亞特蘭大修訂的關(guān)于胰腺炎疾病的診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際共識(shí)，其診斷要滿足以下2 點(diǎn)：①M(fèi)SAP 的CT或磁共振影像學(xué)證據(jù)；②上腹痛，血淀粉酶升高大于正常值上限的3 倍以上。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷為MSAP；②器官功能衰竭時(shí)間≤48 h；③入院后1周內(nèi)影像學(xué)提示盆/腹腔積液≥100 ml；④年齡18～75 歲；⑤于發(fā)病72 h 內(nèi)入院，且本院為首診單位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因急腹癥或?yàn)槊鞔_診斷，已行剖腹探查術(shù)；②既往剖腹手術(shù)史急性或慢性胰腺炎病史；③急性胰腺炎繼發(fā)于外科手術(shù)或ERCP；④惡性疾病如腫瘤癌癥等所致的胰腺炎。

1.4 干預(yù)指征 一般APD 視為PCD 升階治療前的過(guò)渡治療方案，目的是及時(shí)清除腹腔、盆腔及結(jié)腸旁溝所聚集的腹水。若盆/腹腔積液≥100 ml，且存在安全可行的操作路徑。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生協(xié)助下根據(jù)積液的大小、位置、范圍進(jìn)行引導(dǎo)APD，并決定使用引流管的大小和數(shù)目；在大多數(shù)患者中，腹腔內(nèi)的腹水為游離性腹水，對(duì)這些患者從左下腹壁或右下腹壁向腹腔或盆腔中置入引流管[6]。拔管指征：①連續(xù)2 d 引流量少于10 ml/d，且引流液為非膿性積液，復(fù)查血淀粉酶正常；②連續(xù)的CT 掃描未發(fā)現(xiàn)明顯積液殘留；③患者的臨床癥狀緩解，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且恢復(fù)飲食，能進(jìn)行日常活動(dòng)。

1.5 方法 使用超聲診斷儀掃描左腎前間隙、右腎前間隙、胰周、小網(wǎng)膜囊等區(qū)域，確定并標(biāo)記最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚，利多卡因局部麻醉，鋪無(wú)菌洞巾，于穿刺點(diǎn)標(biāo)記位置行微小切口，然后在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，觀察積液位置并調(diào)整進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌龋樇獾诌_(dá)最佳位置后固定針芯再推送引流管，到達(dá)指定位置后拔除針芯，使用注射器抽吸液體后接入引流袋。所有入院患者的治療均根據(jù)最新的胰腺炎診治指南，初步的治療方式以液體復(fù)蘇和其他保守治療為主，如禁食，解痙鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用中藥生大黃等。根據(jù)病情發(fā)展和出現(xiàn)的并發(fā)癥決定進(jìn)一步的升階梯治療方式，以確保患者安全。

1.6 觀察指標(biāo) 比較三組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、炎癥指標(biāo)（CRP、WBC、PCT、IL-6、TNF-α）、器官衰竭程度、進(jìn)階率及死亡率。實(shí)驗(yàn)指標(biāo)：抽取入院/穿刺后第1、7、14 天的CRP、WBC、PCT、IL-6、TNF-α 等指標(biāo)，其中CRP 采用我院羅氏全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，PCT 采用我院羅氏全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定，IL-6、TNF-α 采用我院西門(mén)子I1000 化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況和進(jìn)階情況：包括多器官功能衰竭，進(jìn)階例數(shù)，死亡例數(shù)等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于服從正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料用（）表示，采用單因素方差分析；對(duì)于偏態(tài)或不滿足方差齊性的計(jì)量資料用[M（IQR）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組轉(zhuǎn)歸情況比較 三組進(jìn)階及死亡情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；三組器官衰竭程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

表2 三組器官衰竭程度比較（n）

2.2 三組住院時(shí)間與費(fèi)用比較 三組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；0～3 天內(nèi)APD 組住院天數(shù)與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4～7 天內(nèi)APD 組與非APD 組住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較[M（IQR）]

2.3 APD 組和非APD 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 入院治療1 周后三組WBC、PCT、IL-6、TNF-α 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4～7 天內(nèi)APD 組與非APD 組CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但0～3 天內(nèi)APD 組CRP 與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組治療1 周后炎癥指標(biāo)比較[M（IQR），]

表4 三組治療1 周后炎癥指標(biāo)比較[M（IQR），]

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)伴有腹水的MSAP 患者進(jìn)行早期APD 干預(yù)和非干預(yù)的比較，發(fā)現(xiàn)1 周內(nèi)合適的干預(yù)對(duì)患者炎癥指標(biāo)的降低和病情進(jìn)展的控制有更好的效果。中度重癥急性胰腺炎病情重、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多且病情變化快，若不能得到及時(shí)有效的正確治療，患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較大。急性胰腺炎存在兩個(gè)高病死階段：第一階段為1 周內(nèi)各種因素引起胰腺細(xì)胞的損傷及其釋放炎癥因子，激活局部的炎癥細(xì)胞促進(jìn)大量的炎癥因子釋放，進(jìn)一步造成胰腺細(xì)胞損害，引起系統(tǒng)性免疫細(xì)胞的激活釋放損傷因子，如自由基，血管活性物質(zhì)等[7]。第二階段為2 周后過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體器官損傷，使患者免疫力下降，易感染至器官功能不全[8]。早期APD 干預(yù)能對(duì)急性胰腺炎第一階段起到一定的延緩作用。有研究表明[9]，早期行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺引流不會(huì)增加穿刺引起的感染和出血風(fēng)險(xiǎn)。

在輕度和重度急性胰腺炎病程早期，約40%的患者可發(fā)生急性胰腺液體聚集（acute pancreatic fluid aggregation，APFC）。50%的病例會(huì)自行消退，通常不需要干預(yù)[10]。因此，部分APFC 可以通過(guò)隨訪和適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液進(jìn)行保守治療。不過(guò)也有研究認(rèn)為[11]，在MSAP 早期，由于炎癥引起的血管通透性增加，產(chǎn)生大量的胰源性腹腔滲液，該積液中含有炎癥介質(zhì)、胰酶及代謝產(chǎn)物毒素等。及時(shí)清除積液，可以避免胰腺組織的進(jìn)一步損傷，加快炎癥反應(yīng)的緩解[12]。本研究顯示，三組患者治療后1 周的WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中0～3天內(nèi)APD 組的炎癥指標(biāo)改善效果最好。分析認(rèn)為，APD 腹腔引流可減少炎癥物質(zhì)的重吸收，腹水的增多常伴隨著腹腔內(nèi)的高壓，大量的腹水會(huì)影響腸道功能的恢復(fù)，引起腸麻痹和腸道菌群的移位，而細(xì)菌移位可使已經(jīng)激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量的炎癥因子導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重[13]。因此，及時(shí)的APD 有效阻隔了部分連續(xù)反應(yīng)，緩解了MSAP 患者的炎性疼痛，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受能力。另外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）能更好地減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)其免疫功能，加快患者康復(fù)[14]。因此，及時(shí)的APD 可在一定程度上加快MSAP患者腸道功能的恢復(fù)。

過(guò)強(qiáng)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致MSAP 患者預(yù)后不良的重要因素之一，其最終結(jié)果是多器官功能衰竭，造成患者死亡[15]。TNF-α 是導(dǎo)致MSAP 患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子之一，可通過(guò)激活中性粒細(xì)胞釋放超氧化基團(tuán)和彈性蛋白酶，導(dǎo)致白細(xì)胞膜表達(dá)黏附因子增加，從而促進(jìn)白介素的合成和釋放引起級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，加重患者病情[16]。IL-6 主要由單核巨噬細(xì)胞及活化的T 細(xì)胞產(chǎn)生，具有促進(jìn)和抑制炎癥反應(yīng)的免疫代償作用，在MSAP 患者發(fā)病的24 h 內(nèi)可檢測(cè)到血清IL-6 水平異常升高，其水平的變化隨炎癥的緩急而增減，是胰腺炎炎癥程度的良好標(biāo)志物[17]。腹腔穿刺引流有效清除了腹腔內(nèi)游離腹水中的IL-6、TNF-α 等有毒炎性物質(zhì)，有效改善了MSAP 患者的炎癥水平和血管通透狀態(tài)，進(jìn)一步降低了器官的功能的惡化，降低了重癥急性胰腺炎患者后期器官衰竭的嚴(yán)重程度。本研究0～3天內(nèi)APD 組患者治療1 周后器官衰竭程度和進(jìn)階率優(yōu)于其他兩組，也從側(cè)面證實(shí)了早期行APD 的價(jià)值。

綜上所述，對(duì)伴有腹水的MSAP 患者早期APD的最佳時(shí)間段為0～3 天內(nèi)，應(yīng)該在發(fā)病初期盡早行APD 治療，可改善患者機(jī)體炎癥水平，最終改善其預(yù)后。