增強超聲對乳腺BI-RADS 4 類腫塊的再評估價值*

汪向前 吳意赟 許華寧 蔡婷

(南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京210029)

乳腺影像報告與數據系統 (Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)已廣泛應用于臨床，使乳腺超聲報告標準化，促進了醫患及醫師之間的有效溝通，極大地提高了診斷效率。BI-RADS分類系統在評估3類和5類腫塊方面表現良好[1]，然而BI-RADS 4類腫塊的惡性風險區間為2%～95%，惡性風險跨度較大，部分患者會面臨過度診療或面對延誤診斷而被建議短期隨訪的風險，給臨床決策帶來很大困擾。近年來，增強超聲(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在乳腺腫塊鑒別診斷方面的價值逐步得到肯定。本研究探討在常規超聲基礎上增加CEUS對乳腺BI-RADS 4 類腫塊的再評估價值研究，以期進一步提高超聲診斷的準確性，給臨床決策提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2020年3月在我院經手術病理證實的患者174例共180個乳腺腫塊，均為女性，年齡19～85歲，平均(48.2±13.5)歲，病灶最大直徑0.20～10.40 cm，平均(2.09±1.28)cm。排除妊娠或哺乳期婦女，既往已有明確病理結果或經干預治療的乳腺腫塊者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，常規超聲檢查采用L12-5 線陣探頭，頻率5～12 MHz ；CEUS采用L9-3線陣探頭，頻率3～9 MHz。造影劑采用SonoVue(意大利 Bracco公司)。

1.2.2 CEUS檢查 所有患者均由同一位具有5年以上乳腺超聲檢查經驗的超聲醫師對雙側乳腺進行全面檢查，發現可疑腫塊后詳細記錄其位置、最大直徑、二維超聲特征(形狀、邊界、縱橫比、內部回聲、后方回聲改變、有無鈣化及周圍組織改變)及彩色多普勒血流成像特征，規范化對乳腺腫塊進行常規超聲BI-RADS分類。常規超聲檢查后行CEUS檢查，所選觀察切面應避開明顯鈣化及液化部分，并與周邊正常乳腺組織對比觀察，聚焦點置定在腫塊后方，機械指數0.07。常規制備造影劑懸浮液，經肘靜脈團注3.0 mL造影劑，隨后用5.0 mL氯化鈉溶液沖管，同時開始保存動態影像，記錄時間>2 min。

1.2.3 超聲造影圖像分析 導出聲像資料，由2位有兩年以上乳腺CEUS檢查經驗的醫師進行讀片，2位醫師均不參與檢查，且對患者的臨床資料和最終病理結果均不知情，如果2位醫師存在爭議，通過討論達成共識。

1.3 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件，以病理結果為金標準，構建受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算 BI-RADS分類經CEUS調整前后的曲線下面積 (Are aunder curve，AUC)，采用Z檢驗對AUC進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 174例共180個腫塊:良性腫塊81個，其中腺病37個，纖維腺瘤15個，導管內乳頭狀瘤12個，腺病并纖維腺瘤形成和慢性乳腺炎各7個，肉芽腫性乳腺炎3個；惡性腫塊99個，其中浸潤性乳腺癌82個，導管原位癌8個，乳頭狀癌4個，黏液癌3個，淋巴瘤和惡性葉狀腫瘤各1個。所有乳腺腫塊均經常規超聲檢查診斷為BI-RADS 4類。

2.2 經CEUS BI-RADS分類調整前后與病理診斷結果的對比 本研究180個腫塊中，調整前常規超聲模式下結果：BI-RADS 4A類 74個，其中良性65個，惡性9個，惡性率12.2%；BI-RADS 4B類 48個，其中良性14個，惡性34個，惡性率70.8%；BI-RADS 4C類 58個，其中良性2個，惡性56個，惡性率96.6%。經CEUS調整后結果：BI-RADS 3類 45個，其中良性43個，惡性2個，惡性率4.4%；BI-RADS 4A類 26個，其中良性24個，惡性2個，惡性率7.7%；BI-RADS 4B類 24個，其中良性11個，惡性13個，惡性率54.2%；BI-RADS 4C類 36個，其中良性4個，惡性32個，惡性率88.9%；BI-RADS 5類 49個，其中良性0個，惡性49個，惡性率100%。見表1。

表1 乳腺腫塊經CEUS BI-RADS 分類再評估前后與病理診斷對比(個)Table 1 Comparison of breast mass with pathological diagnosis before and after CEUS BI-RADS classification reassessment

2.3 BI-RADS 分類經CEUS調整幅度 對照病理結果，經CEUS檢查BI-RADS分類調整后：下調個數為55個，其中，45個BI-RADS 4A類被下調至3類，10個BI-RADS 4B類被下調至4A類；維持不變個數為37個，其中，BI-RADS 4A類16個，BI-RADS 4B類11個，BI-RADS 4C類10個；上調個數為88個，其中13個BI-RADS 4A類被上調至4B類，27個BI-RADS 4B類被上調至4C類，48個BI-RADS 4C類被上調至5類。見圖1～3和表2。

圖1 CEUS對常規超聲BI-RADS 分類作降類調整Figure 1 Downgrading adjustment of conventional ultrasound BI-RADS classification by CEUS注：常規超聲顯示實性低回聲腫塊，邊緣不完整、成角，擬BI-RADS 4B類，彩色多普勒顯示腫塊內部可見點條狀血流信號，CEUS顯示腫塊呈同進均勻性稍高增強，增強后范圍未見明顯擴大，擬調整降為BI-RADS 4A類。術后病理示：乳腺腺病并導管內乳頭狀瘤

圖2 CEUS對常規超聲BI-RADS 分類維持不變Figure 2 CEUS maintained the BI-RADS classification in conventional ultrasound注：常規二維超聲顯示導管走行區見兩個類似實性等稍低回聲腫塊，邊緣欠完整，呈淺分葉狀，擬BI-RADS 4A類，彩色多普勒顯示腫塊內部可見少許血流信號，CEUS顯示病灶呈快進均勻性高增強，增強后范圍未見明顯擴大，擬BI-RADS分類維持不變，仍考慮為BI-RADS 4A類。術后病理示：導管內乳頭狀瘤

圖3 CEUS對常規超聲BI-RADS 分類作升類調整Figure 3 Upgrading adjustment of conventional ultrasound BI-RADS classification by CEUS注：常規二維超聲顯示實性低回聲腫塊，邊緣欠完整，周邊似見高回聲暈，擬BI-RADS 4B類，彩色多普勒顯示腫塊近一極邊緣可見彌漫豐富血流信號，CEUS顯示腫塊呈快進不均勻性高增強，增強后形態不規則，且范圍明顯擴大，擬調整升為BI-RADS 4C類。術后病理示浸潤性乳腺癌

2.4 經CEUS BI-RADS分類調整前后診斷效能比較 乳腺腫塊經CEUS BI-RADS分類調整前后的診斷效能，見表3。常規BI-RADS分類評估的ROC曲線下面積為0.900，經CEUS調整后BI-RADS分類評估的ROC曲線下面積為0.947，兩者比較的差異存在統計學意義(Z=3.007，P<0.05)，見圖4。這表明CEUS能夠提高乳腺BI-RADS 4類病灶良惡性的診斷準確性。

表3 經CEUS BI-RADS分類再評估前后診斷效能比較(×10-2)Table 3 Comparison of diagnostic efficacy before and after CEUS BI-RADS classification reassessment

圖4 常規超聲和CEUS診斷乳腺良惡性腫塊的ROC曲線圖Figure 4 ROC curves of benign and malignant breast lesions diagnosed by conventional ultrasound and CEUS

3 討論

美國影像醫學會(ACR)在2013年BI-RADS分類(第五版)[2]中指出4類腫塊的惡性風險區間為2%～95%，其中4A、4B、4C分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%，因其惡性率跨度大，給臨床決策帶來諸多不便。因此能否找到新的途徑優化常規超聲BI-RADS分類，降低活檢率成為目前亟待解決的問題。既往有大量研究[3-6]顯示，CEUS是純血池顯影，能提高常規超聲所不能檢測到的低速血流的敏感度，能真實反映腫瘤及周邊組織的灌注特征，對乳腺腫塊良惡性鑒別診斷價值逐步得到認可[7-9]，從而有助于提高超聲醫師對于乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力，可作為常規超聲檢查的重要補充。

本研究應用常規超聲評估病灶的BI-RADS分類：99個惡性腫塊中有9個被誤診為良性，均被判為BI-RADS 4A類，分析原因可能與腫塊較小，惡性征象不突出，聲像圖復雜及多樣化有關[10-11]；81個良性腫塊中，有16個被誤診為惡性，其中14個被判為BI-RADS 4B類，2個被判為BI-RADS 4C類，分析原因主要是良性腫塊亦可表現出惡性征象，良惡性腫塊之間存在部分特征重疊，比如硬化性腺病或肉芽腫性乳腺炎等病變，往往和乳腺惡性腫瘤難以鑒別[12-14]。Takin等[15]對31例硬化性腺病患者進行超聲特征分析，主要以內部回聲不均質、邊緣模糊、形態不規則及非平行生長為主要特點；楊曉云等[16]研究中56例肉芽腫性乳腺炎超聲聲像圖與乳腺癌相似，多表現為低回聲腫塊、邊界不清、形態不規則，而這些特點恰是常規超聲BI-RADS分類的評估因素。

大部分乳腺惡性腫塊的CEUS表現為高增強[17-18]，但因部分腫瘤細胞的增殖速度快于腫瘤內部新生血管的生成速度，無新生血管生成的這部分腫瘤細胞短時間內造影劑灌注不佳，病灶即表現為低增強或充盈缺損[19-21]。CEUS一定程度上可減少假陽性活檢腫塊數量[22]。本組病例結合CEUS對BI-RADS分類進行調整。下調個數為55個，45個BI-RADS 4A類被下調至3類，10個BI-RADS 4B類被下調至4A類，下調至3類中有 2 個為假陰性，術后病理證實均為導管原位癌，其CEUS表現為同進均勻性低增強的灌注模式。提示經CEUS后有很大一部分降為3類的病例避免了有創穿刺活檢，但乳腺癌異質性很強，僅僅依靠增強強度為低增強來判斷良惡性往往存在局限性，并不能因為無惡性CEUS征象而不采取臨床干預措施。新版BI-RADS分類中，依然要求對此類腫塊行組織病理學診斷[23]。上調個數為88個，13個BI-RADS 4A類被上調至4B類，27個BI-RADS 4B類被上調至4C類，48個BI-RADS 4C類被上調至5類。由此可見，在常規超聲的基礎上結合CEUS可一定程度提高假陰性腫塊的檢出率，同時還能給部分惡性腫塊增加診斷信心。

另外，本組病例中，常規超聲BI-RADS分類4A類惡性率12.2%，4B類惡性率70.8%，4C類惡性率96.6%，其中4A、4C類惡性風險與2013年第5版 BI-RADS分類較為一致，4B類惡性風險較其明顯增高，分析原因主要是存在同病異像，異病同像，并高估了這部分病灶的惡性風險，與倪暾等[24]研究一致。然而經CEUS再評估后4B類惡性率為54.2%，與2013年第5版 BI-RADS分類中4B類病灶的惡性風險較為一致，說明CEUS可以彌補超聲醫師在常規超聲BI-RADS分類中的不足。

本研究中，經CEUS再評估后的BI-RADS分類診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均優于較調整前，常規BI-RADS分類評估的ROC曲線下面積為0.900，經CEUS調整后的ROC曲線下面積為0.947，說明CEUS在一定程度上提高了診斷效能，實現對乳腺疾病更精準的評估。

4 結論

結合CEUS可對常規超聲BI-RADS分類優化再評估，尤其是對BI-RADS 4類腫塊的再評估具有一定的應用價值。對于初判為假陰性腫塊，可降低患者因漏診或者延期確診而導致的延誤治療，對其生存期以及生存質量造成影響；對于初判為假陽性腫塊，可以減少不必要的穿刺活檢。同時需要注意的是在臨床實際工作中，單獨靠CEUS評估乳腺腫塊的良惡性并不實際，CEUS特征不能作為惡性風險的獨立判斷指標，良、惡性病灶間存在重疊，必須結合腫塊的二維聲像圖特征以及患者的年齡、腫塊的臨床特征等進行綜合評價，才能給臨床提供更為可靠的治療方案依據。