多模態超聲對不同分子亞型乳腺癌的診斷價值*

周宇微 劉景萍 公春麗 王泱 陳智

(唐山市人民醫院1.超聲科；2.病理科，河北 唐山 063000)

乳腺癌是全球女性中最常見的腫瘤之一，檢出率逐年上升[1]。隨著近年來乳腺癌個體化治療理念的重大變更，2013年St.Gallen專家共識[2]提倡利用免疫組化為乳腺癌進行分子分型。在諸多分子分型中，其中以人表皮生長因子受體 2(Human Epidermal Growth Factor 2，HER2)過表達型和三陰性乳腺癌預后較差。雖然兩者雌激素受體(Estrogen Receptor，ER)表達均為陰性，但近年來分子靶向藥物如曲妥珠單抗的應用使得HER2過表達陽性患者的生存和預后得到極大改善。而三陰性乳腺癌患者缺乏激素受體和HER2表達缺失，是治療手段最少、預后最差的一種乳腺癌分子亞型[3-7]。本文旨在探討利用多模態超聲分析ER陰性乳腺癌患者HER2表達狀態的相關性，為臨床醫師提供影像學參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年1月～2020年12月經由病理證實的ER陰性女性患者136例。將 HER2陽性的 77例患者定義為HER2(+)組，患者平均年齡(55.47±10.08)歲，病灶最大徑平均值(3.35±1.50)cm。HER2陰性的59例患者定義為HER2(-)組，患者年齡平均(54.52±10.93)歲，病灶最大徑平均值(2.77±1.18)cm。排除標準：①未行病理免疫組化者、既往有其他惡性腫瘤病史的者、既往有內分泌治療、靶向治療、放療史的者。②有乳腺假體或妊娠期、哺乳期者。③全身情況檢查差者。經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高頻灰階超聲 采用 Supersonic Aixplorer實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，患者取仰臥位，通過二維灰階模式確定病灶位置后，記錄腫瘤形狀、腫瘤邊緣、微鈣化、高回聲暈、血流分級以及是否腋窩淋巴結轉移。

1.2.2 彩色多普勒血流顯像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI) 切換至CDFI模式，采用Adler半定量法[8]，檢查腫瘤的血流分布特征，并記錄腫瘤的血流阻力指數(resistant index，RI)值。

1.2.3 剪切波成像(Shear Wave Elastography，SWE) 采用 Supersonic Aixplorer 實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭頻率4～15MHz。患者取平臥位。在二維超聲獲取最佳圖像后，然后切換至 SWE 模式。繼續保持探頭垂直輕置于皮膚表面，取樣框盡可能完全包含整個病灶，量程采用儀器默認的180 kPa。中心頻率默認標準模式(STANDARD模式)，如成像效果不佳，可將中心頻率調至PENETRATION模式，以獲得最佳充盈狀態的彩色信號或更換成更低頻率的探頭。囑患者屏氣(減少呼吸運動對圖像的影響)，手持探頭至彈性圖像穩定數秒后凍結，回放圖像，取彩色信號充填最佳的圖像進行分析。將其一感興趣區的Q-Box置于病灶最硬區域(若為不均質病灶，應置放于病灶內部，避開囊性變或鈣化區域)，將另一感興趣區Q-Box放置于與病深度相近的正常乳腺組織上[9]。分別記錄楊氏模量平均值(Emean)、最大值(Emax)、最小值(Emin)、標準差 (SD)。同一病灶由經過專門 SWE 病例培訓醫師至少重復測量3次，取平均值。

1.2.4 免疫組織化學 (Immunohistochemical，IHC) 所有患者均經超聲引導下核芯針穿刺取病理活檢。所有病理標本行 IHC 檢測。由本院兩名8年以上工作經驗的病理醫師進行閱片，如遇意見不一致，由上一級醫師會診，取多數意見后商議判定結果。結果判定:根據《ASCO/CAP乳腺癌激素受體IHC檢測指南》中相關要求，ER核染棕黃色為陽性細胞，陽性細胞數量不足 10%為陰性。HER2在細胞膜或細胞質內出現棕黃色顆粒為陽性。HER2為0或+判定為陰性，+++判定為陽性，若++則再行熒光原位雜交 (Fluorescent in situ hybridization，FISH)基因檢測確認擴增陽性者入組。

2 結果

2.1 病理結果 HER(+)組納入病例77例，其中包括浸潤性導管癌64例(83%)，高級別導管原位癌11例 (14%)，浸潤性導管癌合并粘液癌2例 (3%)。HER(-)組納入病例59例，其中浸潤性導管癌57例(96%)，浸潤性小葉癌1例 (2%)，髓樣癌1例 (2%)。兩組病理類型、病理分級及腋下淋巴結轉移比較差異均無統計學意義 (均P>0.05)。

2.2 高頻超聲灰階圖像特征 兩組在是否出現微鈣化、高回聲暈以及腫瘤邊緣比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)，其中HER(+)組較HER(-)組更易出現微鈣化、腫瘤邊緣“毛刺”樣改變以及高回聲暈 (均P<0.05)。兩組HER(+)組腫瘤最大徑值大于HER(-)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組常規超聲表現比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of conventional ultrasound performance between the two groups

2.3 CDFI特征 以RI值是否≥0.7為診斷乳腺癌的界值，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)(表1)。與HER(+)組比較，HER(-)組血流特征多表現為血流分布Ⅱ、Ⅲ級，血流阻力指數≥0.7。

2.4 SWE圖像特征 兩組楊氏模量值Emax、Emean比較差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組Emin與SD值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、圖1。

表2 兩組楊氏模量值比較Table 2 Comparison of Young′s modulus values between the two groups

圖1 兩組患者SWE聲像圖特征Figure 1 SWE sonographic features in the two groups注：A.Ⅰ組患者SWE圖像及參數；B.Ⅱ組患者SWE圖像及參數

2.5 影響因素分析 將HER2是否陽性作為因變量，將有無微鈣化、邊緣情況、RI、血流特征、Emax、Emean、最大徑線、有無高回聲暈共8個單因素分析有差異的指標作為自變量，做二元logistic回歸。結果顯示微鈣化(OR=45.405，P=0.001)、邊緣毛刺征(OR=0.003，P<0.001)、RI(OR=0.004，P=0.001)、Emax(OR=1.330，P<0.001)、Emean(OR=0.893，P=0.013)共5個指標與HER2表達狀態之間存在獨立相關關系(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis

2.6 ROC曲線分析 結果顯示，對于預測HER2是否陽性，Emax診斷效能最佳(AUC=0.903)，其次為Emean值(AUC=0.807)，對應的診斷截點分別為119.070和95.315；而RI診斷效能欠佳。微鈣化及邊緣毛刺征屬分類資料，故不進行ROC診斷曲線分析，見表4、圖2。

表4 ROC結果Table 4 ROC results

圖2 三個入選診斷免疫組化分型的ROC曲線Figure 2 The ROC curve of the three inclusion factors for diagnostic immunohistotyping

3 討論

乳腺癌是全球女性癌癥相關死亡的主要病因。雖然治療手段選擇廣泛，但根據分子分型不同，治療手段不同。既往免疫組化分型結果僅依靠穿刺活檢或術后病理等有創手段獲得，而超聲作為無創性檢查手段為臨床提供了必不可少的影像依據。高頻超聲廣泛應用于評估腫瘤形態及大小，CDFI能顯示腫瘤血流分布特征，SWE能客觀評估組織硬度。不同模態聯合應用可以相互補充，為乳腺癌分子分型鑒別診斷提供更多信息[10-12]。

已有研究證實HER2過表達型更易表現內部微鈣化[11-16]，且“毛刺征”和高回聲暈均在提示腫瘤低侵襲度上有較好的特異性和敏感度。本研究中鈣化、邊緣被納入危險因素，結果顯示ER(-)HER2(+)組內部多表現為邊緣呈“毛刺樣”改變，周邊可見高回聲暈以及微鈣化形成。可能原因為與腫瘤周邊纖維結締組織反應性增生，限制了腫瘤細胞進一步向周圍組織擴散有關[17]。

陳慧琪[18]研究證實三陰型中促血管生成因子VEGF存在高表達現象，而其在促進腫瘤新生血管形成，腫瘤增殖過程中起到了促進作用。另外由于惡性腫瘤細胞不均勻增殖、血管紊亂走行，導致腫物RI值會偏高。本研究結果還顯示，HER2(-)組的血流分級較HER2(+)組高，多分布在Ⅱ、Ⅲ級，且RI≥0.7。這與腫瘤的生物學行為相符合。

ER表達陰性和HER2過表達都是腋下淋巴結轉移易感因素，HER2蛋白分子會增強細胞有絲分裂，促進腫瘤增殖及分化，其高表達與乳腺癌進程及轉移呈正相關。朱陽陽等[14]證實HER2(+)組較HER2(-)組腋窩淋巴結轉移率高，但劉暢等[19]研究發現TNBC患者較非TNBC組腋窩淋巴結轉移率高。本研究中，兩組間腋窩淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與實驗對象分組有關，今后可擴大樣本量進一步研究。

研究[20-21]顯示，ER(-)HER2(+)組腫瘤較少出血壞死，纖維成分占比較高，而楊氏模量值與纖維化程度有關。在SWE圖像特征分析過程中，本研究結果顯示HER2(+)組的Emean、Emax均大于HER2(-)組，與既往研究一致[22-24]。造成結果差異原因可能為HER2(-)組腫瘤細胞增殖較快，腫瘤體積較大，腫瘤內新生血管過快生長，導致病灶內部營養缺乏，易發生出血壞死。此外，Emax、Emean被納入回歸方程，Emax每增加一個單位，患者HER2+概率增加0.330倍(OR=1.330)；Emean每增加一個單位，患者HER2陽性概率降低0.107倍(OR=0.893)，證實了兩者是影響HER2表達狀態的危險因素。在ROC曲線分析中Emax指標AUC為0.903，Emean指標AUC為0.807，當AUC在>0.9時認為具有良好的診斷效能，故可以認為楊氏模量值，尤其是Emax指標與免疫分型有較好的擬合度。

4 結論

多模態超聲檢測參數可客觀反映乳腺癌HER2表達狀態，可為臨床診療提供影像學參考。本研究中主要探討ER陰性時HER2不同表達狀態，針對ER陽性表型的乳腺癌的影像學表現仍需要進一步的分析與論證。