胸腔鏡下不同切除范圍治療老年早期非小細胞肺癌的臨床研究

邱 亮，陳 明，齊 玨

（淮安市中醫院外三科，江蘇淮安 2230001）

肺癌是腫瘤科及胸外科常見的一種惡性腫瘤，該疾病的類型較為豐富，包括非小細胞肺癌和小細胞肺癌，非小細胞肺癌又包括鱗癌、腺癌等。非小細胞肺癌發病后會出現咳血、呼吸困難、食欲下降等一系列臨床癥狀，會使患者產生劇烈疼痛，對患者的生活質量造成一定影響[1]。除此之外，該疾病無法治愈，早期癥狀易與其他疾病混淆，因此在疾病早期能夠準確診斷并給予有效治療極為關鍵。目前手術是較為有效的治療非小細胞肺癌的方式，微創手術中胸腔鏡肺葉切除術較為常用，具有病灶切除完整、預后好、術后恢復好、并發癥少等優勢，但因為肺葉切除術也會切除健康的肺組織，在身體機能較差的老年患者中并不完全適用。肺段切除術作為微創手術中的另一種方式，能夠避免損傷健康的肺組織，同時治療效果顯著，在臨床治療中應用也較多[2]。故本次研究選取80例老年早期非小細胞肺癌患者開展前瞻性研究，旨在探討胸腔鏡下不同切除范圍在治療早期老年非小細胞肺癌中的臨床療效，為今后此類患者的治療提供臨床依據，現將研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇淮安市中醫院2016年3月至2020年12月收治的80例早期非小細胞肺癌患者納入研究，按照隨機數字表法分為觀察組（40例）和對照組（40例）。觀察組中男、女患者分別為21、19例；年齡60~74歲，平均年齡（66.21±4.37）歲；病理類型：鱗癌8例，腺癌32例；病理分期：Ⅰa期19例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例；病變部位：左上葉10例，左下葉9例，右上葉10例，右中葉4例，右下葉7例；結節直徑0.5~2 cm，平均結節直徑（1.34±0.56）cm。對照組中男、女患者分別為23、17例；年齡62~73歲，平均年齡（66.81±4.36）歲；病理類型：鱗癌6例，腺癌34例；病理分期：Ⅰa期18例，Ⅰb期15例，Ⅱa期7例；病變部位：左上葉11例，左下葉8例，右上葉9例，右中葉3例，右下葉9例；結節直徑0.7~3 cm，平均結節直徑（1.41±0.62）cm。兩組患者的一般資料經統計學分析未見顯著差異（P＞0.05），可比。本研究經淮安市中醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》中非小細胞肺癌的診斷標準[3]；②經病理學檢查確診并分期為早期非小細胞肺癌；③預計生存期＞6個月。排除標準：①手術禁忌證者；②伴有嚴重內科疾病；③合并其它惡性腫瘤；④存在肺內或遠處轉移；⑤術前接受過其它治療；⑥胸膜嚴重粘連；⑦術中轉開胸者。

1.2 治療方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管，單側健肺通氣，全身麻醉后取健側臥位，手術采用三孔法操作，確定主操作孔、副操作孔及觀察孔位置，將30°胸腔鏡置入觀察孔觀察胸腔情況。①對照組患者行胸腔鏡下肺葉切除術：探查病灶明確病變部位，解剖肺門，充分暴露肺葉動靜脈和支氣管，采用切割器處理切除肺葉，然后常規清掃肺門、縱膈淋巴結，標記送檢，最后放置引流管。②觀察組患者行胸腔鏡下肺段切除術：根據不同肺段情況進行處理，先探查病灶并游離解剖相應肺段，充分暴露肺葉動靜脈和支氣管，在處理支氣管前夾閉支氣管，麻醉師鼓肺，確認切除肺段邊界，用切割縫合器處理切除肺段，標記送檢確保切緣陰性，手術結束后止血，放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的圍術期相關指標。圍術期相關指標包括：手術時間、術中出血量、術后引流量、引流天數、住院天數。②比較兩組患者手術前后的腫瘤標志物水平。抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心(速度：3 000 r/min，時間8 min)取血清，采用放射免疫法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）水平，試劑盒由北京福瑞潤澤生物技術有限公司提供，取血時間點為患者入院后及術后6個月。③比較兩組患者術后并發癥的總發生率。并發癥包括：肺部感染、皮下氣腫、肺漏氣、切口感染、肺栓塞。④比較兩組患者術后1年的生存率。術后隨訪1年，采用電話隨訪或門診隨訪的方式，記錄兩組患者的生存率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；采取Kaplan-Meier法繪制生存曲線。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術時間顯著長于對照組，術后引流量、引流天數、住院天數顯著少于對照組,差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較（ ）

表1 兩組患者圍術期相關指標比較（ ）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 引流天數（d） 住院天數（d）觀察組 40 149.86±21.53 136.37±40.21 336.28±216.72 3.11±2.14 3.72±2.17對照組 40 135.52±20.44 140.34±39.45 794.53±306.13 4.28±2.34 5.16±2.39 t值 3.055 0.446 7.727 2.334 2.821 P值 0.003 0.657 0.000 0.022 0.006

2.2 兩組患者手術前后腫瘤標志物比較 兩組患者術前TNF-α、CEA、CYFRA21-1比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者TNF-α、CEA、CYFRA21-1顯著低于術前，但兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后腫瘤標志物比較（ng/mL， ）

表2 兩組患者手術前后腫瘤標志物比較（ng/mL， ）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CEA：癌胚抗原；CYFRA21-1：細胞角蛋白19片段。

組別 例數 TNF-α CEA CYFRA21-1術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 40 1.71±0.37 0.80±0.25* 46.27±1.26 12.86±9.34* 30.49±22.26 2.42±1.41*對照組 40 1.68±0.43 0.84±0.28* 45.97±1.30 13.12±9.24* 30.78±22.68 2.55±1.53*t值 0.334 0.674 1.048 0.125 0.058 0.395 P值 0.739 0.502 0.298 0.901 0.954 0.694

2.3 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者術后1年生存率比較 兩組患者術后進行1年的隨訪，其中觀察組失訪2例，對照組失訪1例，觀察組患者1年生存率為92.11 %（35/38），對照組患者1年生存率為89.74 %（35/39），Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者術后1年生存率比較，差異無統計學意義（Log Rank=0.140，P=0.709），見圖1。

圖1 兩組患者術后1年生存曲線

3 討論

非小細胞肺癌是一種除小細胞肺癌以外的所有的其他類型的肺上皮癌，治療非小細胞肺癌的常見方式包括手術、放療、化療等[4-5]。而手術治療在切除腫瘤的同時也是給其它治療方式提供必要條件；非小細胞肺癌相比小細胞肺癌對化療和放療不夠敏感，因此也更適合選擇手術治療[6]。既往采取的手術方式主要為開胸手術，開胸手術由于可以對病灶進行直接接觸，所以病灶切除較為完全，但手術創傷也較大，患者術后極易發生并發癥[7-8]。

近年來，微創技術不斷更新發展，胸腔鏡下手術能夠極大地減輕手術帶來的創傷，減少術后并發癥，因此在非小細胞肺癌的治療中應用越來越廣泛。胸腔鏡手術可根據不同切除范圍分為肺葉切除術和肺段切除術，肺葉切除術可以完整切除病灶，但也會切除健康的肺組織，需要患者有較好的肺功能和免疫功能；相比之下，肺段切除術可以保留健康的肺組織[9]。因此，本研究將兩種手術用于老年早期非小細胞肺癌患者的治療中，觀察兩種手術方式的優劣。

本研究結果顯示，觀察組手術時間顯著長于對照組（P＜0.05），這是因為胸腔鏡下肺段切除術相比肺葉切除術開展較晚，技術尚不完全成熟，有部分病例處于學習曲線階段，而且需要術中等待出現段間平面，及充分暴露靶段、段門結構再行解剖，避免誤斷，因此手術時間更長[10]。而觀察組術后引流量、引流天數、住院天數均顯著少于對照組（P＜0.05），原因是肺段切除術后殘腔更小，縱隔淋巴結也只需采樣送檢，而肺葉切除術需清掃縱隔淋巴結，創面更大，肺組織滲出液增多，導致術后引流量、引流天數相應增加[11]。另外，肺段切除術能夠保留更多健康肺組織，可以減輕手術創傷，引流時間短也能減少疼痛，有利于術后咳嗽排痰，恢復肺復張，縮短住院天數。肺段切除術和肺葉切除術術中出血量無明顯差異（P＞0.05），同時行肺段切除術的患者術后并發癥總發生率雖較行肺葉切除術的患者低，但也無明顯差異（P＞0.05），說明兩種手術切除范圍安全性均較好，術后并發癥少。

肺段切除術和肺葉切除術均對患者肺部病變部位進行了切除，本研究術后檢測結果顯示兩組TNF-α、CEA、CYFRA21-1均顯著降低（P＜0.05），證實兩種手術在老年早期非小細胞肺癌患者中的治療效果較好，但兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），表明胸腔鏡下不同的切除范圍并不會對手術效果產生影響。在對兩組患者進行的1年隨訪中發現，肺段切除術后1年生存率為92.11 %，肺葉切除術后1年生存率為89.74 %，差異無統計學意義（P＞0.05），與戚勝波[12]等的研究結果基本一致，說明肺段切除術和肺葉切除術對老年早期非小細胞肺癌患者短期預后無顯著影響。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術和肺葉切除術的臨床治療效果和短期預后基本相當，安全性均較好，術后并發癥少，而肺段切除術與肺葉切除術相比創傷更小，有利于患者的術后恢復。