基于聚類分析的江蘇省某市肝癌人群特征及其疾病直接經濟負擔研究

張 威，李湘君，陳 娜

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇南京，210023

據世界衛生組織國際癌癥研究署全球癌癥統計報告2020版資料顯示，2020年肝癌全球發病約906000例，占同期癌癥發病的4.7%，死亡約830000人，占同期癌癥死亡人數8.3%[1]。中國主要癌癥死亡和發病排序中，肝癌的發病順位和死因順位均排名前五，研究肝癌患者的人群特征及其疾病經濟負擔狀況，有利于為該病相關醫保政策制定和修改提供科學依據，進而緩解社會壓力[2]。我國基本醫療保障制度的逐步完善，一定程度上降低了癌癥患者的自付醫療費用，但癌癥尤其是肝癌患者在基本醫保報銷后仍然面臨較為嚴重的疾病經濟負擔[3-4]。相關研究多關注如何降低肝癌患者全人群醫療費用，但肝癌患者的疾病經濟負擔人群差異性較大，結合患者人群特征研究其疾病經濟負擔的研究較少[5-7]。因此，本研究在使用聚類分析方法對江蘇省某市城鎮地區肝癌患者進行人群區分的基礎上，分析患者醫療費用的影響因素和肝癌患者疾病經濟負擔的人群差異性，同時為基本醫療保障制度中大病補償政策優化提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于2011-2017年江蘇省某市醫保中心信息系統，篩選首次診斷為肝癌的患者的醫療費用信息，刪去同時患有其他疾病的患者樣本。樣本信息包括患者門診自付費用，門診總費用，住院自付費用，住院總費用，大病補償費用等指標。對自付總費用和總醫療費用做貼現處理，CPI(consumer price index)指數使用該市居民消費價格總指數。病種篩選依據《疾病分類與代碼》(GBT14396-2016)，刪去存在重復參保和退費病例。篩選后有效樣本為8969例。調查期內實際醫保補償比例見圖1。

圖1 補償比例

該市居民醫保政策在調查期內經歷兩次變動：2012年門診政策范圍內醫療費用提高至800元，設置住院起付標準200元/次，不同機構自付比例下降5%-10%；2017年起門診政策范圍內醫療費用提高至1000元。此外，2014年起醫療保險繳費方式變更為委托銀行收費。職工醫保在調查期內無制度變化，分不同機構和住院次數醫保支付比例有細微調整。

1.2 研究方法

2 結果

2.1 聚類分析結果

對2011-2017年該市肝癌患者就醫頻率與補償情況做匯總，各指標取中位數。見表1。對該市肝癌患者就診信息進行初步聚類后，刪去7例極端值并調整聚類中心后再次聚類，聚類結果分高(341)、中(2214)、低(6407)三類。高費組人群聚類中心為自付費用38202.62元，年就診7次；中費組聚類中心為自付費用14633.26元，年就診6次；低費組聚類中心為自付費用2784.97元，年就診次數3次。不同年份高低組患者就醫頻率和醫療支出見表2-4。

表1 2011-2017年該市肝癌患者就醫頻率與醫療支出

表2 高費組患者就醫頻率與醫療支出

表3 中費組患者就醫頻率與醫療支出

表4 低費組患者就醫頻率與醫療支出

2.2 肝癌患者分布情況

不同費用組肝癌患者分布特征相似，年齡組病例數順位依次為45-65歲組(48.91%)，65-歲組(40.59%)，0-45歲組(10.50%)；職業組病例數順位依次為單位職工(73.74%)、務農(21.11%)、其他(5.14%)；研究樣本中男性比例占比70.80%；醫保類型中職工醫保病例數高于居民醫保。經檢驗不同費用組間年齡、職業、性別、醫保類型分布存在差異，P<0.05。見表5。

表5 2011-2017年該市肝癌患者人群特征

2.3 肝癌患者總醫療費用及總自付費用的多因素回歸分析

為進一步分析醫保制度對肝癌患者醫療支出的影響，建立對數回歸模型，分別對總醫療費用和自付醫療費用作多因素回歸，醫保制度作為自變量，其他社會經濟因素作為控制變量，同時加入年份二元變量用來控制可能存在的年效應。醫保種類以居民醫保為對照組，工作以單位職工為對照組，性別以女性為對照組，年份以2011年為對照組。

2.3.1 總醫療費用多因素回歸分析。高費組工作效應顯著，回歸結果表明，與單位職工相比，務農人群總醫療費用顯著降低，職業類別為其他的人群總醫療費用差別不顯著；非大病補償患者總醫療費用顯著低于大病補償患者；其余效應均不顯著。

中費組職工醫保總醫療費用顯著低于居民醫保；年效應回歸結果表明，與2011年相比，2013、2015年總醫療費用顯著增加；年份與醫保的交叉項回歸結果表明，相比2011年，2014年醫保制度導致總醫療費用顯著降低；工作效應的回歸結果表明，務農人群總醫療費用顯著降低；年齡變量回歸系數為0.006(P<0.05)；性別效應回歸結果表明男性總醫療費用相比女性顯著增加；非大病補償患者總醫療費用顯著低于大病補償患者。

低費組職工醫保與居民醫保相比，總醫療費用顯著降低；年份效應回歸結果表明，相比2011年，2014、2017年總醫療費用顯著降低；年份和醫保的交叉項回歸結果表明，與2011年相比，2012年總醫療費用差別不顯著，2013-2017年醫保制度均導致總醫療費用顯著降低；工作效應的回歸結果表明，相比單位職工，務農人群總醫療費用顯著降低，職業類別為其他的人群總醫療費用差別不顯著；年齡變量的回歸系數為0.016(P<0.05)；性別效應回歸結果表明，男性總醫療費用相比女性顯著增加；非大病補償患者總醫療費用顯著低于大病補償患者。見表6。

表6 總醫療費用多因素回歸分析

2.3.2 自付醫療費用多因素回歸分析。高費組非大病補償患者自付費用顯著低于大病補償患者，其余效應均不顯著。中費組年齡變量回歸系數為-0.001(P<0.05)；非大病補償患者總自付費用顯著低于大病補償患者，其余效應均不顯著。

低費組職工醫保與居民醫保相比，自付醫療費用顯著減少；年效應回歸結果表明，2014、2017年自付費用顯著降低；年份和醫保的交叉項回歸結果表明：與2011年相比，2012年差別不顯著，2013-2017年自付醫療費用均顯著降低；與單位職工相比，務農群體自付醫療費用顯著降低，職業類別為其他的人群自付醫療費用顯著降低；年齡變量的回歸系數為0.007(P<0.05)；相比女性，男性自付醫療費用顯著增加；非大病補償患者自付費用顯著低于大病補償患者。見表7。

表7 自付醫療費用多因素回歸分析

3 討論

3.1 肝癌患者的人群特征無明顯異常

2011-2017年該市肝癌患者數量逐年增加，肝癌患者數量的增加可能與現代生活節奏加快，食用剩飯菜、腌制食品、酒精制品等有關[8]。2014年數據有回落，經查證與2014年醫療保險費繳費方式更換有關，截至2013年10月31日，該市醫保實際繳費完成率僅為25.99%。該市肝癌患者的人群分布特征未見顯著異常，其中男性病例數高于女性，與男性不良生活習慣較多有關[9-10]。患者職業構成以單位職工為主，可能與職工人群壓力較大且常處于亞健康狀態有關，同時職工人群醫保類型通常為職工醫保，導致樣本中職工醫保占多數。但本研究數據為醫保中心導出，未參保人群或自費人群信息未能得到統計，與患者實際職業構成可能存在一定偏差。該市患者年齡構成以45歲以上中老年人為主，符合肝癌發病的年齡特征[11]。

3.2 醫保補償后患者疾病直接經濟負擔仍較重

隨著基本醫療保障制度的逐漸完善，該市肝癌患者的直接經濟負擔有一定程度的降低，與現有研究成果一致[12]。該市肝癌患者的自付醫療費用仍較高，與肝癌在早期無特異性癥狀、易被患者忽視有關，當患者出現癥狀時，病情已較為嚴重，從而產生了高昂的醫療費用[13]。此外，肝癌對患者生命威脅程度較大，醫療服務提供者可能為追求經濟利益而提供不必要的醫療服務的情況更易出現，患者在經濟條件允許的情況下，出于健康考慮，也更易接受醫方的誘導行為，最終產生了較高的醫療費用[14]。但肝癌患者的疾病經濟負擔是否因病情發展存在差異尚存在爭議，一種觀點認為早期及時的治療可有效降低肝癌患者的疾病經濟負擔[15]；另一種觀點認為不同臨床分期的肝癌患者醫療費用無顯著差異，降低肝癌患者疾病經濟負擔的有效途徑應為關注預防策略[16]。本研究缺少患者病程信息，未能對此進行進一步研究。

3.3 醫保補償效果存在一定人群差異

該市肝癌患者中年群體的疾病直接經濟負擔高于老年群體，這一現象在其它研究中也有出現，可能與老年群體不愿承受治療過程中的痛苦，更傾向保守治療有關[17]。樣本中單位職工人群自付醫療費用高于其它職業人群，與職工醫保補償比例較高有關，但較高的報銷比例也可能導致醫療服務的過度利用，還需加強監管力度，遏制可能存在的過度醫療情況。大病補償政策是避免患者“因病致貧”的重要手段，該市非大病補償患者的總醫療費用顯著低于大病補償患者，反映補償政策的靶向性較好。但非大病補償患者的自付醫療費用也顯著低于大病補償患者，表明補償政策仍有調整空間，繼續提高補償比例可進一步降低高負擔患者的壓力。

3.4 肝癌患者可能存在中斷或放棄治療現象

肝癌患者隨著病情發展和自身健康水平下降，醫療支出應當有所增加，但該市肝癌患者高、中費用組中，患者的自付醫療支出隨年齡有降低趨勢，與患者支付能力下降和健康預期壽命降低有關[17]。低費用組中，患者自付費用隨年齡有增加趨勢，符合病情發展規律。調查期內，該市對參加大病醫療統籌的人員，年累計醫療費用超過10萬元部分，居民醫保基金不再支付，推斷該市可能存在患者因預期醫療費用較高而中斷或放棄治療，即該市醫保兜底政策仍有改善空間。但該市2020年大病補償新規改為對10萬元以上部分支付80%，并將救助對象的起付標準降低50%，各費用段報銷比例提高5%，此舉將有效避免高經濟負擔患者放棄治療。

4 結論

該市可通過加強對居民健康生活方式的宣傳教育，以控制肝癌發病率的增長，從源頭上減緩肝癌患者數量增長的速度。此外，該市可在企事業單位職工的定期體檢中加入肝癌篩查項目，避免潛在的初期肝癌患者病情進一步惡化，產生較高的醫療費用。總體而言，隨著基本醫療保障制度的逐步優化調整，醫保對各類人群的保障效果差異正逐步縮小，但醫保補償效果的橫向公平性仍需進一步優化。職工醫保中對放化療患者住院起付費減半這一政策建議同步至居民醫保，同時職工醫保的基金支付比例，最高限額均優于居民醫保，可進行調整。大病補償政策可在承擔范圍內提高補償比例。同時應加強對極端病例的兜底保障，有利于更好地實現衛生公平。本研究的不足之處在于缺少未參保患者和自費患者的就診信息，導致對該市肝癌人群特征的分析存在一定偏差。