基于定性比較分析方法的某市公立醫院醫務人員工作滿意度影響機制研究

蔡媛青，鄭炫杉，王文娟，柴資貽，農定國，陳 航

1清華大學公共管理學院，北京，100084 ；2中央財經大學經濟學院，北京，100081；3中央財經大學政府管理學院，北京，100081；4北京市衛生健康委保健處，北京，100053；5首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京，100011

國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)提出要改善醫務人員工作環境和條件，減輕工作負荷，落實學習、工作、休息和帶薪休假制度，維護醫務人員合法權益。《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》(發改社會〔2021〕893號)強調深化人事薪酬制度改革，建立編制動態調整機制，合理核定崗位數量，落實“兩個允許”要求，探索建立多渠道經費保障和薪酬激勵機制。完善醫院補償機制，加大對重點學科發展和人才培養投入力度，增強醫務人員工作滿意度，轉變醫務人員的行為導向，已成為提升醫療衛生服務質量和資源配置效率的關鍵[1]。目前研究多關注獨立因素對公立醫院醫務人員工作滿意度的影響，較少考察影響醫務人員滿意度因素的影響機制。因此，本研究基于定性比較分析(qualitative comparative analysis, QCA)方法對某市22家市屬公立醫院的醫務人員展開分析[2-3]，探討公立醫院醫務人員工作滿意度的影響機制，力圖揭示“工作情境”和“內部動機”因素對醫務人員工作滿意度的影響路徑。本文旨在研究公立醫院醫務人員工作滿意度的影響機制，為醫院激發醫務人員工作積極性提供理論依據和決策支持，也為醫療衛生體制改革提供一定的啟示。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于某市醫院管理中心。該地區醫療服務面臨需求增長迅速、居民就診期望值增高、醫療資源相對不足的壓力和形勢，使醫務人員，特別是醫生、護士的勞動強度和工作壓力明顯增加，研究該地區具有較好的代表性。某市醫院管理中心從2012-2021年每年采用分層抽樣方法對所管轄的全部三級公立醫院開展績效評價。2018年市屬醫院職工滿意度平均得分為87.329分。調查由某市醫院管理中心委托第三方評價機構開展，調查對象為醫務人員，采用現場與電話隨訪相結合的方式進行數據收集，共回收有效問卷1738份。

QCA的研究方法在中觀層面的組織研究中具有明顯優勢[2]。并且，這一方法降低對于樣本規模的要求，能夠運用于10-60個數量的中小樣本案例[3]。研究使用2018年某市醫院管理中心對22家市屬公立醫院績效評價的調查數據。采用分層抽樣法選取案例，涵蓋了某市的6個不同城區，所選擇的案例均為三級甲等醫院，其中包括綜合醫院12所、專科醫院9所、中醫醫院1所，符合QCA研究方法對樣本量的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查。選用某市醫院管理中心2018年調查數據，共有來自市屬22家三級公立醫院的1738個樣本，醫務人員滿意度評價問卷包括個人基本信息和工作滿意度2部分。個人基本信息包括性別、年齡、崗位、工齡等(表1)。工作滿意度包括工作環境、工作負擔、福利薪酬、職業發展和認同與榮譽5個維度。見圖1。

表1 調查對象基本情況

圖1 內外影響因素與醫務人員工作滿意度模型

1.2.2 定性比較分析。QCA研究方法主要通過多案例比較分析來解決“多重并發因果”問題，融合定性方法的案例取向和定量方法的變量取向[4-5]。本研究利用QCA，構建醫務人員工作滿意度的因果關聯條件構型[6-7]，以此來檢驗工作環境、工作負擔、薪酬福利、職業發展、認同與榮譽5個解釋因素的相互作用[8]。

區分結果變量和條件變量，運用QCA的“均值錨點法”對數據進行二分校準，將量表數據轉化為布爾數值的二分變量并進行運算。以平均值為界，大于等于22家醫院該變量的均值則記為[1]，小于均值記為[0]。運用fsQCA 3.0軟件得出初步運算結果，設定一致性閾值為0.8，將一致性大于0.8的結果編碼為1，小于0.8的結果編碼為0，形成22家醫院的布爾組態真值表。由此，22家醫院的案例被轉換成8個組態。并且，真值表中各因素并未出現矛盾組態，可直接進入布爾最小化過程。最后，用集合運算邏輯明確變量間的關系(“+”表示“或”，“*”表示“和”，“=”或箭頭表示“導致”，如A*B→Y，表示A和B同時存在將導致Y的發生)[9-10]。對案例編碼進行匯總，得到條件變量和結果變量的數據組合，也就是醫務人員工作滿意度的布爾組態真值表(truth table)，作為定性比較分析的基礎。見表2。

表2 22家醫院布爾組態真值結果

2 結果

2.1 必要條件分析

在進行組態分析前，根據表3對醫務人員工作滿意度進行必要條件分析。結果顯示，工作環境、工作負擔、福利薪酬、職業發展和認同與榮譽各個條件的一致性高于臨界值0.9。這表明，高工作環境、高工作負擔、高福利薪酬、高職業發展和高認同與榮譽可能是解釋醫務人員高工作滿意度的必要條件。然而進一步分析發現5個條件均無法構成解釋各自結果變量的必要條件。這一結果表明醫務人員工作滿意度的復雜性，即工作環境、工作負擔、福利薪酬、職業發展和認同與榮譽需要相互間的聯動匹配才能夠共同提升醫務人員工作滿意度。換言之，醫務人員工作滿意度的提升，應該綜合工作環境、工作負擔、福利薪酬、職業發展和認同與榮譽5個方面多重條件的并發協同效應。

表3 醫務人員工作滿意度必要條件分析

2.2 條件構型分析結果

組態分析對條件構型導致結果變量的充分性進行分析，探索多個條件構成的組態代表的集合是否為結果集合的子集。這一過程是整個研究的核心[11]。突破傳統的對立觀點，雙因素理論提出，醫務人員工作“滿意”和“不滿意”并非簡單對立。消除導致醫務人員不滿意的因素并不會帶來積極的態度和滿意的結果，只能使“不滿意”得到中和。這一類因素稱保健因素，大多與環境相關，如人際支持、工作強度和薪酬福利等。這些因素的缺失并不會直接導致醫務人員的不滿意，而是形成“沒有滿意”的狀態。同樣地，激勵因素則是帶來積極情緒和滿意感的因素，主要包括認可、晉升和發展的機會等。與此同時，參照構型理論，醫務人員工作滿意度是一個復雜的系統，由工作情境和內在動機因素共同影響，多種因素共同作用或組合形成最終的結果。這一復雜性和系統性也導致了高滿意度條件構型的非對稱性。單個因素對醫務人員工作滿意度的主效應可能是正向或負向，但條件構型對醫務人員工作滿意度的影響，并不直接取決于要素的正負效應，而是取決于多個變量的組合配置[12-13]。

本研究采用fsQCA 3.0軟件，對各前因條件構型的一致性和覆蓋率進行分析[14]。經過分析得到7種前因條件構型。具體地，高認同與榮譽和低福利薪酬同時出現；或高認同與榮譽、高工作負擔和低工作環境；或高認同與榮譽、高職業發展和低工作環境同時出現時，醫務人員產生較高的工作滿意度。上述3種條件構型覆蓋10%的案例。另一方面，高認同與榮譽、高職業發展和低工作負擔同時出現；或高職業發展、高福利薪酬和低工作負擔同時出現；或高認同與榮譽、低工作負擔和高工作環境同時出現；或高福利薪酬、低工作負擔和高工作環境同時出現時，醫務人員能夠產生較高的工作滿意度。4種條件構型解釋程度較高，能夠覆蓋90%的案例。見表4。

表4 影響因素條件構型分析結果

2.3 醫務人員工作滿意度影響路徑

在不同路徑中，條件構型所包含的要素可能相同或者不同，進而構成多樣化影響路徑。按照QCA圖示法對條件組態中各要素與結果變量的關系進行反映，歸納出醫務人員工作滿意度路徑影響模式。依據條件構型結果，經綜合比較與分析，進一步探究工作情境和內在動機因素條件構型的影響機理，將其歸納為醫務人員高工作滿意度的3種影響模式，主要包括內在動機主導模式、內外配合主導模式和工作情境主導模式。見表5。

表5 醫務人員高工作滿意度的條件構型

2.3.1 工作情境主導模式。在積極的工作情境之下，工作環境、工作負擔和福利薪酬因素的條件構型，能夠對醫務人員工作滿意度產生顯著的正向影響，對應表5中構型7。在這一條件構型中，醫務人員并不關注自身的職業發展和個人價值實現，而是期望能夠在適宜的工作環境、合理的工作負擔以及高福利薪酬的前提下開展工作。事實上，相比于高內在動機的推動作用，工作情境主導的模式也具有一定的代表性。基于醫務人員隊伍結構，構建合理的工作情境則更為重要。工作情境主導模式的覆蓋率能夠達到90%，意味著工作情境的主導作用對醫務人員高工作滿意度的推動作用也是至關重要的。在工作情境主導的模式中，低工作負擔、高工作環境和高福利薪酬這3種因素在條件構型中出現，形成協同作用的基礎。

2.3.2 內外配合主導模式。這一模式強調高工作情境因素和高內在動機因素的共同影響，對應表5中構型4、構型5和構型6。在內在動機主導模式中，醫務人員工作滿意度的產生更多地來源于其內在動機，對工作情境因素并未表現出過多的關注。與這一模式相比，內外配合主導模式在關注于自身職業發展和個人價值的同時，也強調低工作負擔和高福利薪酬等工作情境因素的協同作用[15]。在內外配合主導模式中，“生存導向”是醫務人員產生工作滿意度的基礎，基于此，醫務人員能夠向“發展導向”進行轉變。隨著醫療衛生服務的需求加劇，醫務人員的工作強度和工作壓力上升，高強度工作往往會使得醫務人員產生負向的情緒體驗。同時，疾病發生和治愈的不確定性可能激化醫患矛盾，醫患糾紛的風險也使得醫務人員進一步承受著較大的角色壓力。由此可知，工作情境因素和內在動機因素的協同作用更加符合醫務人員的現實發展特征。正是由于這一現實性原因，內外配合主導模式的案例覆蓋率達到90%。

2.3.3 內在動機主導模式。在低工作環境、高工作負擔或低福利薪酬的工作情境下，高認可與榮譽或者高職業發展能夠促進醫務人員工作滿意度的提升，強調內在動機在醫務人員工作滿意度影響機制中的關鍵作用，對應表5中構型1、構型2和構型3。這一模式表明，即便工作情境因素不具備有利條件，內在動機的激勵也會使得醫務人員產生較高的工作滿意度。當然，這一模式也不可避免地帶有其特殊性。在理解這一影響模式時，需要充分考慮到醫務人員的職位設置和能力素質特點。醫務人員屬于技術性要求較高的職業，醫療衛生服務的需求彈性較小，其替代性相對較弱。因此，在工作情境與內在動機的衡量中，醫務人員更關注于個人價值以及職業發展機會等高層次需求。依據期望理論，高級職稱的醫務人員，在內在動機主導模式中會弱化工作情境因素，更加關注于職業發展機會和個人價值實現的模式選擇。這種模式的覆蓋率較低，僅能代表10%的案例。

3 討論

3.1 工作情境主導因素主要影響護士工作滿意度

工作情境主導模式的主要群體是醫院的護士。本研究調查結果顯示，護士感覺到薪酬比較低，工作負擔比較重，門診環境、住院環境、日常辦公環境需要提升。第一，公立醫院需要落實薪酬制度改革政策，提高護士福利薪酬[16]。目前我國大多數醫院的護士工資待遇偏低，付出與收入不成正比，護士薪酬待遇分配制度仍有待改善[17]。第二，公立醫院需要減輕護士工作負擔，增加護士群體占比[18]。2020年底，我國各省份醫護比例仍接近1∶1[19]。《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出增加護士配備，逐步使公立醫院醫護比總體達到1∶2左右。第三，公立醫院需通過精細化管理來減輕護士的工作負擔。《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》要求公立醫院以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用。將“互聯網+醫療”運用于醫院的空間布局、管理流程、業務流程等，通過醫療設備更新，信息化系統改造，提高管理工作信息化建設水平和促進多部門協同和數據共享，減輕護士的工作負擔，提高護士的工作滿意度。

3.2 內外配合主導因素主要影響普通醫生和科研人員工作滿意度

內外配合主導模式的主要群體是醫院的普通醫生和科研人員。本研究調查結果顯示，普通醫生和科研人員感覺到薪酬比較低，工作負擔比較重，獲得的認可和榮譽比較少，醫院的人際溝通、團隊支持、臨床資源有待提升。第一，公立醫院需讓醫生獲得更多的剩余索取權來提高普通醫生和科研人員的滿意度。《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出合理確定、動態調整公立醫院薪酬水平。醫療服務是典型的信任品[20]，在供給者、支付者、需求者三方關系中，醫生掌握著剩余控制權，但是沒有掌握相應的剩余索取權，因此，公立醫院需要給醫生賦能，因地制宜學習三明醫改經驗，讓醫生有更多的剩余索取權，提高普通醫生和科研人員薪酬[21]。第二，公立醫院需解放醫生勞動力，為普通醫生和科研人員配備助手、提供支持性服務，減輕醫生的工作負擔。醫療服務分為“必須的醫療服務”和“其他的醫療服務”，公立醫院可探索在適宜的條件下將某些“其他的醫療服務”外包，減輕普通醫生和科研人員非醫療事務工作負荷，提高普通醫生和科研人員工作滿意度。第三，提高普通醫生和科研人員的認可、榮譽和歸屬感[22]。為普通醫生和科研人員提高臨床診療能力，提供培訓、進修和學習的機會。建立關鍵崗位發展人才庫，制定職業發展計劃和年度檢查評估，保障公平晉升的機會，促進普通醫生和科研人員的成長，營造創新型或支持型文化，提高普通醫生和科研人員的工作滿意度。

3.3 內在動機主導因素主要影響院領導和科室負責人工作滿意度

內在動機主導模式的主要群體是醫院院領導、科室負責人和醫院的專家。公立醫院的院領導和科室負責人大部分都是醫療技術專家和科研的領軍人物，需要讓其肩負起更重要的任務和更大的責任[23]。第一，公立醫院需要發揮院領導、科室負責人和專家在醫療質量和科研中的帶頭作用，為專家搭建平臺，促進專家帶動整個醫院的醫療技術和科研不斷提升。第二，公立醫院需探索醫院專家自由流動和多點執業，完善聘任制和培養教育制度，推動公立醫院領導人員職業化發展，使專家有更多的獲得感。《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》(國衛醫發〔2014〕86號)和《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》(中辦發〔2018〕35號)等文件先后出臺，為探索醫院專家多點執業、推進院長職業化指明了方向。第三，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組需要進行整體布局，推動優質醫療資源擴容和區域均衡布局，制定政策促進優質醫療資源區域的專家緊密合作，發揮優質醫療資源的輻射帶動作用。在區域醫療中心的建設中要充分信任專家，促進要素分配機制更加合理，提高院領導、科室負責人和專家的工作滿意度。

4 結論

本研究使用2018年某市醫院管理中心的調查數據，運用定性比較分析方法分析公立醫院醫務人員工作滿意度影響機制。研究發現：①工作環境、工作負擔、福利薪酬、職業發展和認同與榮譽能夠組成多個不同的條件構型，帶來公立醫院醫務人員的高工作滿意度；②公立醫院醫務人員高工作滿意度的條件組合可以概括為工作情境主導、內外配合主導和內在動機主導3種路徑；③條件構型對醫務人員工作滿意度的影響取決于要素和其他要素的構型方式，而不取決于單個變量的正負效應。因此，公立醫院醫務人員工作滿意度的提升要充分利用工作情境因素和內在動機因素的協同作用，實現優化工作情境和健全員工職業發展制度的有效結合。本研究有助于公立醫院明確醫務人員高工作滿意度的模式組合，為公立醫院激發醫務人員工作積極性和提高工作績效提供理論依據和決策支持，也為醫療衛生體制改革的方向提供一定的啟示。