納米炭在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用

周 雄，白 鍊

（重慶醫科大學附屬永川醫院胃腸外科，重慶 402160）

結直腸癌（colorectal cancer）是常見的惡性腫瘤，發病率及死亡率均較高，手術是治療結直腸癌最有效的手段。而淋巴結轉移是影響結直腸癌患者預后的一個獨立危險因素[1，2]。術中規范的區域淋巴結的清掃、術后精準的病理分期均影響患者的預后。腹腔鏡右半結腸癌根治術手術范圍大，解剖結構復雜，血管根部淋巴結清掃要求高，手術難度大[3]?；诖?，本研究主要探討納米炭在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年7 月重慶醫科大學附屬永川醫院收治的74 例右半結腸癌患者，納入標準：①術前經電子結腸鏡檢查及病理明確診斷為結腸癌；②腫瘤位于盲腸、升結腸、結腸肝曲，按指南需行右半結腸癌根治術；③術前胸腹部增強CT 檢查，明確無遠處轉移，并評估病灶為局部可切除；④術前未行新輔助放化療。排除標準：①經胸腹部CT 考慮遠處轉移或局部不可切除需行新輔助治療；②結直腸多源發腫瘤；③有嚴重基礎疾病，評估不能耐受麻醉及手術；④既往有腹部重大手術史；⑤經溝通不愿參加該項臨床試驗者。按照隨機數字表法將患者分為試驗組38 例與對照組36 例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、體重指數（BMI）、手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法 試驗組于術前1 d 完善腸道準備，行電子結腸鏡檢查，確定腫瘤位置后，將1 ml 納米炭混懸液（重慶萊美）用生理鹽水稀釋成2 ml，在腫瘤周圍距離腫瘤邊緣約0.5 cm 正常組織處取4 個點，分別于腸壁粘膜下層注射0.5 ml 納米炭混懸液稀釋液，共計2 ml。對照組僅行腸道準備，不行腸鏡下納米炭注射。

1.3 手術與病理 所有患者均由我科高級職稱醫師完成手術，手術均按照我國《結直腸癌診療規范（2017 版）》[4]操作，盲腸、升結腸癌患者行標準腹腔鏡右半結腸癌根治術，結腸肝曲癌者行腹腔鏡擴大右半結腸癌根治術。試驗組術中發現清掃范圍以外的黑染淋巴結一并切除，并單獨送病理檢查。標本離體后，由手術組醫生協助病理科醫生處理標本。試驗組標本先取出黑染淋巴結，再用眼看、手觸摸的方法找尋淋巴結，記錄黑染淋巴結及總淋巴結計數；對照組標本則用傳統眼看、手觸摸的方法尋找淋巴結并記錄個數。

1.4 觀察指標 比較兩組手術及術后相關指標[術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后住院天數及術后第1 天丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血肌酐（Cr）、C 反應蛋白（CRP）]、淋巴結檢出情況[淋巴結檢出數、微小淋巴結檢出數（＜5 mm）、黑染淋巴結檢出數、轉移淋巴結數以及淋巴結檢出數大于12 枚患者例數]、并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用字2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后相關指標 試驗組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數及術后第1天CRP、ALT、AST、Cr 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術及術后相關指標比較（）

2.2 兩組淋巴結檢出情況比較 試驗組共檢出淋巴結808 枚，多于對照組的621 枚，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組共檢出＜5 mm 淋巴結381 枚，多于對照組的221 枚，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組檢出轉移淋巴結131 枚，轉移率為16.21%；對照組檢出轉移淋巴結89 枚，轉移率為14.33%；試驗組共檢出＜5 mm 轉移淋巴結47 枚，轉移率35.88%；對照組共檢出＜5 mm 轉移淋巴結31 枚，轉移率34.83%；兩組淋巴結轉移率、＜5 mm 轉移淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組淋巴結檢出情況見表3。試驗組黑染淋巴結共檢出493 枚，黑染率61.01%；其中黑染轉移淋巴結85 枚，轉移率17.24%；3 例患者出現清掃范圍外淋巴結黑染，其中2 例患者出現小腸系膜淋巴結黑染，1 例患者出現腹膜后淋巴結黑染，共清掃出黑染淋巴結13 枚，但病檢均為陰性。試驗組中所有患者淋巴結檢出數均≥12 枚，對照組中有6 例患者淋巴結檢出＜12 枚，差異有統計學意義（字2=4.837，P=0.028）。

表3 兩組淋巴結檢出情況比較（）

表3 兩組淋巴結檢出情況比較（）

2.3 兩組并發癥發生情況比較 試驗組無發熱、出血、穿孔等納米炭注射相關并發癥。但試驗組發生肺部感染2 例、傷口感染1 例、炎性腸梗阻1 例，并發癥發生率為10.53%；對照組發生肺部感染1 例、乳糜漏1 例、胃癱1 例，并發癥發生率為8.33%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，外科手術仍然是結腸癌的主要治療方法，而規范的外科手術是保證遠期療效的關鍵。2018 年我國《結直腸癌診療規范（2017 版）》[4]指出，對于T2～4、N0～2、M0結腸癌，首選的手術方式是切除相應結腸腸段+區域淋巴結清掃。研究表明[5-7]，淋巴結陽性率與淋巴結檢出數目呈正相關。另外有研究報道[8]，常規病理檢測方法不能完全檢出淋巴結內的微小轉移癌灶，可能造成假陰性。也有文獻報道[9，10]，淋巴清掃數目越多，年生存率越高。因此，要想改善右半結腸癌患者預后，規范的清掃淋巴結至關重要。腹腔鏡右半結腸癌根治術相較開腹手術術中沒有手的觸覺，部分淋巴結顏色質地不易與正常組織辨認，特別是隱藏在回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈根部的微小中央組淋巴結。既往有文獻報道[11，12]，納米炭可用于結直腸癌手術術中淋巴結示蹤，能很好的黑染顯影引流區淋巴結。本研究中試驗組淋巴結黑染率為61.01%，黑染率較高，術中可以通過視覺直接辨認被黑染的淋巴結，從而更徹底、規范的清掃淋巴結，避免術中殘留肉眼無法區分的微小淋巴結。

術中規范徹底的淋巴結清掃對腫瘤的根治至關重要，同樣術后提高病理標本淋巴結檢出率，特別是陽性淋巴結檢出率同樣至關重要。AJCC 指南明確規定[13]，結直腸癌術后標本淋巴結檢出數量應大于12 枚。對于淋巴結檢出數目小于12 枚的Ⅱ期患者則定義為具有高危因素，術后建議采取輔助化療。2018 年ASCO 年會報告了關于Ⅲ期結腸癌術后輔助化療時長的多中心隨機對照研究結果[14]，其結果顯示對于低危的Ⅲ期（非T4非N2）結腸癌化療時長，建議從以前推薦的6 個月縮短為3 個月。因此，臨床上對結腸癌的N 分期要求越來越精準，而如何提高淋巴結的檢出率對于患者術后精準的輔助治療及遠期預后至關重要。病理科常規的淋巴結檢出方法受限于眼或手的感覺以及病理科醫生主觀判斷，對于部分淋巴結特別是直徑＜5 mm 的微小淋巴結則有可能造成遺漏。有研究表明[15，16]，Ⅰ～Ⅱ期結直腸癌患者行根治性手術后，仍有約30%的患者可能復發轉移，因轉移淋巴結遺漏導致其術后病理分期偏早而未行規范的輔助化療很有可能是其重要的一個因素。另外有研究表明[17，18]，淋巴結檢出數越多，患者預后越好，兩者呈正相關關系。本研究中試驗組中有61.01%的淋巴結被納米炭黑染，在病理科醫生摘選淋巴結時，黑染的淋巴結很容易篩選出來，從而提高淋巴結檢出率。本研究中試驗組淋巴結檢出數、微小淋巴結檢出數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組中所有患者淋巴結檢出數均≥12枚，對照組中有6 例患者淋巴結檢出＜12 枚，差異有統計學意義，說明納米炭可以在腹腔鏡右半結腸癌根治術中指導淋巴結的清掃，提高淋巴結清掃程度。

此外，本研究中兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數及術后第1 天CRP、ALT、AST、Cr 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明納米炭淋巴結示蹤用于右半結腸癌患者不會增加手術風險及術后并發癥，也不會對肝、腎功能產生明顯影響，不會增加機體應激反應，與田相安等[19]研究結果相似。試驗組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與白艷[20]研究結果類似，考慮有兩方面原因，一方面是納米炭除了淋巴結示蹤外，還可以標記腫瘤位置，術中更容易探查腫瘤位置[21,22]，盡快制定手術策略，特別是對腫瘤分期早、直徑小在腹腔鏡下無法探查的腫瘤，免去了術中腸鏡定位的時間；另一方面黑染的淋巴結在術中可以起到指示作用，特別在血管根部淋巴結的清掃的時候，黑染的淋巴結更容易和周圍正常組織相鑒別，能使清掃更直觀。因此，納米炭用于右半結腸癌患者腹腔鏡右半結腸癌根治術中是安全的，且可以縮短手術時間，減少手術、麻醉風險。

綜上所述，納米炭用于腹腔鏡右半結腸癌根治術可指導術中淋巴結清掃，提高淋巴結清掃程度，并且可以增加術后標本淋巴結檢出率，使患者術后病理分期更加精準，為患者的輔助治療提供充足依據；還可以縮短手術時間，且不會增加手術并發癥，對肝腎功和機體應激影響小，臨床應用安全。但本研究不足之處為單中心研究，且樣本量較小，尚需日后隨機多中心研究進一步論證。